La enfermedad de Hansen (lepra) es una infección crónica causada por Mycobacterium leprae, una micobacteria acidorresistente que no puede cultivarse. Afecta principalmente la piel, las mucosas nasales y orales, y los nervios periféricos, provocando inflamación granulomatosa crónica. El ojo también es un órgano diana importante que se afecta con frecuencia.
En 1874, Hansen, de Noruega, identificó el M. leprae. Este fue el primer caso en que se identificó una bacteria como causa de una enfermedad humana. El tratamiento no fue posible hasta el desarrollo de la dapsona a finales de la década de 1940.
Epidemiología
A nivel mundial, el número de casos nuevos ha disminuido significativamente, pero según informes de la OMS, a finales de 2017 había 210,942 casos nuevos en todo el mundo, con una prevalencia de 0,25 por cada 10,000 habitantes. Los principales países endémicos incluyen India, Brasil, Indonesia, República Democrática del Congo, Angola, Bangladesh y Nigeria. En Japón, solo hay unos pocos pacientes nuevos por año, la mayoría de los cuales son residentes extranjeros. Aproximadamente 1,450 pacientes (a abril de 2018) viven en sanatorios, y la población está envejeciendo.
La temperatura óptima de crecimiento del M. leprae es de alrededor de 31 °C, por lo que la infección de órganos internos con temperaturas corporales más altas es rara, y se siente atraído específicamente por los tejidos superficiales de la cara y el segmento anterior del ojo, que tienen temperaturas más bajas. Debido a su afinidad por los tejidos de origen ectodérmico, se presenta con frecuencia en los nervios periféricos y el ojo.
Vía de infección
La infección por gotículas a través de aerosoles de secreciones nasales es la vía más probable. El M. leprae no puede atravesar la piel sana intacta, por lo que no se produce transmisión por contacto. La infectividad es muy débil, y casi nadie desarrolla la enfermedad excepto después de una exposición intensa en la infancia. En América del Norte, también se ha confirmado la transmisión zoonótica del armadillo de nueve bandas, y estudios moleculares han demostrado que el tipo de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) 3I-2 coincide con el de los armadillos. 1)
Q¿Todavía ocurre la lepra en Japón hoy en día?
A
Solo hay unos pocos pacientes nuevos por año, la mayoría de los cuales son residentes extranjeros en Japón. Después de la derogación de la Ley de Prevención de la Lepra en 1996, la lepra pasó a estar cubierta por el seguro médico como enfermedad infecciosa, y la mayoría de los nuevos pacientes ahora son atendidos en hospitales universitarios o centros médicos generales. La aparición doméstica es extremadamente rara, pero se reportan casos importados esporádicamente.
Los síntomas de la enfermedad de Hansen varían mucho según el tipo de enfermedad y los órganos afectados.
Síntomas sistémicos
Lesiones cutáneas: erupciones hipopigmentadas o rojas con disminución de la sensibilidad (distinguiendo tipos paucibacilar y multibacilar según el número de lesiones)
Neuropatía periférica: debilidad muscular, trastornos sensoriales, quemaduras y úlceras en extremidades
Deformidades de extremidades: debido a daño nervioso prolongado
Síntomas oculares
A menudo asintomático en las etapas iniciales
Enrojecimiento, disminución de la visión, dolor ocular (durante un brote de uveítis)
La frecuencia de las lesiones oculares varía según el tipo de enfermedad. Las lesiones palpebrales y corneales debidas a parálisis del nervio facial ocurren en todos los tipos, pero la queratitis, epiescleritis, escleritis y uveítis se observan solo en los tipos lepromatoso (L) y limítrofe (B).
Tipo lepromatoso (L) · Grupo limítrofe (B)
Uveítis: Predomina la iridociclitis crónica. Presenta hallazgos similares a la sarcoidosis y recurre repetidamente durante un curso prolongado.
Perlas iridianas (iris pearls): Hallazgo patognomónico. Los bacilos de la lepra muertos se agrandan y fusionan gradualmente, volviéndose pedunculados y estancándose en la cámara anterior. Nódulos blancos pequeños y esféricos observados en el borde pupilar o el ángulo.
Atrofia del iris y miosis: Observada como resultado de inflamación crónica o daño simpático al músculo dilatador de la pupila.
Catarata y glaucoma secundario: Se desarrollan debido a la inflamación crónica.
Tipo tuberculoide (T) · Todos los tipos de enfermedad
Hipoestesia o anestesia corneal: Causada por daño en la primera rama del nervio trigémino (nervio oftálmico). Provoca queratitis neurotrófica.
Madarosis: Pérdida de pestañas en los párpados superior e inferior.
Nervios corneales en rosario: Hallazgo característico visible bajo microscopía de lámpara de hendidura.
Visión general de las complicaciones oculares
Se estima que la afectación ocular ocurre en aproximadamente el 30–40% de los pacientes (según estimaciones recientes en pacientes nuevos). Informes antiguos indicaban afectación en el 70–80%.
Las perlas iridianas se forman cuando los M. leprae muertos se agrandan y fusionan gradualmente, volviéndose pedunculados y estancándose en la cámara anterior. Son un hallazgo patognomónico de la uveítis lepromatosa y se pueden observar como pequeños nódulos blancos esféricos en la superficie del iris o en la cámara anterior con un microscopio de lámpara de hendidura.
Riesgo de lesiones oculares según el tipo de enfermedad
En pacientes con tipo lepromatoso (L), las bacterias pueden invadir directamente el ojo a través del torrente sanguíneo. En el tipo tuberculoide (T), el daño ocular ocurre indirectamente principalmente a través del daño nervioso (nervios facial y trigémino).
El diagnóstico recomendado por la OMS se basa en los siguientes criterios principales:
Lesiones cutáneas hipopigmentadas o rojizas con pérdida sensorial definida
Engrosamiento de los nervios periféricos
Confirmación de bacilos ácido-alcohol resistentes en frotis cutáneos o biopsias
En Japón, el diagnóstico se realiza combinando los siguientes 4 elementos: (1) erupción cutánea con hipoestesia, (2) parálisis, engrosamiento o trastorno motor del nervio, (3) detección de M. leprae y (4) hallazgos histopatológicos.
Se recoge líquido tisular de la dermis de la lesión cutánea, se tiñe para bacilos ácido-alcohol resistentes y se examina al microscopio. Si todos los sitios son negativos, se clasifica como paucibacilar; si algún sitio es positivo, se clasifica como multibacilar.
Tinción histopatológica especial
Examen histopatológico mediante tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes o tinción S100. En el tipo paucibacilar se observan granulomas de células epitelioides y células gigantes; en el tipo multibacilar se observan granulomas histiocíticos (cambios espumosos (leproma) y vacuolización).
PCR y prueba de anticuerpos séricos anti-PGL-1
Se utiliza para la detección específica de Mycobacterium leprae. En Japón, la prueba está disponible en el Centro de Investigación de la Lepra.
La secuenciación metagenómica de nueva generación se ha reportado como una nueva herramienta diagnóstica complementaria, contribuyendo a mejorar la precisión diagnóstica especialmente en casos difíciles como presentaciones clínicas atípicas o identificación de bacterias en el líquido cefalorraquídeo. 2)
El tratamiento estándar es la terapia combinada (MDT) recomendada por la OMS. En Japón, se usan rifampicina, dapsona y clofazimina, añadiendo ofloxacino si es necesario. Estos cuatro medicamentos están cubiertos por el seguro.
Régimen estándar para tipo multibacilar (12 meses)
Rifampicina 600 mg (una vez al mes)
Dapsona 100 mg (diario)
Clofazimina 300 mg (una vez al mes) + 50 mg (diario)
Los resultados quirúrgicos para el lagoftalmos no son satisfactorios, y la tarsorrafia, la más utilizada, puede ser insuficiente. Se ha señalado la necesidad de opciones quirúrgicas más efectivas.
Las diferencias en la respuesta inmune del paciente al Mycobacterium leprae determinan el espectro clínico de la enfermedad.
Relación entre la respuesta inmune y el tipo de enfermedad
Tipo tuberculoide (T): Fuerte respuesta inmune celular (predominio de citocinas Th1). Las lesiones son localizadas con pocos bacilos.
Tipo lepromatoso (L): Ausencia de inmunidad celular específica contra M. leprae (predominio de citocinas Th2). Los bacilos proliferan extensamente, causando numerosas lesiones cutáneas y síntomas sistémicos.
Grupo limítrofe (Grupo B): Inmunológicamente inestable y propenso a reacciones leprosas.
Reacción leprosa (complicación inmune aguda)
Reacción tipo 1 (grupo limítrofe): Reacción de hipersensibilidad retardada. Causa pérdida repentina y dolorosa de la función nerviosa.
Reacción tipo 2 (eritema nudoso leproso, ENL): Reacción sistémica por depósito de complejos inmunes. Ocurre en tipos lepromatoso y limítrofe lepromatoso. Causa fiebre, lesiones cutáneas eritematosas dolorosas y afectación multiorgánica (iridociclitis, glomerulonefritis, hepatitis). 2)
Mecanismo de afectación ocular
Invasión directa (tipo L, grupo B): M. leprae invade hematógenamente el segmento anterior del ojo, que tiene menor temperatura, afectando directamente el iris y la córnea.
La lepra neural pura (Pure Neural Leprosy; PNL) es una forma rara en la que no hay lesiones cutáneas y solo aparecen déficits neurológicos en el sistema nervioso periférico. Estudios de perfiles de citocinas han informado que la lepra neural pura muestra un perfil inmunológico único con citocinas tanto de tipo tuberculoide como lepromatoso (como CCL-2 e interleucina-10). 3)
7. Últimas investigaciones y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Naidu et al. (2021) reportaron un caso de lepra lepromatosa en un hombre nacido en Canadá (50 años) sin antecedentes de contacto con armadillos. 1) El polimorfismo de un solo nucleótido tipo 3I-2 era de origen europeo y coincidía con el tipo encontrado en armadillos norteamericanos. Se considera el segundo caso de infección adquirida naturalmente dentro de Canadá.
Este informe destaca el aumento de infecciones zoonóticas en América del Norte y la posibilidad de nuevas rutas de transmisión, subrayando la importancia de la alerta clínica sobre la lepra en áreas no endémicas.
Aplicación de la secuenciación metagenómica de próxima generación al diagnóstico
Zhao et al. (2024) reportaron un caso donde la infección por M. leprae fue diagnosticada definitivamente mediante secuenciación metagenómica de próxima generación del líquido cefalorraquídeo. 2) En una mujer de 30 años con lupus eritematoso sistémico y meningitis por Listeria, la combinación de frotis cutáneo por raspado y secuenciación metagenómica de próxima generación confirmó lepra multibacilar (reacción tipo 2: eritema nodoso leproso). La secuenciación metagenómica de próxima generación está ganando atención como una nueva herramienta para complementar los métodos de diagnóstico convencionales.
Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
