Penyakit Hansen (Lesi Mata)

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Kusta adalah infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, dan Hansen mengidentifikasi bakteri penyebabnya pada tahun 1873.
• Lesi mata paling sering terjadi pada tipe lepromatosa (L) dan kelompok borderline (B), dan keratitis, skleritis, serta uveitis hanya ditemukan pada tipe-tipe ini.
• Mutiara iris (iris pearls) yang terlihat selama perjalanan iridosiklitis kronis merupakan temuan yang khas (patognomonik) untuk penyakit ini.
• Pada tipe tuberkuloid (T), lagoftalmus akibat paralisis saraf wajah dan keratopati eksposur merupakan penyebab utama gangguan penglihatan.
• Terapi multidrug WHO adalah pengobatan standar, dengan durasi 6 bulan untuk tipe paucibacillary dan 12 bulan untuk tipe multibacillary.
• Pada pasien dengan durasi penyakit yang panjang atau yang masih memiliki gejala sisa setelah pengobatan, prevalensi kebutaan 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum.
• 40-50% dari kasus kebutaan ini disebabkan oleh katarak, dan perawatan bedah adalah kunci pemulihan penglihatan.

1. Apa itu Penyakit Hansen?

Penyakit Hansen (Kusta atau Penyakit Hansen) adalah infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, bakteri tahan asam yang tidak dapat dikultur. Penyakit ini terutama menyerang kulit, mukosa hidung dan mulut, serta saraf tepi, menyebabkan peradangan granulomatosa kronis. Mata juga merupakan organ target penting yang sering terkena.

Pada tahun 1874, Hansen dari Norwegia mengidentifikasi bakteri kusta. Ini adalah kasus pertama di mana bakteri diidentifikasi sebagai penyebab penyakit manusia. Pengobatan tidak mungkin dilakukan sampai pengembangan dapsone pada akhir 1940-an.

Epidemiologi

Secara global, jumlah kasus baru telah menurun secara signifikan, tetapi menurut laporan WHO, pada akhir 2017 terdapat 210.942 kasus baru di seluruh dunia, dengan prevalensi 0,25 per 10.000 orang. Negara-negara yang paling terkena dampak adalah India, Brasil, Indonesia, Republik Demokratik Kongo, Angola, Bangladesh, dan Nigeria. Di Jepang, hanya ada beberapa kasus baru setiap tahun, sebagian besar di antara orang asing yang tinggal di Jepang. Sekitar 1.450 pasien (per April 2018) tinggal di sanatorium, dan populasi mereka semakin menua.

Suhu optimal untuk perkembangbiakan bakteri kusta adalah sekitar 31°C, jarang menginfeksi organ dalam yang bersuhu tinggi, dan secara spesifik tertarik pada jaringan permukaan wajah dan segmen anterior mata yang bersuhu rendah. Karena memiliki afinitas terhadap jaringan yang berasal dari ektoderm, bakteri ini sering muncul di saraf perifer dan mata.

Rute penularan

Penularan melalui droplet aerosol dari sekresi hidung adalah yang paling mungkin. Bakteri kusta tidak dapat menembus kulit sehat yang tidak terluka, sehingga infeksi melalui kontak tidak terjadi. Daya infeksinya sangat lemah, dan hampir tidak ada yang sakit kecuali infeksi berat pada masa bayi. Di Amerika Utara, penularan zoonotik dari armadillo juga telah dikonfirmasi, dan secara molekuler epidemiologis telah ditunjukkan bahwa tipe SNP 3I-2 cocok dengan armadillo.¹⁾

Q Apakah penyakit Hansen masih terjadi di Jepang?

A

Jumlah pasien baru hanya beberapa orang per tahun, dan sebagian besar adalah warga negara asing yang tinggal di Jepang. Setelah pencabutan Undang-Undang Pencegahan Kusta pada tahun 1996, penyakit ini dapat ditangani sebagai penyakit menular dalam asuransi kesehatan, dan sebagian besar pasien baru kini diperiksa di rumah sakit universitas atau fasilitas medis umum. Meskipun kasus domestik sangat jarang, kasus impor dilaporkan secara sporadis.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Gejala penyakit Hansen (kusta) sangat bervariasi tergantung pada tipe penyakit dan organ yang terkena.

Gejala Sistemik

• Lesi Kulit: Ruam hipopigmentasi atau kemerahan disertai penurunan sensasi (dibedakan menjadi tipe paucibacillary dan multibacillary berdasarkan jumlah lesi)
• Neuropati Perifer: Kelemahan otot, gangguan sensorik, luka bakar dan ulkus pada ekstremitas
• Deformitas Ekstremitas: Akibat neuropati kronis

Gejala Mata

• Pada tahap awal sering kali tidak ada gejala subjektif
• Kemerahan, penurunan penglihatan, nyeri mata (saat flare uveitis)
• Sensasi benda asing, kekeringan (akibat lagoftalmus dan mata kering)

Temuan Klinis

Frekuensi munculnya lesi mata bervariasi tergantung tipe penyakit. Lesi kelopak mata dan kornea akibat paralisis saraf wajah terjadi pada semua tipe, tetapi keratitis, episkleritis, skleritis, dan uveitis hanya ditemukan pada tipe lepromatosa (L) dan kelompok borderline (B).

Tipe lepromatosa (L) dan kelompok borderline (B)

Uveitis: Terutama berupa iridosiklitis kronis. Menunjukkan temuan mirip sarkoidosis, dan kambuh berulang dalam perjalanan panjang.

Mutiara iris (iris pearls): Temuan patognomonik. Kumpulan kuman M. leprae yang mati yang secara bertahap membesar dan menyatu, menjadi bertangkai, dan mengendap di bilik mata depan. Nodul putih kecil berbentuk bola yang terlihat di tepi pupil atau sudut bilik mata depan.

Atrofi iris dan miosis: Terjadi akibat peradangan kronis atau gangguan saraf simpatis pada otot dilatator pupil.

Katarak dan glaukoma sekunder: Terjadi akibat peradangan kronis.

Tipe mirip tuberkulosis (tipe T) · Semua jenis penyakit

Lagophthalmos (mata tidak bisa menutup): Ketidakmampuan menutup kelopak mata akibat kelumpuhan saraf wajah. Penyebab utama keratitis eksposur.

Penurunan atau kelumpuhan sensasi kornea: Akibat kerusakan cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus). Menyebabkan keratitis neuroparalitik.

Madarosis (kerontokan bulu mata): Kerontokan bulu mata pada kelopak mata atas dan bawah.

Saraf kornea seperti manik-manik: Temuan khas yang dapat dilihat di bawah mikroskop biomikroskop.

Gambaran keseluruhan komplikasi mata

Lesi mata diperkirakan terjadi pada sekitar 30-40% pasien (perkiraan pada pasien baru baru ini). Laporan lama menyebutkan 70-80%.

Daftar komplikasi mata:

• Kelopak mata: Rambut bulu mata rontok, kulit kelopak mata kendur, ektropion, entropion, lagoftalmus, penurunan frekuensi berkedip, trikiasis
• Kornea dan sklera: Saraf kornea menonjol, penurunan/kelumpuhan sensasi kornea, keratitis, keratitis parenkim, degenerasi kornea pita, leproma kornea, episkleritis, skleritis
• Iris: Iritis akut (glaukoma sekunder, katarak sekunder, oklusi pupil), iritis kronis (mutiara iris, atrofi iris, miosis, deviasi pupil)
• Lensa: Katarak
• Fundus: Lesi koroid perifer, vaskulitis retina, papillitis
• Sistem lakrimal: Dakriosistitis akut dan kronis

Q Apa itu mutiara iris?

A

Mutiara iris adalah kumpulan bakteri M. leprae yang mati yang secara bertahap membesar dan menyatu, menjadi bertangkai, dan mengendap di bilik mata depan. Ini adalah temuan patognomonik untuk uveitis lepromatosa, dan dapat dilihat sebagai nodul putih kecil di permukaan iris atau di bilik mata depan dengan slit-lamp.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor risiko infeksi

• Tinggal atau bepergian ke daerah endemis
• Kontak erat (jarak dekat dalam waktu lama) dengan pasien yang tidak diobati
• Penurunan fungsi kekebalan tubuh
• Di Amerika Utara, kontak dengan armadillo ¹⁾: haplotipe 3I-2 cocok dengan armadillo hyar

Faktor risiko lesi mata berat

• Kusta multibasiler
• Penyakit aktif selama lebih dari 10 tahun
• Reaksi imun tipe 2 (dengan atau tanpa iritis)
• Lesi kulit wajah atau infiltrasi kulit wajah yang luas
• Lagophthalmos (kelopak mata tidak menutup sempurna)
• Penurunan atau kelumpuhan sensasi kornea
• Skleritis
• Penyakit penyerta seperti diabetes dan glaukoma

Risiko Lesi Mata Berdasarkan Tipe Penyakit

Pada pasien tipe lepromatosa (L), bakteri dapat menginvasi mata secara langsung melalui aliran darah. Pada tipe tuberkuloid (T), gangguan mata terjadi secara tidak langsung terutama melalui gangguan saraf (saraf wajah dan saraf trigeminal).

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Bagi mereka yang menjalani pengobatan kusta, perawatan mata sangat penting terutama jika terdapat lagoftalmus. Jika Anda tidak dapat menutup mata, lindungi kornea dengan tetes air mata buatan atau menggunakan penutup mata/kacamata pelindung. Kunjungan mata secara teratur memungkinkan deteksi dini dan pengobatan komplikasi.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis Kusta

Diagnosis yang direkomendasikan WHO didasarkan pada kriteria utama berikut:

1. Lesi kulit hipopigmentasi atau kemerahan dengan kehilangan sensasi yang jelas
2. Penebalan saraf perifer
3. Konfirmasi basil tahan asam pada apusan kulit atau spesimen biopsi

Di Jepang, diagnosis ditegakkan dengan menggabungkan empat item: (1) ruam kulit dengan penurunan sensasi, (2) kelumpuhan saraf, penebalan, atau gangguan motorik, (3) deteksi basil kusta, (4) temuan histopatologis.

Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan apusan kulit

Cairan jaringan dari dalam dermis ruam kulit dikumpulkan, diwarnai dengan pewarnaan tahan asam, dan diperiksa di bawah mikroskop. Jika semua lokasi negatif, diklasifikasikan sebagai tipe paucibacillary; jika ada lokasi yang positif, diklasifikasikan sebagai tipe multibacillary.

Pewarnaan khusus histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan tahan asam atau pewarnaan S100. Pada tipe paucibacillary, diamati granuloma epiteloid dan sel raksasa; pada tipe multibacillary, diamati granuloma histiositik (perubahan berbusa (leproma) atau kavitasi).

Tes PCR dan tes antibodi serum anti-PGL-1

Digunakan untuk deteksi spesifik bakteri kusta. Di Jepang, tes dapat dilakukan di Pusat Penelitian Penyakit Hansen.

Metagenomik sekuensing generasi berikutnya telah dilaporkan sebagai alat diagnostik komplementer baru, yang berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnostik terutama pada kasus sulit seperti gambaran klinis atipikal dan identifikasi bakteri dalam cairan serebrospinal.²⁾

Klasifikasi bakteriologis

Klasifikasi	Jumlah lesi kulit	Durasi pengobatan
Tipe paucibacillary	1-5	6 bulan
Multibasiler	6 atau lebih	12 bulan

5. Pengobatan Standar

Pengobatan Sistemik: Terapi Kombinasi

Terapi kombinasi (multidrug therapy; MDT) yang direkomendasikan WHO adalah pengobatan standar. Di Jepang, rifampisin, diaminodifenil sulfon, dan klofazimin digunakan, dengan penambahan ofloksasin jika diperlukan. Keempat obat ini ditanggung asuransi.

Regimen standar untuk tipe multibasiler (12 bulan)

• Rifampisin 600 mg (sebulan sekali)
• Dapson 100 mg (setiap hari)
• Klofazimin 300 mg (sebulan sekali) + 50 mg (setiap hari)

Regimen standar untuk tipe paucibasiler (6 bulan)

• Rifampisin 600 mg (sebulan sekali)
• Dapson 100 mg (setiap hari)

Hanya satu lesi kulit (dosis tunggal)

• Rifampisin 600 mg + Ofloksasin 400 mg + Minosiklin 100 mg

Reaksi kusta (reaksi akut) dapat terjadi selama pengobatan, dan mungkin memerlukan steroid oral.

Perawatan Mata

Penanganan uveitis

• Tetes mata steroid topikal: Mengontrol peradangan saat eksaserbasi akut
• Tetes mata midriatik (Fenilefrin): Mencegah miosis, mempertahankan mobilitas pupil, mencegah sinekia posterior
• Tetes mata antibiotik golongan fluoroquinolon: Dianggap efektif

Catatan Pengobatan

Saat melakukan operasi katarak atau glaukoma, adanya komplikasi seperti sinekia posterior, kekeruhan kornea akibat lagoftalmus, dan penipisan sklera akibat skleritis meningkatkan risiko komplikasi intraoperatif. Jika terdapat komplikasi blefaritis atau obstruksi duktus nasolakrimalis, pantau risiko infeksi pascaoperasi.

Penanganan lagoftalmus

Hasil operasi untuk lagophthalmos (mata tidak bisa menutup) kurang memuaskan, dan tarsorrhaphy (penjahitan kelopak mata) yang paling sering digunakan mungkin tidak cukup. Kebutuhan akan opsi bedah yang lebih efektif telah disorot.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya secara Detail

Perbedaan respons imun pasien terhadap bakteri kusta menentukan spektrum klinis penyakit.

Hubungan Respons Imun dan Tipe Penyakit

• Tipe Tuberkuloid (T): Respons imun seluler yang kuat (dominan sitokin Th1). Lesi terbatas dan jumlah bakteri sedikit.
• Tipe Lepromatous (L): Kurangnya imunitas seluler spesifik terhadap bakteri kusta (dominan sitokin Th2). Bakteri berkembang biak secara luas, muncul banyak lesi kulit dan gejala sistemik.
• Kelompok perbatasan (Grup B): Tidak stabil secara imunologis dan rentan terhadap reaksi kusta.

Reaksi kusta (komplikasi imun akut)

• Reaksi tipe 1 (kelompok perbatasan): Reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Menyebabkan kehilangan fungsi saraf yang mendadak dan nyeri.
• Reaksi tipe 2 (eritema nodosum kusta, ENL): Reaksi sistemik akibat deposisi kompleks imun. Terjadi pada kusta tipe lepromatosa dan lepromatosa perbatasan. Menyebabkan demam, nyeri, lesi kulit eritematosa, dan lesi multi-organ (iridosiklitis, glomerulonefritis, hepatitis). ²⁾

Mekanisme dampak pada mata

• Invasi langsung (tipe L dan kelompok B): Bakteri kusta masuk secara hematogen ke segmen anterior mata yang bersuhu rendah, dan langsung menyerang iris serta kornea.
• Gangguan saraf (semua tipe): Gangguan saraf wajah (penutupan kelopak mata tidak sempurna → lagoftalmus → keratitis eksposur), Gangguan saraf trigeminal (penurunan sensasi kornea → keratitis neuroparalitik).

Pada Penyakit Hansen Murni Saraf (Pure Neural Leprosy; PNL), tidak ada lesi kulit dan hanya gangguan neurologis pada sistem saraf perifer yang muncul, suatu tipe yang jarang. Studi profil sitokin melaporkan bahwa PNL memiliki profil imunologis unik yang memiliki sitokin dari tipe tuberkuloid dan lepromatosa (seperti CCL-2 dan interleukin 10). ³⁾

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Perluasan Infeksi yang Didapat Secara Alami di Amerika Utara

Naidu dkk. (2021) melaporkan kasus seorang pria kelahiran Kanada (50 tahun) yang menderita kusta tipe lepromatosa tanpa riwayat kontak dengan armadillo. ¹⁾ Haplotipe 3I-2 berasal dari Eropa dan cocok dengan haplotipe yang ditemukan pada armadillo di Amerika Utara. Ini dianggap sebagai kasus infeksi alami kedua di Kanada.

Laporan ini menunjukkan peningkatan infeksi zoonosis di Amerika Utara dan kemungkinan jalur penularan baru, yang penting sebagai pengingat klinis untuk kusta di daerah non-endemik.

Penerapan Metagenomik Next-Generation Sequencing dalam Diagnosis

Zhao dkk. (2024) melaporkan kasus di mana infeksi M. leprae didiagnosis secara pasti melalui metagenomik next-generation sequencing cairan serebrospinal. ²⁾ Pada seorang wanita berusia 30 tahun dengan lupus eritematosus sistemik dan meningitis Listeria, kombinasi apusan kulit celah dan metagenomik next-generation sequencing memastikan kusta multibasiler (reaksi tipe 2: eritema nodosum leprosum). Metagenomik next-generation sequencing dianggap sebagai alat baru yang melengkapi metode diagnostik konvensional.

---

8. Referensi

1. Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
2. Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
3. Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.