노출성 각막병증

한눈에 보는 포인트

노출성 각막병증(EK)은 눈꺼풀 폐쇄 부전으로 각막이 외부에 장시간 노출되어 건조 및 상피 손상이 발생하는 질환입니다.
가장 큰 원인은 토안(lagophthalmos)이며, 안면신경마비, 갑상선 안병증, 눈꺼풀 성형술 후 등에서 발생합니다.
토안은 마비성, 반흔성, 기계성, 생리성의 4가지 유형으로 구분됩니다.
ICU 중증 환자에서는 유병률 34%, 발병률 23%로 매우 높으며, 진정 및 인공호흡기 적용이 주요 위험 요인입니다.
각막 하부의 점상 표층 각막염이 초기 소견이며, 진행되면 각막 궤양, 감염, 천공에 이릅니다.
치료는 인공눈물과 안연고를 통한 보호부터 테이핑, 검판 봉합, 눈꺼풀 성형술까지 단계적으로 시행합니다.

1. 노출성 각막병증이란?

노출성 각막병증(exposure keratopathy: EK)은 눈꺼풀 폐쇄 부전이나 눈 깜빡임 장애로 각막이 외부에 장시간 노출되어 눈물막 파괴와 각막 상피 손상이 발생하는 질환의 총칭입니다. 토안성 각막염(lagophthalmic keratitis)이라고도 합니다.

이 질환의 중심 병태는 ‘토안(lagophthalmos)‘입니다. 토안은 눈 깜빡임이나 눈 감김이 불완전하여 안구 노출이 남아 있는 상태를 말합니다. 이 상태가 지속되면 각결막이 건조해지고, 점상 상피 손상에서 시작하여 혈관 침입, 각화, 나아가 각막 침윤 및 궤양으로 진행됩니다.

원발 질환은 다양합니다. 안면신경마비(벨 마비, 뇌혈관 장애 후, 청신경종 수술 후 등), 중증 근무력증, 갑상선 안병증, 외상, 안와 종양, 눈꺼풀 올림근 단축술의 과교정 등이 대표적입니다. 신경 질환, 대사 질환, 외과 수술 후 어디서든 발생할 수 있는, 말하자면 ‘눈 감김이 성립되지 않는 모든 상황의 귀결’입니다.

정상적인 안구 표면의 항상성은 눈물막(지질층, 수성층, 뮤신층)에 의한 윤활 및 영양 공급, 눈 깜빡임에 의한 눈물 재분배, 그리고 수면 중 완전한 눈 감김에 의해 유지됩니다⁷⁾. 이 시스템이 한 곳이라도 붕괴되면 각막 상피의 밀착연접(tight junction)이 손상되어 미생물이나 외부 이물질의 침입이 쉬워지고 각막 상피 장벽이 무너집니다.

ICU 중증 환자를 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타분석(23개 연구, 3,519명)에서 EK의 통합 유병률은 34.0%, 통합 발생률은 23.0%로 보고되었습니다¹⁾. 중환자 치료에서 간과되기 쉬운 합병증이지만, 빈도 면에서는 안과 외 다른 과에서도 일상적으로 접하는 병태입니다. 조기에 인지하여 보호 중재를 시작하면 가역적인 경우가 많은 반면, 지속되는 각막 상피 결손이 세균 감염을 초래하면 시력 예후가 크게 악화됩니다. 따라서 본 질환의 관리는 ‘발병 후 치료’보다 ‘발병 전 위험 평가와 예방’에 중점을 둡니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Yun Chen Hsieh, Chun-Chen Chen Descemetocele and bilateral, severe Pseudomonas keratitis in an intensive care unit patient with Graves’ orbitopathy: A case report 2020 Oct 2 Medicine (Baltimore). 2020 Oct 2; 99(40):e22481 Figure 3. PMCID: PMC7535751. License: CC BY.

A와 B 모두 심한 결막 충혈을 동반하며, 아래쪽 각막에 흰색 침윤과 궤양성 혼탁이 보입니다. 눈꺼풀 폐쇄 부전에 따른 노출 부위 우위의 중증 각막 장애를 나타냅니다.

자각 증상

이물감 및 작열감: 노출 부위의 건조와 상피 손상에서 비롯됩니다.
충혈: 결막 혈관 확장으로 인한 안구 전체의 발적.
눈물 흘림 및 눈부심: 자극에 대한 반사적 반응입니다.
시야 흐림: 불안정한 눈물막으로 인해 굴절면이 흐트러집니다.
기상 시 안통: 야간 토끼눈의 경우, 수면 중 진행된 상피 손상이 아침에 현저해집니다.
시력 저하: 진행된 경우 각막 혼탁으로 인한 것입니다.

특기할 점은 삼차신경 마비를 동반한 예입니다. 각막 감각이 저하되어 있어 중증의 상피 결손이 있어도 통증을 호소하지 않습니다. 안면신경 마비와 삼차신경 장애가 합병된 신경외과 수술 후 등에서는 환자의 자각 증상이 부족한 상태에서 각막이 급속히 악화될 수 있으므로, 객관적인 세극등 검사가 필수적입니다.

야간 토끼눈이 원인인 경우, 증상은 아침에 악화되고 낮 동안 점차 완화되는 특징적인 일중 변동을 보입니다.

임상 소견

초기 소견은 각막 아래쪽의 점상 표층 각막염(SPK)입니다. 플루오레세인 염색으로 각막 하부 1/3에 국한된 점상 상피 결손으로 검출됩니다. 눈꺼풀 폐쇄 부전에 따른 각막 상피 장애는 아래쪽에 구획성으로 존재하며, 특정 높이 이상에서는 상피 장애가 거의 보이지 않는 것이 특징입니다. 반대로, 아래쪽에 국한된 구획성 각막 상피 장애를 보일 때에는 눈꺼풀 폐쇄 부전이나 야간 토끼눈을 적극적으로 의심합니다.

진행되면 다음과 같은 소견을 보입니다.

미세상피결손의 융합으로 인한 각막찰과상
각막궤양/침윤
각막신생혈관/각화
칼슘침착 (중증/장기 지속 예)
각막얇아짐/천공 (중증 예)

외부 소견으로는 불완전한 눈 깜빡임, 토안 자체의 정도, 안구돌출, 눈꺼풀 변형이나 위치 이상 유무를 평가합니다. 벨 현상(눈을 감을 때 안구가 위로 회전)의 유무는 예후 예측에 중요합니다. 벨 현상이 유지된 증례에서는 눈을 완전히 감지 못해도 각막 손상이 경미한 경우가 많습니다.

안면신경마비로 인한 토안에서는 동측의 눈썹처짐, 아래눈꺼풀외반(삼백안), 비순구 소실, 입꼬리처짐 등 안면근 전반의 마비 소견을 동반합니다. 핵상성인 경우 반대측 편마비를, 교뇌 병변(Foville 증후군, Millard-Gubler 증후군)에서는 외전신경마비나 반대측 추체로 증상을 합병합니다.

Q 야간토안은 어떻게 확인해야 합니까?

야간의 경미한 토안은 본인이 확인하기 어렵습니다. 원인 불명의 하방 점상표층각막증이 있는 경우, 가족에게 야간의 눈감김 상태를 스마트폰 등으로 촬영하게 하는 방법이 유용합니다. 앉은 자세뿐만 아니라 누운 자세에서의 관찰도 중요하며, 하방에 국한된 점상 각막상피장애가 지속되면 야간토안의 존재를 강력히 의심해야 합니다.

3. 원인과 위험 요인

EK의 원인은 눈꺼풀 닫힘을 방해하는 모든 병태에 이릅니다. 토안은 원인별로 다음 4가지 유형으로 크게 나뉩니다.

마비성 토안

안면신경(제7뇌신경) 마비가 원인: 벨 마비(단순포진바이러스 재활성화)가 가장 많습니다. 뇌혈관 장애, 청신경종 수술 후, 외상에서도 발생합니다. 안륜근의 수축 약화로 아래눈꺼풀처짐/외반, 눈썹처짐, 입꼬리처짐을 동반합니다. 핵상성에서는 반대측 편마비를 합병합니다.

반흔성 토안

외상이나 수술 후 반흔 수축이 원인: 안검성형술 후(발생률 47% 보고 있음), 안면 화상, 화학 부식으로 발생합니다. 반흔이 안륜근의 수축을 방해합니다.

기계적 토끼눈

안구돌출로 인한 눈감김 불완전: 대표적으로 갑상샘눈병증(그레이브스병)이 있습니다. 안와종양, 두개골 조기 유합증, 고도 근시에서도 발생합니다. 위눈꺼풀 뒤당김과 동반되면 노출이 악화됩니다.

생리적 토끼눈

기질적 이상을 동반하지 않은 눈감김 불완전: 야간 수면 중 불완전 눈감김이 해당합니다. 일반 인구의 최대 23%에서 관찰된다는 보고가 있으며, 기상 시 안통의 주요 원인입니다.

안면신경마비의 부위별 증후군

안면신경의 운동핵은 뇌교(pons)에 위치하며, 손상 부위에 따라 다른 신경학적 증후를 나타냅니다. 안륜근의 기능 부전은 동일하더라도, 동반 소견으로 병변의 위치를 추정할 수 있습니다.

벨 마비: 말초성 안면신경마비의 대표로, 단순포진바이러스 재활성화에 의한 신경 부종이 주요 병인입니다. 편측의 눈깜빡임 불완전과 안면마비를 나타냅니다.
포빌 증후군: 뇌교 등쪽부 손상. 동측의 안면신경마비, 외전신경마비, 안면 감각 장애, 호너 증후군, 난청을 나타냅니다.
밀라르-귀블러 증후군: 뇌교 배쪽부 손상. 동측의 안면신경마비, 외전신경마비에 더해, 피라미드로 장애로 인한 반대측 편마비가 발생합니다.

ICU 환자의 위험 인자

ICU 중환자에서는 EK의 위험이 일반 외래보다 10배 이상 높습니다. 체계적 문헌고찰에서 다음 인자가 유의한 위험으로 확인되었습니다¹⁾.

위험 인자	오즈비
토끼눈	9.62
결막 부종	3.89
눈 깜빡임 ≤5회/분	12.07

인공호흡기 사용(OR 25.85), 진정(OR 11.36), 낮은 GCS 점수, 높은 APACHE II 점수도 유의한 위험 인자입니다¹⁾. 진정제와 신경근 차단제는 각막 반사와 벨 현상을 모두 손상시킵니다⁷⁾. 양압 환기로 인한 정맥압 상승은 이차적으로 결막 부종을 유발하여 토끼눈을 악화시킵니다. 고유량 산소 요법은 각막 표면을 직접 건조시키고, 에어컨 바람 및 낮은 습도 환경과 함께 눈물 증발을 가속화합니다.

기타 원인

눈꺼풀 위치 이상: 외반(선천성, 퇴행성, 마비성, 반흔성), 내반. 콜로디온 아기(층판 어린선)는 선천성 양측 외반으로 인해 노출성 각막병증을 동반합니다⁶⁾
신경 질환: 파킨슨병 등 눈 깜빡임 횟수와 강도가 감소하는 질환
갑상선 기능 항진증에서의 눈 깜빡임 감소(Stellwag 징후): 교감신경 우위로 인한 안검판근 긴장이 눈 뜸 유지를 촉진합니다
약물 유발: 진정제, 신경근 차단제, 눈 주위 국소 마취
Floppy eyelid syndrome: 위눈꺼풀의 과도한 이완으로 수면 중 자연스럽게 뒤집혀 각막이 노출됩니다²⁾
위눈꺼풀 올림근 단축술 과교정: 눈꺼풀처짐 수술 후 눈을 감을 수 없게 되는 의인성 토끼눈

4. 진단 및 검사 방법

EK의 진단은 병력과 임상 소견에 기반합니다. 특수 검사는 필요하지 않지만, 눈꺼풀 폐쇄, 각막 감각, 눈물 평가를 체계적으로 시행하는 것이 중요합니다.

병력 청취: 수술력(안검 성형술, 신경외과 수술, 상안검거근 단축술), 동반 질환(갑상선 질환, 당뇨병, 안면 신경 마비, 중증 근무력증, 파킨슨병), 사용 약물(진정제, 근육 이완제), 외상력, 수면 환경을 상세히 확인합니다. 기상 시 안통은 야간 토끼눈을 강력히 시사합니다.

눈꺼풀 폐쇄 평가: 무의식적 불완전 눈 깜빡임을 진찰 중에 확인하는 것이 가장 중요합니다. 앉은 자세뿐만 아니라 누운 자세에서도 관찰합니다. 눈을 감으라고 지시했을 때 남아 있는 눈꺼풀 틈새의 너비(mm)를 강한 폐쇄와 가벼운 폐쇄 두 경우 모두 기록합니다. 수면 중 토끼눈은 진찰실에서 검출할 수 없으므로 가족이 휴대 단말기로 촬영하게 하는 방법이 유용합니다.

세극등 현미경 검사 및 염색 패턴 평가: 플루오레세인 염색으로 각막 하부의 점상 표층 각막증을 평가합니다⁵⁾. 로즈벵갈이나 리사민 그린도 상피 장애 검출에 유용합니다. 각막 하부 1/3에 국한된 구획성 염색 패턴은 토끼눈을 강력히 시사하며, 상부 각막에 염색이 없는 것이 진단적 가치가 있습니다.

관찰해야 할 6가지 항목: 일상 진료에서 다음을 체계적으로 확인합니다. 사상 각막염 유무, 마이봄샘 상태, 눈꺼풀 폐쇄 및 개방 정도, 눈물량(BUT, 눈물 메니스커스), 각막 감각, 안구 운동(특히 안정 시 고정 위치). 이를 빠뜨리면 원인을 놓칠 수 있습니다.

각막 감각 검사: 국소 마취제 점안 전에 Cochet-Bonnet 각막 감각계로 평가합니다. 40mm 미만이면 감각 저하로 판정합니다. 신경영양성 각막증(삼차신경 장애로 인한)과의 감별에 필수적입니다. 감각이 보존된 토끼눈에서는 통증을 자각하므로 임상 증상과 소견이 일치하지만, 감각 저하 예에서는 무증상으로 병태가 진행되므로 더 엄격한 타각 평가와 중재가 필요합니다.

눈물 검사: Schirmer 검사와 눈물막 파괴 시간(BUT)을 측정합니다. 안구건조증의 동반은 치료 전략에 영향을 미칩니다.

Bell 현상 확인: 눈을 감을 때 안구 상전의 유무를 평가합니다. Bell 현상이 보존되어 있으면, 눈꺼풀 폐쇄 부전이 심해도 각막 하부의 노출이 경감됩니다.

원발 질환의 영상 정밀 검사: 마비성 또는 기계성 토끼눈에서는 두개내 및 안와내 영상 검사(두부 MRI, 안와 CT)를 시행합니다. 청신경초종, 뇌혈관 장애, 갑상선 안병증의 압박성 시신경병증(CON)을 놓치지 않도록 주의합니다.

Q 토끼눈의 정도는 어떻게 평가합니까?

눈을 감으라고 지시했을 때 남아 있는 눈꺼풀 틈새의 너비(mm)로 평가합니다. 1mm 이하의 경증에서 수 mm 이상의 중증까지 단계가 있습니다. 앉은 자세와 누운 자세 모두에서 확인하는 것이 중요합니다. 또한 수면 중 토안은 깨어 있을 때 진찰로는 검출할 수 없으므로 가족에 의한 관찰이나 촬영이 유용합니다. 플루오레세인 염색으로 아래쪽에 국한된 구획성 상피 장애가 있으면 눈꺼풀 닫힘 불완전을 강력히 의심하는 소견입니다.

5. 표준 치료법

치료의 원칙은 기저 질환의 치료이며, 그때까지는 각막 보호를 단계적으로 시행합니다. 약물 요법에서 외과적 중재까지 중증도와 예후 전망에 따라 선택합니다.

약물 요법

인공눈물: 방부제 없는 인공눈물을 낮 동안 자주 점안합니다⁷⁾. 눈물층의 수분 보충이 가장 기본적인 보호 수단입니다.
히알루론산 점안액: 0.1% 히알루론산나트륨 점안액(히아레인®)을 낮 동안 4~6회 사용합니다. 보습과 상피 재생 촉진 작용을 함께 가집니다.
항생제 안연고: 취침 전에 항생제 안연고(타리비드 안연고 0.3% 등)를 바릅니다. 낮에도 증상에 따라 사용합니다. 야간의 눈물 증발로 인한 노출을 유막으로 막고 이차 감염도 예방합니다.
스테로이드 점안액: 염증이 심한 경우 추가합니다. 상피 결손이 심할 때는 감염 위험에 주의합니다.
눈물점 마개: 눈물 분비가 현저히 감소한 경우 눈물 저장량을 늘리기 위해 병용합니다.

테이핑

테이핑은 비침습적이고 보험 적용은 되지 않지만 경증~중등도 토안에 효과적인 보존적 방법입니다. 견인 방향이 결정적으로 중요하며, 다음 두 가지 방법을 목적에 따라 구분하여 사용합니다.

시력 유지용 테이핑(낮 시간, 안면 신경 마비 시 등, 시력을 유지하면서 눈꺼풀 닫힘 불완전을 줄이고 싶은 경우): 눈썹을 위쪽으로, 아래 눈꺼풀을 귀 쪽 위쪽으로 견인합니다. 눈꺼풀 틈새를 완전히 닫지 않습니다.
완전 폐검용 테이핑(야간 토안이나 각막 손상이 심한 경우): 안연고를 넣은 후, 아래를 보는 상태에서 위 눈꺼풀에서 아래 눈꺼풀로 수직으로 테이핑하여 완전한 폐검을 확보합니다. 넓은 테이프(메파치 클리어® 등)가 사용하기 쉽습니다.

포인트는 “아래 눈꺼풀을 바깥 위쪽 또는 안쪽 위쪽으로 견인하여 눈꺼풀 가장자리가 눈 표면에 밀착되게 하는 것”입니다. 눈꺼풀 틈새를 수평 방향으로 닫는 힘이 필요하며, 단순한 수직 테이핑으로는 눈꺼풀 틈새 부위에서 힘이 전달되지 않아 효과가 없습니다. 최근에는 테이프 스플린트 검판 봉합술(TST)도 비침습적 대체법으로 보고되고 있지만, 순응도 불량으로 재발이 많습니다²⁾.

보습 안경/모이스처 챔버

보습 안경(보습 고글)은 눈 주위의 습윤 환경을 유지하고 눈물 증발을 억제합니다. 에어컨 환경이나 수면 시에 유용합니다. 외출 시 바람과 먼지로부터의 물리적 보호도 겸합니다.

ICU 환경에서의 예방 및 관리

ICU 환자에서는 눈 관리가 간과되기 쉬우며, 일상적인 중재 프로토콜이 필요합니다. Simple Eye Band(SEB)는 면 거즈로 만든 비접착성, 비침습적 장치로, 벨크로 고정으로 점안이나 진찰 시 제거가 용이합니다. 증례 보고에서는 3~6일 내에 상피 결손의 치유가 보고되었습니다⁵⁾. 진정 환자에서는 몇 시간마다 인공눈물 점안, 취침 전 안연고, 확실한 눈꺼풀 닫힘 확보(테이프 또는 SEB)를 병용합니다.

외과적 치료

검판 봉합술(tarsorrhaphy): 상하 검판을 봉합하여 각막 노출 면적을 물리적으로 줄입니다⁷⁾. 박리 수술용 실리콘 밴드와 5-0 Dacron 봉합사를 사용하여 상하 검판을 꿰매어 고정합니다. 봉합사 끝을 나비매듭으로 묶어 얼굴에서 관찰할 수 있도록 하면 필요 시 제거가 용이합니다. 일시적(흡수성 봉합사) 또는 영구적(안검연 절개 후 봉합)으로 시행합니다. 확실한 안검 폐쇄를 얻을 수 있지만, 장기간 유치 시 피부 감염 위험이 있습니다. 신경영양성 각막증, 토안, Stevens–Johnson 증후군 등 안구 표면 장애를 동반하는 질환에서 확립된 술식입니다.

보툴리누스 독소 주사: 상안검거근 근처에 보툴리누스 독소를 주입하여 약 3개월 지속되는 일시적인 화학적 안검하수를 유발합니다. 지속성 각막 상피 결손의 보호 목적으로 응용됩니다.

상안검 웨이트 삽입(골드 플레이트법): 상안검 피하에 금속 추를 장착하여 중력에 의한 수동적 안검 폐쇄를 보조합니다. 안면 신경 마비로 인한 마비성 토안에서 널리 사용됩니다. 전통적으로 금 웨이트(gold weight)가 사용되었지만, 최근에는 백금 체인이 밀도가 높고 얇으며 돌출(extrusion)률이 낮고 미용적으로 우수하다는 보고가 있습니다⁷⁾.

외측 검판 띠(lateral tarsal strip)법: 하안검 이완 및 외반에 대해 하안검 외측 인대를 단축 및 재고정하여 각막과 하안검연의 접촉을 회복하는 술식입니다. 마비성 외반 및 퇴행성 외반의 표준 술식이며, 눈물막 유지에도 기여합니다.

안검거근 연장술 및 절단술: 상안검 구축으로 인한 토안에 대해 시행합니다. 갑상선 안병증 후퇴 증례, 안검하수 수술 과교정 증례 등이 적응증입니다. 상안검을 하강시켜 안검 폐쇄가 가능한 상태로 되돌립니다.

Kuhnt-Szymanowski법 및 내안각 성형술: 경증 증례에서 성형외과 영역에서 선택하는 경우가 있습니다.

측두근 이식술: 중증 안면 신경 마비에 대한 근육 이식을 통한 동적 재건. 장기적인 안검 폐쇄 기능 회복을 목표로 합니다.

상안검 지방충전술(자가 지방 주입): 편측 안면마비에 대한 새로운 기술로, 상안검에 자가 지방을 주입하여 무게를 부여하고 눈 감기를 보조하는 방법이 보고되었습니다. 웨이트 삽입에 비해 이동 위험이 낮고 미용적으로도 우수합니다⁷⁾.

공막 콘택트렌즈: 기존 치료에 저항하는 만성 토안(rabbit eye)에 대해, 각막을 눈물 저장소로 덮어 보호합니다⁷⁾. 심한 화학 화상으로 안검을 상실한 환자에서도 공막렌즈 착용으로 시력 20/20과 상피 미란 소실이 달성된 보고가 있습니다⁴⁾. 만성 토안에서 각막 이식 후 이식편 보호에도 유용하며, 미니 공막렌즈로 교정 시력 1.0을 얻은 증례가 있습니다³⁾. PROSE(안구 표면 생태계 보철 대체물)가 대표적인 장치입니다.

Q ICU에 입원 중인 환자의 가족은 눈 관리에 대해 무엇을 확인해야 합니까?

ICU 중증 환자의 약 3명 중 1명이 노출성 각막병증을 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 진정 상태나 인공호흡기 장착 중에는 눈 깜빡임 반사가 억제되므로 정기적인 눈 평가와 보습 관리가 필요합니다. 담당 의사나 간호사에게 인공눈물이나 안연고를 이용한 보습 관리 시행 상황, 안검 폐쇄 상태 확인 빈도에 대해 문의하실 것을 권장합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

노출성 각막병증의 병태는 폐안 기전 장애, 눈물막 파괴, 각막 상피 손상이 연쇄적으로 진행되는 과정입니다.

폐안 기전의 신경해부학

정상적인 안검 운동은 3개의 근육과 3개의 신경계에 의해 조절됩니다.

안륜근: 안면신경(제7뇌신경) 지배. 눈 감기와 눈 깜빡임을 담당합니다. 백색근(불수의적/반사적 눈 깜빡임), 중간근(수의적 눈 깜빡임), 적색근(강한 눈 감기)으로 구성됩니다.
상안검거근: 동안신경(제3뇌신경) 지배. 눈을 뜰 때 올림을 담당합니다.
검판근(Müller 근): 교감신경 지배. 눈 뜨기 유지에 관여합니다.

안륜근에 분포하는 안면신경의 핵은 교뇌(pons)에 존재합니다. 따라서 교뇌 수준의 뇌간 병변(Foville 증후군, Millard-Gubler 증후군)에서는 폐안 부전에 더하여 외전신경 마비와 추체로 증상을 동반합니다. 말초에서는 안면신경이 길고 구부러진 경로를 취하기 때문에 바이러스 감염(Bell 마비), 외상, 종양, 수술(청신경종 절제술)로 마비가 발생하기 쉽습니다.

눈물막의 항상성과 파괴

눈물막은 바깥쪽부터 지질층(마이봄샘 유래), 수성층(주눈물샘·부눈물샘 유래), 뮤신층(결막배상세포·상피세포 유래)의 세 층으로 구성된다. 지질층은 눈물 증발을 방지하고, 수성층은 영양·산소 공급과 항균 방어를 담당하며, 뮤신층은 눈물이 각막 상피에 부착되도록 유지한다.

정상적인 눈물 분포에는 눈 깜빡임 반사, 적절한 눈 깜빡임 횟수, 수면 중 및 눈 깜빡임 중 완전한 눈꺼풀 폐쇄가 필수적이다⁷⁾. 눈꺼풀 폐쇄 부전은 이 시스템을 근본적으로 파괴한다.

각막 손상의 진행 기전

각막 노출로 인해 눈물막이 국소적으로 파괴되면 다음과 같은 연쇄 반응이 발생한다.

각막 상피의 건조 및 탈수
상피 세포 간 밀착연접의 붕괴
상피 세포의 세포자멸사 및 탈락
상피 장벽 기능 상실
미생물·외부 이물질 침입 위험 증가
염증 반응 유발 및 각막 실질로의 파급
혈관 침입, 각화, 칼슘 침착(장기 지속 사례)

각막 하방에 손상이 집중되는 이유는 개안 시 하방 각막이 가장 노출되기 쉽고, Bell 현상이 유지되지 않는 증례에서는 폐안 시도 시에도 하방이 노출된 상태로 남기 때문이다.

안면신경마비와 삼차신경 장애의 합병

안면신경마비에 삼차신경 장애가 합병되면 감각 저하로 통증을 호소하지 않아 병태가 더욱 중증화된다. 청신경초종이나 삼차신경 미세혈관 감압술 등의 신경외과 수술 후에는 안면신경과 삼차신경 모두에 장애가 발생할 수 있으며, 폐안 부전으로 인한 노출과 각막 감각 저하로 인한 창상 치유 지연이 중첩된다. 이 경우 신경영양각막병증의 병태를 함께 가진 난치성 증례가 된다.

ICU 환경의 특수성

ICU 환자에서는 여러 기전이 동시에 작용합니다¹⁾. 진정제와 신경근 차단제는 안륜근을 이완시켜 토안을 유발합니다. 동시에 각막반사와 벨 현상도 손상됩니다. 양압 환기는 정맥 환류를 방해하여 결막 부종을 일으킵니다. 고유량 산소 요법은 각막 표면을 직접 건조시킵니다. 이러한 요인들이 중첩되어 ICU 환자에서 EK의 높은 유병률을 설명합니다¹⁾. 또한, 각성도 저하로 자각 증상이 사라져 객관적으로만 이상을 감지할 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

ICU 환자의 눈 보호 프로토콜

대규모 메타분석에서 ICU 환자의 EK 높은 유병률(34%)이 확인되었으며¹⁾, 눈 관리 프로토콜 수립의 중요성이 인식되고 있습니다. 위험 요인으로 인공호흡기 사용(OR 25.85) 및 진정(OR 11.36)이 확인되었고¹⁾, 고위험 환자에 대한 예방적 중재의 표준화가 향후 과제입니다. 간호 지침에 안과 평가 시기와 인공눈물 투여 빈도를 포함시키는 움직임이 국제적으로 진행되고 있습니다.

신규 장치 개발

Simple Eye Band(SEB)와 같은 비침습적 눈 보호 장치가 보고되었습니다⁵⁾. 기존의 테이핑이나 외과적 검판 봉합에 비해 접착제로 인한 피부 손상이 없고, 반복적인 점안이나 검사가 용이하다는 장점이 있습니다. SleepTite/SleepRite와 같은 차세대 야간용 눈꺼풀 밀봉제도 임상 도입이 진행되고 있습니다.

안면신경마비에 대한 상안검 지방충전술

기존의 골드플레이트 삽입을 대체하는 새로운 수술법으로, 상안검에 자가 지방을 주입하여 눈감기를 보조하는 방법이 보고되었습니다⁷⁾. 편측 안면마비 환자 연구에서 각막 불쾌감의 즉각적인 개선과 좋은 미용적·기능적 결과를 얻었으며, 웨이트 삽입 특유의 이동(migration) 및 배출(extrusion) 위험을 피할 수 있는 장점이 있습니다.

공막렌즈 적응증 확대

공막 콘택트렌즈는 기존 치료에 저항하는 만성 토안에서 각막 보호와 시력 개선을 모두 달성할 수 있는 치료법으로 주목받고 있습니다³⁾⁴⁾. PROSE(인공 안구 표면 생태계 대체) 장치를 포함하여 적응 질환의 확대와 장기 성적 축적이 진행되고 있습니다⁷⁾.

갑상선 안병증과 신규 분자 표적 치료

기계적 토끼눈의 가장 큰 원인인 갑상샘눈병증에 대해 항IGF-1R 항체 테프로투무맙(teprotumumab)이 유럽과 미국에서 승인되었으며, 안구돌출, 복시, 시기능 개선뿐만 아니라 눈물 부족 및 안구표면 손상 감소가 보고되었습니다⁷⁾. 원발 질환의 조절이 토끼눈 자체를 줄여주므로, 각막노출 예방 관점에서도 주목받고 있습니다. 눈꺼풀 후퇴나 위눈꺼풀 지연(lid lag)이 현저한 경우, 안와감압술, 눈꺼풀연장술, 가쪽눈꺼풀판봉합술을 단계적으로 조합하여 각막 노출 면적을 줄이는 것이 고려됩니다.

8. 참고문헌

Chen Y, He J, Wu Q, Pu S, Song C. Prevalence and risk factors of exposure keratopathy among critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Nurs Open. 2024;11(1):e2055.
Noorani S, Kim DB. Tape-splint tarsorrhaphy technique to manage exposure keratopathy in a patient refusing surgery. Clin Case Rep. 2023;11(8):e7807.
Ozbek Z, Kefeli I. Scleral Contact Lens to Preserve a Corneal Graft in Chronic Lagophthalmos. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):127-130.
Scanzera AC, Ahmad A, Shorter E. Adjunct Use of Therapeutic Scleral Lens for Exposure Keratopathy after Severe Chemical Burn. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
Balamurugan R, Kutty SV, Timitrov P, Prasad SSN, Singh K. Successful Management of Exposure Keratitis Using a Simple Eye Band (SEB) in ICU Patients. Cureus. 2025;17(2):e78369.
Karn MK, Kusumesh R, Bhaskar G, Adhikari A. Congenital Bilateral Ectropion in Collodion Infants: A Case Series. Cureus. 2024;16(11):e74023.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:302-399.