โรคกระจกตาจากการสัมผัส (exposure keratopathy: EK) เป็นคำทั่วไปสำหรับภาวะที่เกิดจากการปิดเปลือกตาไม่สนิทหรือการกระพริบตาผิดปกติ ส่งผลให้กระจกตาสัมผัสกับอากาศภายนอกเป็นเวลานาน ทำลายฟิล์มน้ำตาและทำให้เยื่อบุกระจกตาเสียหาย เรียกอีกอย่างว่าเยื่อบุกระจกตาอักเสบจากตาเหลือก (lagophthalmic keratitis)
ภาวะทางพยาธิวิทยาหลักของโรคนี้คือ “ตาเหลือก (lagophthalmos)” ตาเหลือกคือภาวะที่การกระพริบตาหรือการหลับตาไม่สมบูรณ์ ทำให้ดวงตายังคงเปิดอยู่ หากภาวะนี้คงอยู่ กระจกตาและเยื่อบุตาจะแห้ง เริ่มจากเยื่อบุผิวเสียหายแบบจุด แล้วพัฒนาไปสู่การมีเส้นเลือดมาเลี้ยง การกลายเป็นเคราติน และแม้กระทั่งการแทรกซึมและแผลที่กระจกตา
สาเหตุมีหลากหลาย ตัวอย่างทั่วไปรวมถึงอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า (Bell’s palsy, หลังโรคหลอดเลือดสมอง, หลังผ่าตัดเนื้องอกเส้นประสาทหู), โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis), โรคตาจากต่อมไทรอยด์, การบาดเจ็บ, เนื้องอกในเบ้าตา, และการแก้ไขมากเกินไปหลังผ่าตัดยกเปลือกตา สามารถเกิดจากภาวะทางระบบประสาท เมตาบอลิก หรือหลังผ่าตัด ซึ่งเป็น “ผลลัพธ์ของทุกสถานการณ์ที่ไม่เกิดการปิดตา”
สภาวะสมดุลของผิวตาปกติถูกรักษาโดยฟิล์มน้ำตา (ชั้นไขมัน ชั้นน้ำ และชั้นเมือก) ซึ่งให้การหล่อลื่นและสารอาหาร การกระจายน้ำตาผ่านการกระพริบตา และการปิดตาสนิทระหว่างนอนหลับ7) หากส่วนใดส่วนหนึ่งของระบบนี้ล้มเหลว รอยต่อแน่น (tight junction) ของเยื่อบุกระจกตาจะเสียหาย ทำให้จุลินทรีย์และสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ได้ง่าย และสิ่งกีดขวางเยื่อบุกระจกตาก็พังทลาย
ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน (23 การศึกษา ผู้ป่วย 3,519 ราย) ในผู้ป่วยหนักใน ICU พบว่าความชุกรวมของโรคกระจกตาจากการเปิดเผย (EK) อยู่ที่ 34.0% และอุบัติการณ์รวมอยู่ที่ 23.0% 1) แม้ว่าจะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่มักถูกมองข้ามในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต แต่ความถี่ของโรคนี้สูงพอที่จะพบได้ในชีวิตประจำวันแม้ในแผนกที่ไม่ใช่จักษุวิทยา หากได้รับการ识别ตั้งแต่เนิ่นๆ และเริ่มการป้องกัน โรคนี้มักจะสามารถกลับคืนสู่ปกติได้ อย่างไรก็ตาม หากความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตายังคงอยู่และนำไปสู่การติดเชื้อแบคทีเรีย การพยากรณ์โรคทางสายตาจะแย่ลงอย่างมาก ดังนั้น การจัดการโรคนี้จึงเน้นที่การประเมินความเสี่ยงและการป้องกันก่อนเกิดโรคมากกว่าการรักษาหลังเกิดโรค
สิ่งที่ควรสังเกตเป็นพิเศษคือกรณีที่มีอัมพาตของเส้นประสาทไทรเจมินัล เนื่องจากความรู้สึกของกระจกตาลดลง ผู้ป่วยจึงไม่บ่นเรื่องความเจ็บปวดแม้จะมีข้อบกพร่องของเยื่อบุอย่างรุนแรง ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดทางระบบประสาทที่มีอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าและความผิดปกติของเส้นประสาทไทรเจมินัล กระจกตาอาจแย่ลงอย่างรวดเร็วโดยมีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้น้อย ดังนั้น การตรวจด้วยกล้องกรีด (slit-lamp) อย่างเป็นกลางจึงเป็นสิ่งจำเป็น
หากสาเหตุคือตากระต่ายตอนกลางคืน อาการจะแย่ลงในตอนเช้าและค่อยๆ ดีขึ้นในระหว่างวัน ซึ่งแสดงให้เห็นความผันแปรในแต่ละวันที่มีลักษณะเฉพาะ
อาการแสดงในระยะแรกคือ กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น (superficial punctate keratitis: SPK) ที่ส่วนล่างของกระจกตา ตรวจพบโดยการย้อมฟลูออเรสซีนเป็นข้อบกพร่องของเยื่อบุแบบจุดที่จำกัดอยู่ที่หนึ่งในสามส่วนล่างของกระจกตา ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับการปิดเปลือกตาไม่สมบูรณ์จะอยู่เฉพาะที่บริเวณส่วนล่าง โดยแทบไม่มีความเสียหายของเยื่อบุเหนือระดับหนึ่งๆ ในทางกลับกัน เมื่อเห็นความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาที่จำกัดเฉพาะบริเวณส่วนล่าง ควรสงสัยภาวะตาเปิดไม่สนิทหรือตากระต่ายตอนกลางคืนอย่างจริงจัง
เมื่อดำเนินไป จะแสดงอาการต่อไปนี้
อาการภายนอก ได้แก่ การประเมินการกระพริบตาไม่สมบูรณ์ ระดับของหนังตาปิดไม่สนิท ตาโปน หนังตาผิดรูปหรืออยู่ในตำแหน่งผิดปกติ การมีหรือไม่มี ปรากฏการณ์เบลล์ (การหมุนลูกตาขึ้นเมื่อหลับตา) มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรค ในรายที่ปรากฏการณ์เบลล์ยังดี ความเสียหายของกระจกตามักไม่รุนแรงแม้หนังตาปิดไม่สนิทมาก
ในหนังตาปิดไม่สนิทจากอัมพาตเส้นประสาทเฟเชียล จะมีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าทั่วไป เช่น คิ้วตก หนังตาล่างพลิกออก (ตาสามขาว) ร่องจมูก-ริมฝีปากหายไป มุมปากตก ในกรณีเหนือนิวเคลียส จะมีอัมพาตครึ่งซีกตรงข้าม รอยโรคที่พอนส์ (Foville syndrome, Millard-Gubler syndrome) จะมีอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์และอาการทางคอร์ติโคสไปนัลทรัคต์ตรงข้ามร่วมด้วย
หนังตาปิดไม่สนิทเล็กน้อยตอนกลางคืนยากที่จะยืนยันด้วยตนเอง หากมีกระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิวหนังส่วนล่างโดยไม่ทราบสาเหตุ การให้สมาชิกในครอบครัวถ่ายวิดีโอสภาพการหลับตาตอนกลางคืนด้วยสมาร์ทโฟนมีประโยชน์ การสังเกตไม่เพียงแต่ในท่านั่ง แต่ในท่านอนหงายก็สำคัญ หากรอยโรคเยื่อบุกระจกตาแบบจุดที่จำกัดบริเวณส่วนล่างยังคงอยู่ ควรสงสัยหนังตาปิดไม่สนิทตอนกลางคืนอย่างมาก
สาเหตุของหนังตาปิดไม่สนิทครอบคลุมทุกภาวะที่ขัดขวางการหลับตา หนังตาปิดไม่สนิทแบ่งตามสาเหตุเป็น 4 ประเภท
หนังตาปิดไม่สนิทจากอัมพาต
สาเหตุ: อัมพาตเส้นประสาทเฟเชียล (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7): Bell’s palsy (การกลับมาทำงานของไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์) พบบ่อยที่สุด เกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง หลังผ่าตัดเนื้องอกเส้นประสาทหู และการบาดเจ็บ การหดตัวของกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริสโอคูไลลดลงทำให้หนังตาล่างตกและพลิกออก คิ้วตก และมุมปากตก ในกรณีเหนือนิวเคลียส จะมีอัมพาตครึ่งซีกตรงข้าม
หนังตาปิดไม่สนิทจากแผลเป็น
สาเหตุเกิดจากการหดรั้งของแผลเป็นหลังการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด: เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดเปลือกตา (มีรายงานอุบัติการณ์ 47%) แผลไหม้ที่ใบหน้า และการกัดกร่อนจากสารเคมี แผลเป็นจะต้านการหดตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi
ตาแห้งชนิดกลไก
การปิดเปลือกตาไม่สนิทเนื่องจากลูกตายื่น: โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (โรค Graves) เป็นตัวอย่างที่พบบ่อย ยังเกิดในเนื้องอกเบ้าตา ภาวะกะโหลกศีรษะประสานก่อนกำหนด และสายตาสั้นมาก การสัมผัสจะแย่ลงเมื่อร่วมกับภาวะหนังตาบนหดรั้ง
ตาแห้งชนิดสรีรวิทยา
การปิดเปลือกตาไม่สนิทโดยไม่มีความผิดปกติของอวัยวะ: รวมถึงการปิดตาไม่สนิทระหว่างการนอนหลับตอนกลางคืน มีรายงานพบในประชากรทั่วไปมากถึง 23% และเป็นสาเหตุหลักของอาการปวดตาเมื่อตื่นนอน
นิวเคลียสของเส้นประสาทใบหน้าอยู่ในพอนส์ (pons) และกลุ่มอาการทางระบบประสาทที่แตกต่างกันจะปรากฏขึ้นตามตำแหน่งของรอยโรค แม้ว่าความไม่เพียงพอของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi จะเหมือนกัน แต่สามารถประมาณตำแหน่งของรอยโรคได้จากอาการที่พบร่วม
ในผู้ป่วย ICU ความเสี่ยงของโรคกระจกตาจากการสัมผัสสูงกว่าผู้ป่วยนอกทั่วไปถึงสิบเท่าหรือมากกว่า จากการทบทวนอย่างเป็นระบบ ปัจจัยต่อไปนี้ถูกระบุว่าเป็นความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญ1)
| ปัจจัยเสี่ยง | อัตราส่วนออดส์ |
|---|---|
| ตาแห้ง | 9.62 |
| เยื่อบุตาบวมน้ำ | 3.89 |
| กระพริบตา ≤5 ครั้ง/นาที | 12.07 |
การใช้เครื่องช่วยหายใจ (OR 25.85), การให้ยาระงับประสาท (OR 11.36), คะแนน GCS ต่ำ, คะแนน APACHE II สูง ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญเช่นกัน 1) ยาระงับประสาทและยาคลายกล้ามเนื้อประสาทและกล้ามเนื้อทำให้ทั้งรีเฟล็กซ์กระพริบตาและปรากฏการณ์เบลล์บกพร่อง 7) ความดันเลือดดำที่เพิ่มขึ้นจากการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกทำให้เกิดเยื่อบุตาบวมน้ำทุติยภูมิ ทำให้ตาแห้งรุนแรงขึ้น การให้ออกซิเจนไหลสูงทำให้ผิวกระจกตาแห้งโดยตรง เร่งการระเหยของน้ำตาร่วมกับลมเครื่องปรับอากาศและสภาพแวดล้อมที่มีความชื้นต่ำ
การวินิจฉัยโรคกระจกตาอักเสบจากการเปิดเปลือกตาไม่สนิท (EK) ขึ้นอยู่กับประวัติและการตรวจพบทางคลินิก ไม่จำเป็นต้องตรวจพิเศษ แต่สิ่งสำคัญคือต้องประเมินการปิดเปลือกตา ความรู้สึกของกระจกตา และน้ำตาอย่างเป็นระบบ
การซักประวัติ: สอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติการผ่าตัด (การผ่าตัดเปลือกตา การผ่าตัดระบบประสาท การตัดกล้ามเนื้อลืมตาส่วนบนให้สั้นลง) โรคร่วม (โรคไทรอยด์ เบาหวาน อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคพาร์กินสัน) ยาที่ใช้ (ยาระงับประสาท ยาคลายกล้ามเนื้อ) ประวัติการบาดเจ็บ และสภาพแวดล้อมการนอนหลับ การมีอาการปวดตาเมื่อตื่นนอนเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนของภาวะตาปิดไม่สนิทในเวลากลางคืน
การประเมินการปิดเปลือกตา: สิ่งสำคัญที่สุดคือการตรวจสอบการกระพริบตาไม่สมบูรณ์โดยไม่รู้ตัวระหว่างการตรวจ สังเกตไม่เพียงแต่ในท่านั่ง แต่ยังรวมถึงท่านอนด้วย บันทึกความกว้างของรอยแยกเปลือกตาที่เหลืออยู่ (มม.) เมื่อหลับตาแรงและเมื่อหลับตาเบาๆ เนื่องจากไม่สามารถตรวจพบภาวะตาปิดไม่สนิทขณะนอนหลับในห้องตรวจได้ การให้สมาชิกในครอบครัวถ่ายวิดีโอด้วยอุปกรณ์พกพาจึงมีประโยชน์
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและการประเมินรูปแบบการย้อมสี: ใช้การย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อประเมินภาวะกระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิวหนังชั้นนอกบริเวณส่วนล่างของกระจกตา 5) สีย้อมโรสบengal หรือลิสซามีนกรีนก็มีประโยชน์ในการตรวจหาความเสียหายของเยื่อบุผิว รูปแบบการย้อมสีที่จำกัดอยู่ที่หนึ่งในสามส่วนล่างของกระจกตาบ่งชี้ถึงภาวะตาปิดไม่สนิทอย่างชัดเจน และการไม่มีการย้อมสีที่กระจกตาส่วนบนมีค่าทางการวินิจฉัย
6 รายการที่ควรสังเกต: ในการปฏิบัติงานประจำวัน ให้ตรวจสอบสิ่งต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ: การมีกระจกตาอักเสบแบบเส้นใย สภาพของต่อมไมโบเมียน ระดับการเปิดและปิดเปลือกตา ปริมาณน้ำตา (BUT, วงเดือนน้ำตา) ความรู้สึกของกระจกตา และการเคลื่อนไหวของลูกตา (โดยเฉพาะตำแหน่งพักคงที่) การละเลยสิ่งเหล่านี้อาจทำให้พลาดสาเหตุ
การตรวจความรู้สึกของกระจกตา: ก่อนหยอดยาชาเฉพาะที่ ให้ประเมินความรู้สึกโดยใช้เครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet ถือว่าความรู้สึกต่ำหากน้อยกว่า 40 มม. การตรวจนี้จำเป็นสำหรับการแยกความแตกต่างจากกระจกตาอักเสบจากเส้นประสาทเสื่อม (เนื่องจากความผิดปกติของเส้นประสาทไทรเจมินัล) ในภาวะตาปิดไม่สนิทที่ยังคงมีความรู้สึก ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บปวดและอาการทางคลินิกสอดคล้องกับผลการตรวจ ในขณะที่กรณีที่ความรู้สึกลดลง โรคจะดำเนินไปโดยไม่มีอาการ จึงจำเป็นต้องมีการประเมินตามวัตถุประสงค์ที่เข้มงวดมากขึ้นและการแทรกแซง
การตรวจน้ำตา: วัดการทดสอบ Schirmer และระยะเวลาในการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT) การมีภาวะตาแห้งร่วมด้วยมีผลต่อกลยุทธ์การรักษา
การยืนยันปรากฏการณ์ Bell: ประเมินว่าลูกตาหมุนขึ้นด้านบนเมื่อปิดเปลือกตาหรือไม่ หากปรากฏการณ์ Bell ยังคงอยู่ การเปิดรับกระจกตาส่วนล่างจะลดลงแม้ในภาวะตาปิดไม่สนิทอย่างรุนแรง
การตรวจภาพของโรคต้นเหตุ: ในภาวะตาปิดไม่สนิทจากอัมพาตหรือเชิงกล ให้ทำการตรวจภาพภายในกะโหลกศีรษะและเบ้าตา (MRI ศีรษะ, CT เบ้าตา) ระวังอย่าพลาดเนื้องอกเส้นประสาทหู อุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง หรือโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับจากโรคตาของต่อมไทรอยด์
ประเมินโดยวัดความกว้างของรอยแยกเปลือกตาที่เหลืออยู่ (มม.) เมื่อให้หลับตา มีระดับตั้งแต่เล็กน้อย (1 มม. หรือน้อยกว่า) ถึงรุนแรง (หลายมม. ขึ้นไป) สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบทั้งในท่านั่งและท่านอน ภาวะตากระต่ายขณะนอนหลับไม่สามารถตรวจพบได้ขณะตื่น ดังนั้นการสังเกตของครอบครัวหรือการถ่ายภาพจึงมีประโยชน์ หากมีรอยโรคเยื่อบุผิวเฉพาะที่บริเวณส่วนล่างเมื่อย้อมฟลูออเรสซีน แสดงว่ามีการปิดเปลือกตาไม่สนิทอย่างรุนแรง
หลักการรักษาคือการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ และในระหว่างนั้นจะทำการปกป้องกระจกตาเป็นขั้นตอน ตั้งแต่การรักษาด้วยยาไปจนถึงการผ่าตัด โดยเลือกตามความรุนแรงและการพยากรณ์โรค
การติดเทปเป็นวิธีอนุรักษ์ที่ไม่รุกรานและมีประสิทธิภาพสำหรับภาวะตากระต่ายระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง แม้ว่าจะไม่ครอบคลุมโดยประกันก็ตาม ทิศทางการดึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง และใช้สองวิธีต่อไปนี้ตามวัตถุประสงค์:
ประเด็นคือ “ดึงเปลือกตาล่างขึ้นและออกหรือขึ้นและเข้าเพื่อให้ขอบเปลือกตาสัมผัสกับผิวตาอย่างแน่นหนา” จำเป็นต้องมีแรงในการปิดรอยแยกเปลือกตาในแนวนอน การติดเทปแนวตั้งอย่างเดียวไม่สามารถส่งแรงผ่านรอยแยกเปลือกตาและไม่ได้ผล ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการเย็บเปลือกตาด้วยเทปและเฝือก (tape-splint tarsorrhaphy: TST) เป็นทางเลือกที่ไม่รุกราน แต่มักเกิดซ้ำเนื่องจากการปฏิบัติตามที่ไม่ดี 2)
แว่นตากักเก็บความชื้น (Moisture Goggles) ช่วยรักษาสภาพแวดล้อมที่ชุ่มชื้นรอบดวงตาและลดการระเหยของน้ำตา มีประโยชน์ในสภาพแวดล้อมที่มีเครื่องปรับอากาศและระหว่างการนอนหลับ นอกจากนี้ยังช่วยป้องกันทางกายภาพจากลมและฝุ่นเมื่อออกไปข้างนอก
ในผู้ป่วย ICU การดูแลดวงตามักถูกมองข้าม จึงจำเป็นต้องมีโปรโตคอลการแทรกแซงเป็นประจำ Simple Eye Band (SEB) เป็นอุปกรณ์ที่ไม่เหนียวและไม่รุกล้ำ ทำจากผ้ากอซฝ้าย ยึดด้วย Velcro ทำให้ถอดออกได้ง่ายเมื่อหยอดตาหรือตรวจ ในรายงานผู้ป่วย พบว่าข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวหายได้ภายใน 3-6 วัน5) ในผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับประสาท ให้รวมการหยอดน้ำตาเทียมทุกสองสามชั่วโมง ทายาขี้ผึ้งตาก่อนนอน และ确保การปิดเปลือกตาที่แน่นหนา (ด้วยเทปหรือ SEB)
การเย็บขอบเปลือกตา (tarsorrhaphy): เย็บเปลือกตาบนและล่างเข้าด้วยกันเพื่อลดพื้นที่กระจกตาที่เปิดออกทางกายภาพ7) ใช้แถบซิลิโคนสำหรับการผ่าตัดลอกจอประสาทตาและไหม Dacron 5-0 เย็บเปลือกตาบนและล่างเข้าด้วยกัน หากผูกปลายไหมเป็นปมผีเสื้อเพื่อให้สังเกตได้จากใบหน้า จะถอดออกได้ง่ายเมื่อจำเป็น ทำแบบชั่วคราว (ด้วยไหมละลาย) หรือถาวร (หลังกรีดขอบเปลือกตา) ให้การปิดเปลือกตาที่เชื่อถือได้ แต่การเก็บไว้นานมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ผิวหนัง เป็นวิธีการที่ได้รับการยอมรับสำหรับโรคที่มีความผิดปกติของผิวตาร่วมด้วย เช่น โรคกระจกตาจากเส้นประสาทเสื่อม หนังตาปิดไม่สนิท และกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน
การฉีดโบทูลินัมทอกซิน: โดยการฉีดโบทูลินัมทอกซินใกล้กล้ามเนื้อลืมตาบน ทำให้เกิดหนังตาตกทางเคมีชั่วคราวนานประมาณ 3 เดือน ใช้เพื่อป้องกันข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวกระจกตาที่ยืดเยื้อ
การฝังน้ำหนักเปลือกตาบน (วิธีแผ่นทองคำ): ใส่น้ำหนักโลหะใต้ผิวหนังเปลือกตาบนเพื่อช่วยในการปิดเปลือกตาแบบพาสซีฟด้วยแรงโน้มถ่วง ใช้กันอย่างแพร่หลายในหนังตาปิดไม่สนิทจากอัมพาตเนื่องจากอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า ตามธรรมเนียมใช้น้ำหนักทองคำ แต่ในปีหลังๆ มีรายงานว่าสร้อยแพลตตินัมมีความหนาแน่นสูงกว่าและบางกว่า มีอัตราการทะลุออกต่ำกว่าและความสวยงามดีกว่า7)
วิธีแถบกระดูกอ่อนเปลือกตาด้านข้าง (lateral tarsal strip): สำหรับเปลือกตาล่างหย่อนและพลิกออก เอ็นด้านข้างของเปลือกตาล่างจะถูกทำให้สั้นลงและยึดใหม่เพื่อฟื้นฟูการสัมผัสระหว่างกระจกตากับขอบเปลือกตาล่าง เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับการพลิกออกจากอัมพาตและการพลิกออกจากความเสื่อม และยังช่วยในการรักษาชั้นน้ำตาด้วย
การยืดกล้ามเนื้อลืมตา / การตัดกล้ามเนื้อลืมตา: ทำสำหรับหนังตาปิดไม่สนิทเนื่องจากการหดรั้งของเปลือกตาบน ข้อบ่งชี้รวมถึงกรณีตาโปนจากโรคไทรอยด์ และกรณีการแก้ไขมากเกินไปจากการผ่าตัดหนังตาตก เปลือกตาบนถูกหย่อนลงเพื่อฟื้นฟูความสามารถในการปิด
วิธี Kuhnt-Szymanowski / การสร้างหัวตาด้านใน: ในกรณีที่ไม่รุนแรง ศัลยแพทย์ตกแต่งอาจเลือกวิธีเหล่านี้
การปลูกถ่ายกล้ามเนื้อขมับ: การสร้างใหม่แบบไดนามิกโดยการปลูกถ่ายกล้ามเนื้อสำหรับอัมพาตใบหน้าอย่างรุนแรง มุ่งหวังฟื้นฟูการทำงานของการปิดเปลือกตาในระยะยาว
การเติมไขมันตนเองที่เปลือกตาบน (lipofilling): เป็นเทคนิคใหม่สำหรับอัมพาตใบหน้าข้างเดียว มีรายงานการฉีดไขมันตนเองเข้าที่เปลือกตาบนเพื่อเพิ่มน้ำหนักและช่วยในการปิดตา เมื่อเทียบกับการใส่ตุ้มน้ำหนัก ความเสี่ยงในการเคลื่อนย้ายต่ำกว่า และดีกว่าทางด้านความสวยงาม7)
คอนแทคเลนส์ชนิดสเคลอรัล: สำหรับภาวะตาปิดไม่สนิทเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษาแบบดั้งเดิม เลนส์จะคลุมและปกป้องกระจกตาด้วยแหล่งกักเก็บน้ำตา7) ในผู้ป่วยที่สูญเสียเปลือกตาจากการไหม้สารเคมีรุนแรง มีรายงานว่าการใช้เลนส์สเคลอรัลทำให้การมองเห็น 20/20 และการสึกกร่อนของเยื่อบุผิวหายไป4) เลนส์นี้ยังมีประโยชน์ในการปกป้องเนื้อเยื่อปลูกถ่ายหลังการปลูกถ่ายกระจกตาในภาวะตาปิดไม่สนิทเรื้อรัง และมีรายงานกรณีที่ได้ค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 1.0 ด้วยเลนส์สเคลอรัลขนาดเล็ก3) PROSE (การทดแทนเทียมของระบบนิเวศพื้นผิวลูกตา) เป็นอุปกรณ์ที่เป็นตัวแทน
ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยหนักใน ICU คาดว่าจะเกิดโรคกระจกตาจากการเปิดรับ ภายใต้การให้ยาระงับประสาทหรือการใช้เครื่องช่วยหายใจ การสะท้อนการกระพริบตาจะถูกกด ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการประเมินดวงตาเป็นประจำและการดูแลให้ความชุ่มชื้น แนะนำให้สอบถามแพทย์หรือพยาบาลเกี่ยวกับการดำเนินการดูแลให้ความชุ่มชื้นด้วยน้ำตาเทียมหรือยาทาขี้ผึ้งทาตา และความถี่ในการตรวจสอบสถานะการปิดเปลือกตา
พยาธิสรีรวิทยาของโรคกระจกตาจากการเปิดรับเป็นกระบวนการที่ดำเนินไปเป็นลูกโซ่ของความผิดปกติของกลไกการปิดเปลือกตา การทำลายชั้นน้ำตา และการบาดเจ็บของเยื่อบุกระจกตา
การเคลื่อนไหวของเปลือกตาปกติถูกควบคุมโดยกล้ามเนื้อสามมัดและระบบประสาทสามระบบ
นิวเคลียสของเส้นประสาทเฟเชียลที่เลี้ยงกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริส ออคูไล อยู่ในพอนส์ ดังนั้น ในรอยโรคของก้านสมองระดับพอนส์ (กลุ่มอาการโฟวิลล์, กลุ่มอาการมิลลาร์ด-กูบเลอร์) จะเกิดการบกพร่องในการปิดเปลือกตาร่วมกับอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์และอาการของทางเดินคอร์ติโคสไปนัล ส่วนปลาย เส้นประสาทเฟเชียลมีเส้นทางที่ยาวและคดเคี้ยว จึงมีแนวโน้มที่จะเกิดอัมพาตจากการติดเชื้อไวรัส (เบลล์พาลซี) การบาดเจ็บ เนื้องอก และการผ่าตัด (การตัดเนื้องอกอะคูสติกนิวโรมา)
ชั้นน้ำตาประกอบด้วยสามชั้นจากภายนอกเข้าสู่ภายใน: ชั้นไขมัน (จากต่อมไมโบเมียน), ชั้นน้ำ (จากต่อมน้ำตาหลักและต่อมน้ำตาเสริม), และชั้นมิวซิน (จากเซลล์ก๊อบเบล็ตของเยื่อบุตาและเซลล์เยื่อบุผิว) ชั้นไขมันป้องกันการระเหยของน้ำตา ชั้นน้ำให้สารอาหาร ออกซิเจน และการป้องกันแบคทีเรีย และชั้นมิวซินรักษาการยึดเกาะของน้ำตากับเยื่อบุผิวกระจกตา
การกระจายน้ำตาตามปกติจำเป็นต้องมีรีเฟล็กซ์การกระพริบตา ความถี่ในการกระพริบตาที่เหมาะสม และการปิดเปลือกตาอย่างสมบูรณ์ระหว่างการนอนหลับและการกระพริบตา 7) การปิดเปลือกตาไม่สมบูรณ์จะทำลายระบบนี้ตั้งแต่ราก
เมื่อกระจกตาถูกเปิดเผยทำให้ชั้นน้ำตาถูกทำลายเฉพาะที่ จะเกิดเหตุการณ์ต่อเนื่องดังนี้:
ความเสียหายจะกระจุกตัวที่ส่วนล่างของกระจกตาเนื่องจากเมื่อลืมตา ส่วนล่างของกระจกตาจะถูกเปิดเผยมากที่สุด และในกรณีที่ไม่คงรีเฟล็กซ์เบลล์ไว้ ส่วนล่างจะยังคงถูกเปิดเผยแม้ในขณะที่พยายามหลับตา
เมื่ออัมพาตเส้นประสาทใบหน้าร่วมกับความผิดปกติของเส้นประสาทไทรเจมินัล ผู้ป่วยจะไม่บ่นเรื่องความเจ็บปวดเนื่องจากความรู้สึกลดลง และอาการจะรุนแรงมากขึ้น หลังการผ่าตัดประสาทศีรษะ เช่น เนื้องอกเส้นประสาทหู หรือการผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาทไทรเจมินัล ทั้งเส้นประสาทใบหน้าและเส้นประสาทไทรเจมินัลอาจได้รับผลกระทบ ทำให้เกิดการสะสมของการเปิดเผยจากการปิดเปลือกตาไม่ได้และการหายของแผลช้าลงเนื่องจากความรู้สึกกระจกตาลดลง ในกรณีนี้ อาการจะกลายเป็นรักษายาก เนื่องจากมีโรคกระจกตาจากประสาทเสื่อมร่วมด้วย
ในผู้ป่วย ICU กลไกหลายอย่างทำงานพร้อมกัน 1) ยาระงับประสาทและยาคลายกล้ามเนื้อประสาทและกล้ามเนื้อทำให้กล้ามเนื้อ orbicularis oculi คลายตัว ทำให้เกิดภาวะหนังตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos) ในขณะเดียวกัน การสะท้อนการกระพริบตาและปรากฏการณ์ Bell ก็บกพร่องเช่นกัน การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำ ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่เยื่อบุตา การบำบัดด้วยออกซิเจนไหลสูงทำให้ผิวกระจกตาแห้งโดยตรง การทับซ้อนกันของปัจจัยเหล่านี้อธิบายความชุกสูงของโรคกระจกตา (EK) ในผู้ป่วย ICU 1) นอกจากนี้ เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง อาการทางความรู้สึกจึงหายไป และความผิดปกติสามารถตรวจพบได้โดยการตรวจร่างกายเท่านั้น
ความชุกสูงของโรคกระจกตา (EK) ในผู้ป่วย ICU (34%) ได้รับการยืนยันจากการวิเคราะห์อภิมานขนาดใหญ่ 1) และความสำคัญของการพัฒนาแนวทางการดูแลดวงตาได้รับการยอมรับ การใช้เครื่องช่วยหายใจ (OR 25.85) และการให้ยาระงับประสาท (OR 11.36) ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยง 1) และการกำหนดมาตรฐานของการแทรกแซงเชิงป้องกันสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเป็นความท้าทายในอนาคต มีการเคลื่อนไหวในระดับนานาชาติที่เพิ่มขึ้นเพื่อรวมช่วงเวลาของการประเมินทางจักษุวิทยาและความถี่ของการให้น้ำตาเทียมในแนวทางการพยาบาล
อุปกรณ์ปกป้องดวงตาแบบไม่รุกราน เช่น Simple Eye Band (SEB) ได้รับการรายงาน 5) เมื่อเทียบกับการติดเทปแบบดั้งเดิมหรือการเย็บขอบเปลือกตา (tarsorrhaphy) ข้อดีคือไม่มีอันตรายต่อผิวหนังจากกาว และง่ายต่อการหยอดตาซ้ำและการตรวจตรา อุปกรณ์ปิดเปลือกตากลางคืนรุ่นใหม่ เช่น SleepTite / SleepRite ก็กำลังถูกนำมาใช้ทางคลินิก
เป็นขั้นตอนการผ่าตัดใหม่ที่ทดแทนการใส่แผ่นทองคำแบบดั้งเดิม การฉีดไขมันตนเองเข้าที่เปลือกตาบนเพื่อช่วยในการปิดตาได้รับการรายงาน 7) ในการศึกษาในผู้ป่วยอัมพาตใบหน้าข้างเดียว พบว่ามีการปรับปรุงอาการไม่สบายกระจกตาทันทีและผลลัพธ์ด้านความสวยงามและการทำงานที่ดี โดยมีข้อดีในการหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของการเคลื่อนย้าย (migration) และการดันออก (extrusion) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของการใส่น้ำหนัก
คอนแทคเลนส์สเคลอรา (scleral contact lenses) ถือเป็นการรักษาที่มีแนวโน้มดีในการบรรลุทั้งการปกป้องกระจกตาและการปรับปรุงการมองเห็นในกรณีหนังตาปิดไม่สนิทเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษาแบบดั้งเดิม 3)4) รวมถึงอุปกรณ์ PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) การขยายโรคที่มีข้อบ่งชี้และการสะสมผลลัพธ์ระยะยาวกำลังดำเนินการอยู่ 7)
สำหรับโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของภาวะหนังตาหุ้มไม่สนิทเชิงกล ยา teprotumumab ซึ่งเป็นแอนติบอดีต่อต้าน IGF-1R ได้รับการอนุมัติในยุโรปและอเมริกา และมีรายงานว่าช่วยปรับปรุงภาวะตายื่น ภาพซ้อน และการทำงานของการมองเห็น รวมถึงลดภาวะขาดน้ำตาและความผิดปกติของผิวตา 7) เนื่องจากการควบคุมโรคต้นเหตุช่วยลดภาวะหนังตาหุ้มไม่สนิทเอง จึงเป็นที่น่าสนใจจากมุมมองของการป้องกันโรคกระจกตาจากการเปิดรับ ในกรณีที่มีภาวะหนังตาหดรั้งหรือ lid lag อย่างมีนัยสำคัญ จะพิจารณาผ่าตัดแบบเป็นขั้นตอนร่วมกัน ได้แก่ การผ่าตัดลดเบ้าตา การต่อหนังตา และการเย็บขอบหนังตาด้านข้าง เพื่อลดพื้นที่กระจกตาที่เปิดรับ
