나종형(L형) · 경계군(B군)
한센병(안병변)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 한센병이란?
섹션 제목: “1. 한센병이란?”한센병(Leprosy 또는 Hansen’s disease)은 배양이 불가능한 항산균인 나균(Mycobacterium leprae)에 의해 발생하는 만성 감염 질환입니다. 주로 피부, 비구강 점막, 말초 신경을 침범하여 만성 육아종성 염증을 유발합니다. 눈도 자주 침범되는 중요한 표적 장기입니다.
1874년 노르웨이의 한센(Hansen)이 나균을 동정했습니다. 이는 인간 질병의 원인으로 세균이 확인된 최초의 사례입니다. 치료는 1940년대 후반 댑손(dapsone)이 개발되기 전까지 불가능했습니다.
역학
전 세계적으로 신규 환자 수는 크게 감소했지만, WHO 보고에 따르면 2017년 말 기준 전 세계에 210,942명의 신규 환자가 있었으며, 인구 1만 명당 유병률은 0.25였습니다. 주요 발생 국가는 인도, 브라질, 인도네시아, 콩고 민주 공화국, 앙골라, 방글라데시, 나이지리아 등입니다. 일본에서는 신규 환자가 연간 몇 명에 불과하며, 대부분이 재일 외국인입니다. 약 1,450명(2018년 4월 기준)의 환자가 요양소에 입소해 있으며, 고령화가 진행되고 있습니다.
나균의 최적 증식 온도는 약 31°C로, 체온이 높은 내장 감염은 드물고 체온이 낮은 얼굴 표층 조직이나 눈의 전안부에 특이적으로 유인됩니다. 외배엽 기원 조직에 친화성이 있어 말초 신경과 눈에 호발합니다.
감염 경로
비분비물의 에어로졸을 통한 비말 감염이 가장 가능성이 높습니다. 나균은 상처 없는 건강한 피부를 통과할 수 없으므로 접촉에 의한 감염은 일어나지 않습니다. 전염력은 매우 약하여 유아기의 농후 감염 외에는 거의 발병하지 않습니다. 북미에서는 아홉띠아르마딜로로부터의 동물 유래 감염도 확인되었으며, 단일염기다형성(SNP)형 3I-2가 아르마딜로와 일치하는 것이 분자역학적으로 제시되었습니다. 1)
Q
일본에서 현재도 한센병이 발병합니까?
A
신규 환자는 연간 몇 명이며, 그 대부분이 재일 외국인입니다. 1996년 ‘나예방법’ 폐지 후 감염증으로서 보험 진료가 가능해졌으며, 신규 환자의 대부분은 대학병원이나 일반 의료기관에서 진찰을 받게 되었습니다. 국내 발병은 극히 드물지만, 수입 예가 산발적으로 보고됩니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”한센병의 증상은 병형과 침범된 장기에 따라 크게 다릅니다.
전신 증상
- 피부 병변: 감각 저하를 동반한 저색소성 또는 홍반성 발진 (병변 수에 따라 소균형과 다균형 구분)
- 말초 신경병증: 근력 약화, 감각 장애, 사지 화상 및 궤양
- 사지 변형: 장기적인 신경 손상으로 인함
안 증상
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”안 병변의 발생 빈도는 병형에 따라 다릅니다. 안면 신경 마비로 인한 안검 및 각막 병변은 모든 병형에서 발생하지만, 각막염, 상공막염, 공막염, 포도막염은 나종형(L형) 및 경계군(B군)에서만 관찰됩니다.
결핵양형(T형) · 전 병형
안구 합병증의 개요
안구 병변은 환자의 약 3040%에서 발생하는 것으로 추정된다(최근 신규 환자 추정). 오래된 보고에서는 7080%에서 나타난다고 하였다.
안과적 합병증 목록:
- 눈꺼풀: 속눈썹 탈락, 눈꺼풀 피부 이완증, 외반, 내반, 토끼눈, 눈 깜빡임 감소, 속눈썹 난생
- 각막 및 공막: 현저한 각막 신경, 각막 감각 저하/마비, 각막염, 각막 실질염, 대상 각막 변성, 각막 나종, 상공막염, 공막염
- 홍채: 급성 홍채염(속발성 녹내장, 속발성 백내장, 동공 폐쇄), 만성 홍채염(홍채 진주, 홍채 위축, 축동, 동공 편위)
- 수정체: 백내장
- 안저: 주변부 맥락막 병변, 망막 혈관염, 유두염
- 눈물기관계: 급성 및 만성 누낭염
Q
홍채 진주란 무엇인가?
A
홍채 진주는 죽은 나균이 점차 확대·융합되어 유경상이 되어 전방 내에 정체된 것이다. 나종형 포도막염의 병징적(pathognomonic) 소견이며, 세극등현미경으로 홍채 표면이나 전방 내에 소구형의 백색 결절로 확인할 수 있다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”감염 위험 요인
- 유행 지역 거주 또는 여행
- 치료받지 않은 환자와의 밀접 접촉(장기간 근거리 접촉)
- 면역 기능 저하
- 북미에서 아르마딜로와의 접촉1): 단일염기다형성 3I-2형이 아홉띠아르마딜로와 일치
중증 안구 병변의 위험 인자
- 다균형 나병
- 10년 이상의 활동성 질환
- 2형 면역 반응(홍채염 유무와 관계없음)
- 안면 피부 병변 또는 광범위한 안면 피부 침윤
- 토안
- 각막 감각 저하 또는 마비
- 공막염
- 당뇨병 및 녹내장 등의 동반 질환
병형별 안구 병변 위험
나종형(L형) 환자에서는 균이 혈류를 통해 안구에 직접 침입할 수 있습니다. 결핵양형(T형)에서는 주로 신경 손상(안면신경 및 삼차신경)을 통해 간접적으로 안구 장애가 발생합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”한센병의 진단 기준
섹션 제목: “한센병의 진단 기준”WHO가 권장하는 진단은 다음 주요 기준에 기반합니다:
- 명확한 감각 상실을 동반한 저색소성 또는 적색 피부 병변
- 말초 신경 비후
- 피부 도말 또는 생검 검체에서 항산균 확인
일본에서는 (1) 감각 저하를 동반한 발진, (2) 신경 마비·비후·운동 장애, (3) 나균 검출, (4) 병리 조직 소견의 4항목을 종합하여 진단합니다.
검사 방법
섹션 제목: “검사 방법”피부 도말 검사
발진 진피 내의 조직액을 채취하여 항산균 염색 후 현미경 검사를 시행합니다. 모든 부위에서 음성이면 소균형, 어느 한 부위에서 양성이면 다균형으로 분류됩니다.
병리조직 특수 염색
항산균 염색 또는 S100 염색을 이용한 병리조직 검사입니다. 소균형에서는 상피양 세포 육아종과 거대 세포, 다균형에서는 조직구성 육아종(거품 모양 변화(레프로마) 및 공동화)이 관찰됩니다.
PCR 및 혈청 항PGL-1 항체 검사
나균의 특이적 검출에 사용됩니다. 일본에서는 한센병 연구센터에서 검사가 가능합니다.
메타게놈 차세대 염기서열 분석은 새로운 보완 진단 도구로 보고되었으며, 특히 비전형적인 임상 양상이나 뇌척수액 내 세균 동정과 같은 어려운 사례에서 진단 정확도를 향상시키는 데 기여합니다. 2)
세균학적 분류
| 분류 | 피부 병변 수 | 치료 기간 |
|---|---|---|
| 소균형 | 1~5개 | 6개월 |
| 다균형 | 6개 이상 | 12개월 |
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”전신 치료: 다제 병용 요법
섹션 제목: “전신 치료: 다제 병용 요법”WHO가 권장하는 다제 병용 요법(MDT)이 표준 치료입니다. 일본에서는 리팜피신, 다이아페닐설폰, 클로파지민을 사용하며, 필요에 따라 오플록사신을 추가합니다. 이 네 가지 약물은 건강보험이 적용됩니다.
다균형 표준 요법 (12개월)
- 리팜피신 600mg (월 1회)
- 답손 100mg (매일)
- 클로파지민 300mg (월 1회) + 50mg (매일)
소균형 표준 요법 (6개월)
- 리팜피신 600mg (월 1회)
- 답손 100mg (매일)
단일 피부 병변만 있는 경우 (단회 투여)
- 리팜피신 600mg + 오플록사신 400mg + 미노사이클린 100mg
치료 중 나병 반응(급성 반응)이 발생할 수 있으며, 때로는 스테로이드 경구 투여가 필요합니다.
안과적 치료
섹션 제목: “안과적 치료”포도막염 관리
토안의 관리
토안(lagophthalmos)에 대한 수술 성적은 만족스럽지 않으며, 가장 흔히 사용되는 안검봉합술(tarsorrhaphy)은 불충분할 수 있습니다. 더 효과적인 수술 옵션의 필요성이 지적되고 있습니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”나균에 대한 환자의 면역 반응 차이가 질환의 임상 스펙트럼을 결정합니다.
면역 반응과 병형의 관계
- 결핵양형(T형): 나균에 대한 강력한 세포매개면역 반응(Th1 사이토카인 우세). 병변은 국소적이며 균 수가 적습니다.
- 나종형(L형): 나균 특이적 세포매개면역의 결여(Th2 사이토카인 우세). 균이 광범위하게 증식하여 다수의 피부 병변과 전신 증상이 나타납니다.
- 경계군(B군): 면역학적으로 불안정하며 나반응을 일으키기 쉽습니다.
나반응(급성 면역 합병증)
- 1형 반응(경계군): 지연형 과민반응. 갑작스러운 통증을 동반한 신경 기능 상실을 유발합니다.
- 2형 반응(나결절성 홍반, ENL): 면역 복합체 침착으로 인한 전신 반응. 나종형 및 경계나종형에서 발생합니다. 발열, 통증을 동반한 홍반성 피부 병변 및 다장기 병변(홍채모양체염, 사구체신염, 간염)을 유발합니다. 2)
눈에 미치는 영향의 기전
- 직접 침범(L형, B군): 나균이 체온이 낮은 전안부에 혈행성으로 침입하여 홍채와 각막을 직접 침범합니다.
- 신경 손상(모든 병형): 안면신경 손상(눈꺼풀 폐쇄 부전 → 토끼눈 → 노출성 각막병증), 삼차신경 손상(각막 감각 저하 → 신경마비성 각막염).
순수 신경형 나병(Pure Neural Leprosy; PNL)은 피부 병변이 없고 말초신경계에만 신경학적 장애가 나타나는 드문 병형입니다. 사이토카인 프로파일 연구에 따르면 순수 신경형 나병은 결핵양형과 나종형 나병의 사이토카인(CCL-2, 인터루킨-10 등)을 모두 가지는 독특한 면역학적 프로파일을 보인다고 보고되었습니다. 3)
7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)”북미에서 자연 획득 감염의 확산
섹션 제목: “북미에서 자연 획득 감염의 확산”Naidu 등(2021)은 아르마딜로 접촉력 없이 발병한 캐나다 태생 남성(50세)의 나종형 나병 사례를 보고했습니다. 1) 단일염기다형성 유형 3I-2는 유럽 기원이며 북미 아르마딜로에서 발견되는 유형과 일치했습니다. 캐나다 내 자연 획득 감염은 두 번째 사례로 간주됩니다.
이 보고는 북미에서 동물 매개 감염의 증가와 새로운 전파 경로의 가능성을 보여주며, 비유행 지역에서 나병에 대한 임상적 주의의 중요성을 강조합니다.
메타게놈 차세대 염기서열 분석의 진단 응용
섹션 제목: “메타게놈 차세대 염기서열 분석의 진단 응용”Zhao 등(2024)은 뇌척수액의 메타게놈 차세대 염기서열 분석을 통해 M. leprae 감염을 확진한 사례를 보고했습니다. 2) 전신성 홍반성 루푸스와 리스테리아 뇌수막염을 동반한 30세 여성에서 슬릿 피부 도말과 메타게놈 차세대 염기서열 분석의 조합으로 다균형 나병(2형 반응: 나병 결절성 홍반)이 확인되었습니다. 메타게놈 차세대 염기서열 분석은 기존 진단법을 보완하는 새로운 도구로 주목받고 있습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
- Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
- Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.