بیماری هانسن (جذام یا Hansen’s disease) یک عفونت مزمن است که توسط مایکوباکتریوم لپره (Mycobacterium leprae)، یک باکتری اسیدفست غیرقابل کشت، ایجاد میشود. این بیماری عمدتاً پوست، مخاط بینی و دهان و اعصاب محیطی را درگیر کرده و باعث التهاب گرانولوماتوز مزمن میگردد. چشم نیز یک اندام هدف مهم است که به دفعات درگیر میشود.
در سال ۱۸۷۴، هانسن نروژی مایکوباکتریوم لپره را شناسایی کرد. این اولین موردی بود که یک باکتری به عنوان عامل یک بیماری انسانی شناسایی شد. درمان تا توسعه داپسون (dapsone) در اواخر دهه ۱۹۴۰ امکانپذیر نبود.
اپیدمیولوژی
در سطح جهانی، تعداد موارد جدید به طور قابل توجهی کاهش یافته است، اما طبق گزارش WHO، تا پایان سال ۲۰۱۷، ۲۱۰,۹۴۲ مورد جدید در جهان وجود داشت و شیوع آن ۰.۲۵ در هر ۱۰,۰۰۰ نفر بود. کشورهای اصلی مبتلا عبارتند از هند، برزیل، اندونزی، جمهوری دموکراتیک کنگو، آنگولا، بنگلادش و نیجریه. در ژاپن، تعداد بیماران جدید سالانه چند نفر است که بیشتر آنها خارجیان مقیم ژاپن هستند. حدود ۱,۴۵۰ بیمار (تا آوریل ۲۰۱۸) در آسایشگاهها بستری هستند و روند پیری در میان آنها در حال افزایش است.
دمای بهینه برای رشد باسیل جذام حدود ۳۱ درجه سانتیگراد است و عفونت اندامهای داخلی با دمای بالاتر نادر است. این باسیل به طور خاص به بافتهای سطحی صورت و بخش قدامی چشم که دمای پایینتری دارند، جذب میشود. به دلیل تمایل به بافتهای با منشأ اکتودرم، اعصاب محیطی و چشمها مستعد ابتلا هستند.
راههای انتقال
انتقال از طریق قطرات تنفسی ناشی از آئروسل ترشحات بینی محتملترین راه است. از آنجایی که مایکوباکتریوم لپره نمیتواند از پوست سالم بدون زخم عبور کند، انتقال از طریق تماس رخ نمیدهد. قدرت سرایت بسیار ضعیف است و به جز در موارد تماس شدید در دوران نوزادی و کودکی، به ندرت باعث بیماری میشود. در آمریکای شمالی، انتقال از حیوان (زئونوز) از طریق آرمادیلوی نهبندی نیز تأیید شده است و مطالعات مولکولی-اپیدمیولوژیک نشان داده است که نوع SNP 3I-2 با آرمادیلو مطابقت دارد. 1)
تعداد بیماران جدید سالانه چند نفر است که اکثراً خارجیان مقیم ژاپن هستند. پس از لغو «قانون پیشگیری از جذام» در سال ۱۹۹۶، درمان این بیماری به عنوان یک بیماری عفونی تحت پوشش بیمه درمانی قرار گرفت و بسیاری از بیماران جدید در بیمارستانهای دانشگاهی یا مراکز درمانی عمومی ویزیت میشوند. بروز داخلی بسیار نادر است، اما موارد وارداتی به صورت پراکنده گزارش میشود.
علائم بیماری جذام بسته به نوع بیماری و اندام درگیر بسیار متفاوت است.
علائم عمومی
علائم چشمی
فراوانی ضایعات چشمی بسته به نوع بیماری متفاوت است. ضایعات پلک و قرنیه ناشی از فلج عصب صورت در همه انواع بیماری رخ میدهد، اما کراتیت، اپیاسکلریت، اسکلریت و یووئیت فقط در نوع جذامی لپروماتوز (L) و گروه مرزی (B) دیده میشود.
نوع جذامی (L) و مرزی (B)
یووئیت: عمدتاً به صورت ایریدوسیکلیت مزمن. یافتههایی مشابه سارکوئیدوز دارد و در طولانیمدت عود میکند.
مروارید عنبیه (iris pearls): یافته پاتوگنومونیک. باسیلهای جذام مرده به تدریج بزرگ و به هم میپیوندند و به صورت پایهدار در اتاق قدامی راکد میشوند. ندولهای سفید کوچک در لبه مردمک و زاویه.
آتروفی عنبیه و میوز: در نتیجه التهاب مزمن یا آسیب عصبی به عضله گشادکننده مردمک مشاهده میشود.
آب مروارید و گلوکوم ثانویه: در نتیجه مزمن شدن التهاب ایجاد میشوند.
نوع سل مانند (نوع T) و همه انواع بیماری
لاگوفتالموس (lagophthalmos): بسته نشدن کامل پلکها به دلیل فلج عصب صورت. علت اصلی کراتوپاتی ناشی از قرارگیری.
کاهش یا فقدان حس قرنیه: به دلیل آسیب به شاخه اول عصب سهقلو (عصب چشمی). باعث کراتیت نوروتروفیک میشود.
ریزش مژهها (ماداروزیس): ریزش مژههای پلک بالا و پایین.
اعصاب قرنیهای تسبیحمانند: یافته مشخصی که در زیر میکروسکوپ زیستی قابل مشاهده است.
نمای کلی عوارض چشمی
گفته میشود که ضایعات چشمی در حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد از بیماران رخ میدهد (تخمین در بیماران جدید در سالهای اخیر). در گزارشهای قدیمیتر، در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد مشاهده میشد.
فهرست عوارض چشمی:
مروارید عنبیه، تجمع باسیلهای مرده جذام است که به تدریج بزرگ شده، به هم میپیوندند و به صورت پایهدار در اتاق قدامی راکد میشوند. این یافته پاتوگنومونیک یووئیت جذامی (لپروماتوز) است و با میکروسکوپ اسلیت لمپ به صورت ندولهای سفید کوچک روی سطح عنبیه یا در اتاق قدامی دیده میشود.
عوامل خطر عفونت
عوامل خطر برای ضایعات شدید چشمی
خطر ضایعات چشمی بر اساس نوع بیماری
در بیماران نوع لپروماتوز (L)، باکتری ممکن است از طریق جریان خون مستقیماً به چشم نفوذ کند. در نوع سل مانند (T)، آسیب چشمی عمدتاً به طور غیرمستقیم از طریق اختلالات عصبی (عصب صورت و عصب سهقلو) ایجاد میشود.
تشخیص توصیهشده توسط WHO بر اساس معیارهای اصلی زیر است:
در ژاپن، تشخیص بر اساس چهار مورد زیر انجام میشود: (1) بثورات همراه با کاهش حس، (2) فلج عصبی، ضخیم شدن و اختلال حرکتی، (3) تشخیص باسیل جذام، و (4) یافتههای پاتولوژیک بافتی.
آزمایش اسمیر پوستی
مایع بافتی از داخل درم ضایعه پوستی گرفته شده و با رنگآمیزی اسید فست میکروسکوپی میشود. اگر در همه نواحی منفی باشد، نوع باسیل کم (پاوسیباسیلار) و اگر در هر ناحیهای مثبت باشد، نوع باسیل زیاد (مولتیباسیلار) طبقهبندی میشود.
رنگآمیزی ویژه پاتولوژی بافتی
بررسی پاتولوژی بافتی با رنگآمیزی اسید فست یا رنگآمیزی S100. در نوع باسیل کم، گرانولوم سلول اپیتلیوئید و سلول غولپیکر و در نوع باسیل زیاد، گرانولوم هیستوسیتی (تغییر کفآلود (لپروم) و حفرهدار شدن) مشاهده میشود.
آزمایش PCR و آنتیبادی ضد PGL-1 سرم
برای تشخیص اختصاصی باسیل جذام استفاده میشود. در ژاپن، این آزمایش در مرکز تحقیقات جذام قابل انجام است.
توالییابی نسل جدید متاژنوم به عنوان یک ابزار تشخیصی مکمل جدید گزارش شده است و به بهبود دقت تشخیص به ویژه در موارد دشوار مانند تصاویر بالینی غیرمعمول یا شناسایی باسیل در مایع مغزی-نخاعی کمک میکند.2)
طبقهبندی باکتریولوژیک
| طبقهبندی | تعداد ضایعات پوستی | مدت درمان |
|---|---|---|
| نوع کمباسیلی | ۱ تا ۵ عدد | ۶ ماه |
| چند باسیلی | ۶ یا بیشتر | ۱۲ ماه |
درمان استاندارد، درمان ترکیبی چند دارویی (MDT) توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی است. در ژاپن، علاوه بر ریفامپیسین، دیامینودیفنیلسولفون و کلوفازیمین، در صورت لزوم افلوکساسین نیز اضافه میشود. این چهار دارو تحت پوشش بیمه هستند.
رژیم استاندارد برای نوع چندباسیلی (۱۲ ماه)
رژیم استاندارد برای نوع کمباسیل (۶ ماه)
فقط در صورت وجود یک ضایعه پوستی (تکدوز)
در طول درمان ممکن است واکنش جذامی (واکنش حاد) رخ دهد که نیاز به مصرف خوراکی استروئید دارد.
مدیریت یووئیت
مدیریت لاگوفتالموس
نتایج جراحی برای لاگوفتالموس (lagophthalmos) رضایتبخش نیست و رایجترین روش، تارسورافی (tarsorrhaphy)، ممکن است ناکافی باشد. نیاز به گزینههای جراحی مؤثرتر اشاره شده است.
تفاوت در پاسخ ایمنی بیمار به باکتری مایکوباکتریوم لپره، طیف بالینی بیماری را تعیین میکند.
رابطه بین پاسخ ایمنی و نوع بیماری
واکنش جذامی (عارضه حاد ایمنی)
مکانیسم تأثیر بر چشم
جذام نورال خالص (Pure Neural Leprosy; PNL) نوع نادری است که در آن ضایعات پوستی وجود ندارد و تنها سیستم عصبی محیطی دچار اختلال عصبی میشود. مطالعات پروفایل سیتوکین نشان داده است که جذام نورال خالص دارای پروفایل ایمونولوژیک منحصربهفردی است که شامل سیتوکینهای هر دو نوع سل و جذام (مانند CCL-2 و اینترلوکین 10) میباشد. 3)
نایدو و همکاران (2021) موردی از جذام لپروماتوز را در یک مرد 50 ساله متولد کانادا گزارش کردند که بدون سابقه تماس با آرمادیلو ایجاد شده بود. 1) پلیمورفیسم تکنوکلئوتیدی نوع 3I-2 منشأ اروپایی داشت و با پلیمورفیسم تکنوکلئوتیدی یافت شده در آرمادیلوهای آمریکای شمالی مطابقت داشت. این دومین مورد عفونت طبیعی در داخل کانادا محسوب میشود.
این گزارش نشاندهنده افزایش عفونتهای مشترک بین انسان و حیوان در آمریکای شمالی و احتمال وجود مسیرهای جدید انتقال است و به عنوان یک هشدار بالینی برای بیماری جذام در مناطق غیربومی اهمیت دارد.
Zhao و همکاران (2024) موردی را گزارش کردند که در آن عفونت M. leprae با استفاده از متاژنومیکس توالییابی نسل بعدی مایع مغزی-نخاعی به طور قطعی تشخیص داده شد.2) در یک زن 30 ساله مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک و مننژیت لیستریایی، ترکیب اسمیر پوستی اسلیت و متاژنومیکس توالییابی نسل بعدی، جذام چندباسیلی (واکنش نوع 2: اریتم نودوزوم جذامی) را تأیید کرد. متاژنومیکس توالییابی نسل بعدی به عنوان ابزاری جدید برای تکمیل روشهای تشخیصی سنتی مورد توجه قرار گرفته است.
