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Lumic Lumic：眼科百科
葡萄膜炎

麻风病（眼部病变）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是汉森病？

Section titled “1. 什么是汉森病？”

汉森病（麻风病）是由不能培养的耐酸杆菌——麻风分枝杆菌（Mycobacterium leprae）引起的慢性感染性疾病。主要侵犯皮肤、鼻口腔黏膜和周围神经，引起慢性肉芽肿性炎症。眼睛也是经常受累的重要靶器官。

1874年，挪威的汉森鉴定了麻风分枝杆菌。这是人类疾病中首次确定细菌为病因。直到20世纪40年代末氨苯砜（dapsone）问世，才得以治疗。

流行病学

全球范围内，新发病例数已大幅减少，但根据WHO报告，截至2017年底，全球仍有210,942例新发病例，每万人患病率为0.25。主要发病国家包括印度、巴西、印度尼西亚、刚果民主共和国、安哥拉、孟加拉国、尼日利亚等。在日本，每年仅有数例新患者，其中大部分是在日外国人。约1,450名患者（截至2018年4月）居住在疗养院，且老龄化严重。

麻风杆菌的最适生长温度约为31°C，因此很少感染体温较高的内脏，而是特异性地被吸引到体温较低的面部表层组织和眼前节。由于对外胚层起源的组织有亲和性，因此好发于周围神经和眼睛。

感染途径

通过鼻分泌物气溶胶的飞沫感染是最可能的途径。麻风杆菌不能穿透无破损的健康皮肤，因此不会通过接触感染。传染性非常弱，除了婴儿期的密切感染外，几乎不会发病。在北美，已确认来自九带犰狳的动物源性感染，分子流行病学显示单核苷酸多态性（SNP）型3I-2与犰狳一致。1)

Q 日本现在还会发生麻风病吗？
A

每年只有少数新患者，其中大部分是在日外国人。1996年《麻风预防法》废除后，麻风病作为传染病可以享受医疗保险，大多数新患者现在在大学医院或一般医疗机构就诊。国内发病极为罕见，但偶有输入病例报告。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

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汉森病的症状因疾病类型和受累器官而异。

全身症状

  • 皮肤病变：伴有感觉减退的色素减退或红色皮疹（根据病变数量区分少菌型和多菌型）
  • 周围神经病变：肌无力、感觉障碍、四肢烧伤和溃疡
  • 肢体畸形：长期神经损伤所致

眼部症状

  • 早期常无明显自觉症状
  • 充血、视力下降、眼痛（葡萄膜炎发作时）
  • 异物感、干燥感（因兔眼和干眼症引起）

临床所见

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眼部病变的出现频率因病理类型而异。面神经麻痹导致的眼睑和角膜病变在所有类型中均可发生，但角膜炎、上巩膜炎、巩膜炎和葡萄膜炎仅见于瘤型（L型）和界线类（B群）。

瘤型（L型）· 界线类（B类）

葡萄膜炎：以慢性虹膜睫状体炎为主。呈现类似结节病的表现，长期病程中反复复发。

虹膜珍珠（iris pearls）：特征性表现。死亡的麻风杆菌逐渐扩大融合，形成有蒂状物停滞于前房。在瞳孔缘或房角可见的小球状白色结节。

虹膜萎缩和瞳孔缩小：由于慢性炎症或瞳孔开大肌的交感神经损伤所致。

白内障和继发性青光眼：因炎症慢性化而发病。

结核样型（T型）· 所有病型

兔眼（lagophthalmos）：面神经麻痹导致的眼睑闭合不全。暴露性角膜病变的主要原因。

角膜感觉减退或麻痹：由三叉神经第一支（眼神经）损伤引起。导致神经营养性角膜炎。

睫毛脱落（madarosis）：上下眼睑的睫毛脱落。

串珠状角膜神经：在裂隙灯显微镜下可见的特征性表现。

眼部并发症概述

眼部病变据估计发生在约30%至40%的患者中（基于近年新发病例的估计）。旧报告指出在70%至80%的患者中出现。

眼部并发症列表：

Q 什么是虹膜珍珠？
A

虹膜珍珠是死亡的麻风杆菌逐渐扩大、融合，形成有蒂状物并停滞在前房内。这是麻风瘤型葡萄膜炎的特征性（pathognomonic）表现，在裂隙灯显微镜下可观察到虹膜表面或前房内的小球型白色结节。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

感染风险因素

  • 居住或前往流行地区
  • 与未经治疗的患者密切接触（长期近距离接触）
  • 免疫功能低下
  • 在北美接触犰狳1)：单核苷酸多态性3I-2型与九带犰狳一致

严重眼病变的风险因素

  • 多菌型麻风
  • 活动性疾病超过10年
  • 2型免疫反应（无论有无虹膜炎）
  • 面部皮肤病变或广泛的面部皮肤浸润
  • 兔眼
  • 角膜感觉减退或麻痹
  • 巩膜炎
  • 糖尿病和青光眼等合并症

不同病型的眼部病变风险

瘤型（L型）患者中，细菌可能通过血流直接侵入眼球。结核样型（T型）主要通过神经损伤（面神经和三叉神经）间接导致眼部损害。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

麻风病的诊断标准

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WHO推荐的诊断基于以下主要标准：

  1. 伴有明确感觉丧失的低色素性或红色皮肤病变
  2. 周围神经增厚
  3. 皮肤涂片或活检标本中确认抗酸杆菌

在日本，综合以下4项进行诊断：（1）伴有感觉减退的皮疹，（2）神经麻痹、增厚或运动障碍，（3）麻风杆菌检测，（4）病理组织学所见。

检查方法

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皮肤涂片检查

采集皮疹真皮内的组织液，进行抗酸染色后镜检。若所有部位均为阴性，则分类为少菌型；若任一部位为阳性，则分类为多菌型。

病理组织特殊染色

通过抗酸染色或S100染色进行病理组织检查。少菌型可见上皮样细胞肉芽肿和巨细胞，多菌型可见组织细胞性肉芽肿（泡沫样变化（麻风瘤）和空泡化）。

PCR及血清抗PGL-1抗体检测

用于特异性检测麻风分枝杆菌。在日本，可在麻风病研究中心进行检测。

宏基因组二代测序已被报道为一种新的补充诊断工具，特别是在非典型临床表现或脑脊液中细菌鉴定等困难病例中，有助于提高诊断准确性。2)

细菌学分类

分类皮肤病变数量治疗时长
少菌型1～5个6个月
多菌型6个或以上12个月

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

全身治疗：联合化疗

Section titled “全身治疗：联合化疗”

WHO推荐的联合化疗（MDT）是标准治疗方法。在日本，使用利福平、氨苯砜和氯法齐明，必要时加用氧氟沙星。这四种药物均已纳入医保。

多菌型标准方案（12个月）

  • 利福平 600mg（每月1次）
  • 氨苯砜 100mg（每日）
  • 氯法齐明 300mg（每月1次）+ 50mg（每日）

少菌型标准方案（6个月）

  • 利福平 600mg（每月1次）
  • 氨苯砜 100mg（每日）

仅单处皮肤病变（单次给药）

  • 利福平 600mg + 氧氟沙星 400mg + 米诺环素 100mg

治疗期间可能出现麻风反应（急性反应），有时需要口服类固醇。

眼科治疗

Section titled “眼科治疗”

葡萄膜炎的管理

  • 局部类固醇滴眼液：控制急性发作时的炎症
  • 散瞳药（去氧肾上腺素）：防止瞳孔缩小、维持瞳孔活动性、预防虹膜后粘连
  • 新喹诺酮类抗菌滴眼液：被认为有效

兔眼的管理

兔眼（lagophthalmos）的手术效果并不令人满意，最常用的眼睑缝合术（tarsorrhaphy）可能不够充分。需要更有效的手术选择。

6. 病理生理学与详细发病机制

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患者对麻风杆菌免疫应答的差异决定了疾病的临床谱。

免疫应答与病型的关系

  • 结核样型（T型）：对麻风杆菌的强细胞免疫应答（Th1细胞因子优势）。病变局限，菌量少。
  • 瘤型（L型）：缺乏麻风杆菌特异性细胞免疫（Th2细胞因子优势）。杆菌广泛增殖，出现大量皮肤病变和全身症状。
  • 界限群（B群）：免疫学上不稳定，易发生麻风反应。

麻风反应（急性免疫并发症）

  • 1型反应（界限群）：迟发型超敏反应。引起突发性疼痛性神经功能丧失。
  • 2型反应（麻风结节性红斑，ENL）：免疫复合物沉积引起的全身反应。发生于瘤型和界限瘤型麻风。引起发热、疼痛性红斑性皮肤病变及多器官病变（虹膜睫状体炎、肾小球肾炎、肝炎）。2)

眼部影响的机制

  • 直接侵入（L型、B群）：麻风杆菌通过血行侵入温度较低的眼前段，直接侵犯虹膜和角膜。
  • 神经损伤（所有病型）：面神经损伤（眼睑闭合不全→兔眼→暴露性角膜病变），三叉神经损伤（角膜感觉减退→神经营养性角膜炎）。

纯神经型麻风病（Pure Neural Leprosy; PNL）是一种罕见病型，无皮肤病变，仅出现周围神经系统神经功能障碍。细胞因子谱研究报道，纯神经型麻风病具有独特的免疫学特征，同时含有结核样型和瘤型麻风的细胞因子（如CCL-2、白细胞介素10等）。3)

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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北美自然获得性感染的扩大

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Naidu等人（2021年）报告了一例加拿大出生的男性（50岁）无犰狳接触史而发生的瘤型麻风病例。1) 单核苷酸多态性类型3I-2起源于欧洲，与北美犰狳中发现的类型一致。这被认为是加拿大境内第二例自然获得性感染。

该报告表明北美动物源性感染增加以及新传播途径的可能性，对于非流行地区麻风病的临床警惕具有重要意义。

宏基因组二代测序在诊断中的应用

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Zhao等人（2024年）报告了一例通过脑脊液宏基因组二代测序确诊M. leprae感染的病例。2) 一名30岁女性患有系统性红斑狼疮和李斯特菌性脑膜炎，通过皮肤 slit 涂片和宏基因组二代测序联合确诊为多菌型麻风（2型反应：麻风结节性红斑）。宏基因组二代测序作为补充传统诊断方法的新工具受到关注。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
  2. Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
  3. Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.

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