एक्सपोज़र केराटोपैथी (exposure keratopathy: EK) उन बीमारियों का सामान्य नाम है जिनमें पलकों के अपूर्ण बंद होने या पलक झपकने की समस्या के कारण कॉर्निया लंबे समय तक बाहरी वातावरण के संपर्क में रहता है, जिससे आंसू फिल्म टूट जाती है और कॉर्नियल उपकला को नुकसान होता है। इसे लैगोफ्थैल्मिक केराटाइटिस भी कहा जाता है।
इस बीमारी का केंद्रीय रोग तंत्र ‘लैगोफ्थाल्मोस’ है। लैगोफ्थाल्मोस एक ऐसी स्थिति है जिसमें पलक झपकना या पलक बंद करना अधूरा होता है और नेत्रगोलक उजागर रहता है। यदि यह स्थिति बनी रहती है, तो कॉर्निया और कंजंक्टिवा सूख जाते हैं, बिंदु उपकला क्षति से शुरू होकर, रक्त वाहिका आक्रमण, केराटिनाइजेशन, और यहां तक कि कॉर्नियल घुसपैठ और अल्सर तक बढ़ जाता है।
अंतर्निहित बीमारियां विविध हैं। प्रमुख हैं चेहरे का तंत्रिका पक्षाघात (बेल पाल्सी, मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना के बाद, ध्वनिक न्यूरोमा सर्जरी के बाद आदि), मायस्थेनिया ग्रेविस, थायरॉइड नेत्र रोग, आघात, कक्षीय ट्यूमर, पलक उठाने वाली मांसपेशी के छोटा करने की सर्जरी का अत्यधिक सुधार आदि। यह तंत्रिका संबंधी, चयापचय संबंधी या सर्जरी के बाद की किसी भी स्थिति में हो सकता है, जो मूल रूप से ‘उन सभी स्थितियों का परिणाम है जहां पलक बंद नहीं हो पाती’।
सामान्य नेत्र सतह की होमियोस्टेसिस आंसू फिल्म (लिपिड परत, जलीय परत, म्यूसिन परत) द्वारा स्नेहन और पोषण आपूर्ति, पलक झपकने से आंसुओं का पुनर्वितरण, और नींद के दौरान पूर्ण पलक बंद होने से बनी रहती है7)। यदि यह प्रणाली किसी एक बिंदु पर भी बाधित होती है, तो कॉर्नियल उपकला के टाइट जंक्शन क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, जिससे सूक्ष्मजीवों और बाहरी कणों का प्रवेश आसान हो जाता है, और कॉर्नियल उपकला बाधा टूट जाती है।
गहन चिकित्सा इकाई (ICU) के गंभीर रोगियों में एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण (23 अध्ययन, 3,519 रोगी) में, एक्सपोज़र केराटोपैथी (EK) का पूल्ड प्रसार 34.0% और पूल्ड घटना दर 23.0% बताई गई है 1)। गंभीर रोगी देखभाल में इसे अक्सर अनदेखा किया जाने वाला जटिलता होने के बावजूद, इसकी आवृत्ति इसे नेत्र विज्ञान के अलावा अन्य विभागों में भी दैनिक रूप से सामना की जाने वाली स्थिति बनाती है। यदि इसे जल्दी पहचान कर सुरक्षात्मक हस्तक्षेप शुरू किया जाए, तो यह अक्सर प्रतिवर्ती होता है। दूसरी ओर, लंबे समय तक बना रहने वाला कॉर्नियल उपकला दोष जीवाणु संक्रमण को आमंत्रित करता है, जिससे दृष्टि का पूर्वानुमान काफी खराब हो जाता है। इसलिए, इस रोग के प्रबंधन में ‘रोग शुरू होने के बाद उपचार’ की तुलना में ‘रोग शुरू होने से पहले जोखिम मूल्यांकन और रोकथाम’ पर अधिक जोर दिया जाता है।
विशेष रूप से ध्यान देने योग्य बात ट्राइजेमिनल तंत्रिका पक्षाघात वाले मामले हैं। कॉर्नियल संवेदना कम होने के कारण, गंभीर उपकला दोष होने पर भी रोगी दर्द की शिकायत नहीं करता। चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात और ट्राइजेमिनल विकार के संयोजन वाले न्यूरोसर्जिकल पोस्ट-ऑपरेटिव मामलों में, रोगी के व्यक्तिपरक लक्षणों के बिना कॉर्निया तेजी से खराब हो सकता है, जिससे वस्तुनिष्ठ स्लिट-लैंप परीक्षा अपरिहार्य हो जाती है।
जब कारण रात्रिकालीन लैगोफथाल्मोस होता है, तो लक्षण सुबह बिगड़ते हैं और दिन के दौरान धीरे-धीरे कम होते हैं, जो एक विशिष्ट दैनिक भिन्नता दर्शाता है।
प्रारंभिक निष्कर्ष कॉर्निया के निचले हिस्से में सुपरफिशियल पंक्टेट केराटाइटिस (SPK) है। फ्लोरेसिन धुंधलापन द्वारा कॉर्निया के निचले एक-तिहाई हिस्से में सीमित बिंदु-जैसे उपकला दोष के रूप में इसका पता लगाया जाता है। अपूर्ण पलक बंद होने से जुड़े कॉर्नियल उपकला दोष निचले हिस्से में खंडीय रूप से मौजूद होते हैं, और एक निश्चित ऊंचाई से ऊपर लगभग कोई उपकला क्षति नहीं होती है। इसके विपरीत, जब निचले हिस्से में सीमित खंडीय कॉर्नियल उपकला दोष देखे जाते हैं, तो अपूर्ण पलक बंद होने या रात्रिकालीन लैगोफथाल्मोस पर सक्रिय रूप से संदेह किया जाना चाहिए।
बढ़ने पर निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं।
बाहरी परीक्षण में अपूर्ण पलक झपकना, लैगोफथाल्मोस की डिग्री, नेत्रगोलक का उभार, और पलकों की विकृति या स्थिति संबंधी असामान्यताओं का मूल्यांकन किया जाता है। बेल परिघटना (पलक बंद करने पर नेत्रगोलक का ऊपर की ओर घूमना) की उपस्थिति पूर्वानुमान के लिए महत्वपूर्ण है। बेल परिघटना के संरक्षित रहने वाले मामलों में, गंभीर अपूर्ण पलक बंद होने पर भी कॉर्नियल क्षति हल्की रह सकती है।
चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात के कारण लैगोफथाल्मोस में, उसी तरफ भौंह का झुकना, निचली पलक का बाहर की ओर मुड़ना (तीन सफेद आंख), नासोलैबियल खांचे का गायब होना, और मुंह के कोने का झुकना जैसे चेहरे की मांसपेशियों के सामान्य पक्षाघात के लक्षण होते हैं। नाभिक के ऊपर के घावों में विपरीत दिशा में अर्धांगघात होता है, और पोंस के घावों (फोविल सिंड्रोम, मिलार्ड-गुब्लर सिंड्रोम) में अपहरण तंत्रिका पक्षाघात और विपरीत दिशा में पिरामिडीय लक्षण हो सकते हैं।
रात में हल्के लैगोफथाल्मोस की पुष्टि स्वयं करना कठिन है। अज्ञात कारण से निचले हिस्से में बिंदुवार सतही कॉर्नियोपैथी होने पर, परिवार के सदस्यों से रात में पलक बंद होने की स्थिति को स्मार्टफोन से फिल्माने के लिए कहना उपयोगी होता है। बैठने की स्थिति के अलावा लेटने की स्थिति में भी अवलोकन महत्वपूर्ण है; यदि निचले हिस्से में सीमित बिंदुवार कॉर्नियल उपकला दोष बने रहते हैं, तो रात्रिकालीन लैगोफथाल्मोस की उपस्थिति पर दृढ़ता से संदेह किया जाना चाहिए।
EK के कारणों में वे सभी रोग स्थितियाँ शामिल हैं जो पलक बंद होने में बाधा डालती हैं। लैगोफथाल्मोस को कारण के अनुसार निम्नलिखित चार प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
पक्षाघाती लैगोफथाल्मोस
चेहरे की तंत्रिका (सातवीं कपाल तंत्रिका) के पक्षाघात के कारण: बेल पाल्सी (हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस का पुनः सक्रियण) सबसे आम है। यह मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना, ध्वनिक न्यूरिनोमा सर्जरी के बाद, या आघात में भी हो सकता है। ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी के संकुचन में कमी के कारण निचली पलक का झुकना और बाहर की ओर मुड़ना, भौंह का झुकना, और मुंह के कोने का झुकना होता है। नाभिक के ऊपर के घावों में विपरीत दिशा में अर्धांगघात होता है।
निशानजन्य लैगोफथाल्मोस
आघात या सर्जरी के बाद निशान संकुचन कारण : ब्लेफेरोप्लास्टी के बाद (47% घटना दर की रिपोर्ट), चेहरे की जलन, रासायनिक जलन में होता है। निशान ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी के संकुचन का प्रतिरोध करता है।
यांत्रिक लैगोफथाल्मोस
नेत्रगोलक के उभार के कारण पलक बंद न होना : थायरॉइड नेत्र रोग (ग्रेव्स रोग) प्रमुख है। कक्षीय ट्यूमर, क्रैनियोसिनोस्टोसिस, उच्च मायोपिया में भी होता है। ऊपरी पलक के पीछे हटने के साथ संयोजन से जोखिम बढ़ जाता है।
शारीरिक लैगोफथाल्मोस
संरचनात्मक असामान्यता के बिना पलक बंद न होना : रात की नींद के दौरान अपूर्ण पलक बंद होना इसके अंतर्गत आता है। सामान्य आबादी के 23% तक में देखा गया है, और जागने पर आंखों में दर्द का प्रमुख कारण है।
चेहरे की तंत्रिका का मोटर नाभिक पोंस में स्थित होता है, और इसके क्षति के स्थान के अनुसार विभिन्न न्यूरोलॉजिकल सिंड्रोम उत्पन्न होते हैं। ऑर्बिक्युलिस ओकुली की कमी समान होने पर भी, सहवर्ती निष्कर्षों से घाव का स्थानीयकरण अनुमानित किया जा सकता है।
आईसीयू में गंभीर रूप से बीमार रोगियों में एक्सपोजर केराटोपैथी का जोखिम सामान्य आउटपेशेंट की तुलना में दस गुना अधिक होता है। एक व्यवस्थित समीक्षा ने निम्नलिखित कारकों को महत्वपूर्ण जोखिम के रूप में पहचाना है1)।
| जोखिम कारक | ऑड्स अनुपात |
|---|---|
| लैगोफथाल्मोस | 9.62 |
| कंजंक्टिवल एडिमा (नेत्रश्लेष्म शोफ) | 3.89 |
| पलक झपकना ≤5 बार/मिनट | 12.07 |
यांत्रिक वेंटिलेशन (OR 25.85), बेहोशी (OR 11.36), कम GCS स्कोर, और उच्च APACHE II स्कोर भी महत्वपूर्ण जोखिम कारक हैं1)। शामक और न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर्स पलक झपकने की प्रतिक्रिया और बेल घटना दोनों को बाधित करते हैं7)। सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन से शिरापरक दबाव बढ़ने से द्वितीयक रूप से कंजंक्टिवल एडिमा होती है, जो लैगोफथाल्मोस को बढ़ाती है। उच्च प्रवाह ऑक्सीजन थेरेपी सीधे कॉर्निया की सतह को सुखा देती है, और एयर कंडीशनिंग या कम आर्द्रता वातावरण के साथ मिलकर आंसू वाष्पीकरण को तेज करती है।
EK का निदान इतिहास और नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है। विशेष जाँच की आवश्यकता नहीं है, लेकिन पलक बंद करने का मूल्यांकन, कॉर्नियल संवेदना मूल्यांकन और आँसू मूल्यांकन व्यवस्थित रूप से करना महत्वपूर्ण है।
इतिहास लेना : सर्जरी का इतिहास (ब्लेफेरोप्लास्टी, न्यूरोसर्जरी, ऊपरी पलक लेवेटर मसल शॉर्टनिंग), सहवर्ती रोग (थायरॉइड रोग, मधुमेह, चेहरे का पक्षाघात, मायस्थेनिया ग्रेविस, पार्किंसंस रोग), उपयोग की जाने वाली दवाएँ (शामक, मांसपेशी शिथिलक), चोट का इतिहास और नींद का वातावरण विस्तार से पूछें। जागने पर आँख में दर्द की उपस्थिति रात्रिकालीन लैगोफ्थाल्मोस का मजबूत संकेत है।
पलक बंद करने का मूल्यांकन : जाँच के दौरान अनैच्छिक रूप से पलक पूरी तरह बंद न होने की पुष्टि करना सबसे महत्वपूर्ण है। बैठने की स्थिति के साथ-साथ लेटने की स्थिति में भी निरीक्षण करें। पलक बंद करने के निर्देश देने पर बची हुई पलक के अंतराल की चौड़ाई (मिमी में) मजबूत बंद करने और हल्के बंद करने दोनों में रिकॉर्ड करें। नींद के दौरान लैगोफ्थाल्मोस का पता क्लिनिक में नहीं लगाया जा सकता, इसलिए परिवार के सदस्यों से मोबाइल डिवाइस से फिल्म करवाना उपयोगी है।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी और स्टेनिंग पैटर्न मूल्यांकन : फ्लुओरेसिन स्टेनिंग से कॉर्निया के निचले हिस्से में पंक्टेट सुपरफिशियल केराटोपैथी का मूल्यांकन करें 5)। रोज़ बेंगल और लिसामाइन ग्रीन भी उपकला क्षति का पता लगाने में उपयोगी हैं। कॉर्निया के निचले 1/3 तक सीमित कम्पार्टमेंटल स्टेनिंग पैटर्न लैगोफ्थाल्मोस का मजबूत संकेत है, और ऊपरी कॉर्निया में स्टेनिंग का न होना नैदानिक महत्व रखता है।
6 अवलोकनीय बिंदु : दैनिक अभ्यास में निम्नलिखित की व्यवस्थित रूप से जाँच करें: फिलामेंटरी केराटाइटिस की उपस्थिति, मेइबोमियन ग्रंथियों की स्थिति, पलक बंद करने और खोलने की डिग्री, आँसू की मात्रा (BUT, आँसू मेनिस्कस), कॉर्नियल संवेदना, और नेत्र गति (विशेष रूप से आराम की स्थिति में स्थिर स्थिति)। इन्हें छोड़ने से कारण छूट सकता है।
कॉर्नियल संवेदना परीक्षण : स्थानीय संवेदनाहारी बूँदें डालने से पहले कोशे-बोनट कॉर्नियल एस्थेसियोमीटर से मूल्यांकन करें। 40 मिमी से कम होने पर संवेदना में कमी मानी जाती है। न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी (ट्राइजेमिनल तंत्रिका विकार के कारण) से अंतर करने के लिए यह आवश्यक है। संरक्षित संवेदना वाले लैगोफ्थाल्मोस में रोगी को दर्द महसूस होता है, इसलिए नैदानिक लक्षण और निष्कर्ष मेल खाते हैं; संवेदना में कमी के मामलों में रोग बिना लक्षणों के बढ़ता है, इसलिए अधिक कठोर वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
आँसू परीक्षण : शिमर परीक्षण और आँसू फिल्म ब्रेकअप टाइम (BUT) मापें। ड्राई आई का सह-अस्तित्व उपचार रणनीति को प्रभावित करता है।
बेल घटना की पुष्टि : पलक बंद करने पर नेत्रगोलक के ऊपर उठने की उपस्थिति का मूल्यांकन करें। यदि बेल घटना संरक्षित है, तो गंभीर पलक बंद न होने पर भी निचले कॉर्निया का एक्सपोजर कम हो जाता है।
मूल रोग की इमेजिंग जाँच : पक्षाघाती या यांत्रिक लैगोफ्थाल्मोस में, इंट्राक्रैनियल और ऑर्बिटल इमेजिंग (सिर का MRI, ऑर्बिट का CT) करें। ध्वनिक न्यूरोमा, सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, और थायरॉइड नेत्र रोग के CON (कंप्रेसिव ऑप्टिक न्यूरोपैथी) को न चूकने का ध्यान रखें।
मूल्यांकन आँखें बंद करने के निर्देश देने पर शेष पलक के अंतराल की चौड़ाई (मिमी में) मापकर किया जाता है। यह हल्के (1 मिमी या उससे कम) से लेकर गंभीर (कई मिमी) तक हो सकता है। बैठने और लेटने दोनों स्थितियों में जांच करना महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, नींद के दौरान लैगोफथाल्मोस जागने की जांच में पता नहीं चल पाता, इसलिए परिवार द्वारा अवलोकन या फोटोग्राफी उपयोगी है। यदि फ्लोरेसिन धुंधलापन निचले हिस्से में सीमित खंडीय उपकला दोष दिखाता है, तो यह अपूर्ण पलक बंद होने का मजबूत संकेत है।
उपचार का सिद्धांत अंतर्निहित बीमारी का इलाज करना है, और तब तक कॉर्निया की सुरक्षा चरणबद्ध तरीके से की जाती है। दवा चिकित्सा से लेकर सर्जिकल हस्तक्षेप तक, गंभीरता और पूर्वानुमान के अनुसार चयन किया जाता है।
टेपिंग एक गैर-आक्रामक और बीमा-मुक्त विधि है, लेकिन हल्के से मध्यम लैगोफथाल्मोस के लिए प्रभावी रूढ़िवादी उपाय है। खिंचाव की दिशा निर्णायक रूप से महत्वपूर्ण है, और निम्नलिखित दो विधियों का उपयोग उद्देश्य के अनुसार किया जाता है।
मुख्य बिंदु है «निचली पलक को ऊपर और बाहर या ऊपर और अंदर की ओर खींचना ताकि पलक का किनारा आंख की सतह से कसकर संपर्क करे»। पलक के अंतराल को क्षैतिज रूप से बंद करने के लिए बल की आवश्यकता होती है; साधारण लंबवत टेपिंग अंतराल पर बल संचारित नहीं करती और अप्रभावी होती है। हाल ही में, टेप-स्प्लिंट टार्सोराफी (TST) को एक गैर-आक्रामक विकल्प के रूप में रिपोर्ट किया गया है, लेकिन अनुपालन की कमी के कारण पुनरावृत्ति अक्सर होती है 2)।
मॉइस्चर चश्मा (मॉइस्चर गॉगल्स) आंखों के चारों ओर नम वातावरण बनाए रखते हैं और आंसू वाष्पीकरण को कम करते हैं। ये एयर कंडीशनिंग वातावरण और नींद के दौरान उपयोगी होते हैं। बाहर जाने पर हवा और धूल से शारीरिक सुरक्षा भी प्रदान करते हैं।
आईसीयू रोगियों में आंखों की देखभाल अक्सर अनदेखी हो जाती है, इसलिए एक नियमित हस्तक्षेप प्रोटोकॉल आवश्यक है। सिंपल आई बैंड (SEB) एक गैर-चिपकने वाला, गैर-आक्रामक उपकरण है जो कॉटन गॉज से बना होता है, वेल्क्रो से फिक्स होता है, और आंखों की दवा डालने या जांच के दौरान आसानी से हटाया जा सकता है। केस रिपोर्ट में 3-6 दिनों में उपकला दोषों का उपचार बताया गया है 5)। बेहोश रोगियों में हर कुछ घंटों में कृत्रिम आंसू डालना, सोने से पहले आंखों का मलहम लगाना, और सुरक्षित पलक बंद करना (टेप या SEB द्वारा) संयोजित किया जाता है।
टार्सोराफी (Tarsorrhaphy) : ऊपरी और निचली पलकों के टार्सल प्लेटों को सिलाई करके कॉर्निया के उजागर क्षेत्र को शारीरिक रूप से कम किया जाता है 7)। डिटैचमेंट सर्जरी के लिए सिलिकॉन बैंड और 5-0 डैक्रॉन धागे का उपयोग करके ऊपरी और निचली टार्सल प्लेटों को सिला जाता है। धागे के सिरों को तितली गाँठ में बांधकर चेहरे से दिखाई देने योग्य बनाया जाता है ताकि जरूरत पड़ने पर आसानी से हटाया जा सके। यह अस्थायी (अवशोषित धागे) या स्थायी (पलक के किनारे को काटने के बाद सिलाई) हो सकता है। यह विश्वसनीय पलक बंद करने की सुविधा देता है, लेकिन लंबे समय तक रखने पर त्वचा संक्रमण का खतरा होता है। यह न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी, लैगोफथाल्मोस, और स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम जैसी आंख की सतह की बीमारियों में एक स्थापित प्रक्रिया है।
बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन : ऊपरी पलक के लेवेटर मांसपेशी के पास बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्ट करके लगभग 3 महीने तक चलने वाला अस्थायी रासायनिक पीटोसिस (पलक का गिरना) प्रेरित किया जाता है। इसका उपयोग लगातार कॉर्नियल उपकला दोषों की सुरक्षा के लिए किया जाता है।
ऊपरी पलक में वेट इम्प्लांट (गोल्ड प्लेट विधि) : ऊपरी पलक की त्वचा के नीचे एक धातु का वजन लगाया जाता है जो गुरुत्वाकर्षण द्वारा निष्क्रिय पलक बंद करने में सहायता करता है। चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात के कारण होने वाले लकवाग्रस्त लैगोफथाल्मोस में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। परंपरागत रूप से सोने के वजन का उपयोग किया जाता था, लेकिन हाल की रिपोर्टों में प्लैटिनम चेन को अधिक घना, पतला, कम एक्सट्रूज़न दर और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम बताया गया है 7)।
लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि : निचली पलक के ढीलेपन और एक्ट्रोपियन (पलक का बाहर की ओर मुड़ना) के लिए, निचली पलक के पार्श्व लिगामेंट को छोटा और पुनः स्थिर करके कॉर्निया और निचली पलक के किनारे के बीच संपर्क बहाल किया जाता है। यह लकवाग्रस्त और इनवोल्यूशनल एक्ट्रोपियन के लिए मानक प्रक्रिया है, और आंसू फिल्म के रखरखाव में भी योगदान देता है।
पलक लेवेटर मांसपेशी का लंबा करना या काटना : ऊपरी पलक के संकुचन के कारण होने वाले लैगोफथाल्मोस के लिए किया जाता है। थायरॉयड नेत्र रोग के मामलों और पीटोसिस सर्जरी के अत्यधिक सुधार के मामलों में संकेत दिया जाता है। ऊपरी पलक को नीचे लाकर बंद करने योग्य स्थिति में लाया जाता है।
कुहंट-साइमानोव्स्की विधि और मीडियल कैंथोप्लास्टी : हल्के मामलों में प्लास्टिक सर्जन द्वारा चुना जा सकता है।
टेम्पोरलिस मांसपेशी प्रत्यारोपण : गंभीर चेहरे के पक्षाघात के लिए मांसपेशी प्रत्यारोपण द्वारा गतिशील पुनर्निर्माण। दीर्घकालिक पलक बंद करने के कार्य की बहाली का लक्ष्य।
ऊपरी पलक लिपोफिलिंग (स्वयं वसा इंजेक्शन) : एकतरफा चेहरे के पक्षाघात के लिए एक नई तकनीक के रूप में, ऊपरी पलक में स्वयं वसा इंजेक्शन द्वारा वजन प्रदान करके आंख बंद करने में सहायता करने की विधि रिपोर्ट की गई है। वेट इंसर्शन की तुलना में माइग्रेशन का जोखिम कम होता है और कॉस्मेटिक रूप से भी बेहतर होता है7)।
स्क्लेरल कॉन्टैक्ट लेंस : पारंपरिक उपचार के प्रति प्रतिरोधी क्रोनिक लैगोफ्थाल्मस में, कॉर्निया को आंसू जलाशय से ढककर सुरक्षित रखते हैं7)। गंभीर रासायनिक जलन में पलकें खो चुके रोगियों में भी, स्क्लेरल लेंस के उपयोग से 20/20 दृष्टि और उपकला क्षरण के गायब होने की सूचना मिली है4)। क्रोनिक लैगोफ्थाल्मस में कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद ग्राफ्ट की सुरक्षा के लिए भी उपयोगी है, और मिनी स्क्लेरल लेंस से 1.0 की सही दृष्टि प्राप्त करने का मामला है3)। PROSE (प्रोस्थेटिक रिप्लेसमेंट ऑफ द ऑक्यूलर सरफेस इकोसिस्टम) इसका प्रतिनिधि उपकरण है।
ICU के गंभीर रोगियों में से लगभग एक तिहाई में एक्सपोज़र केराटोपैथी विकसित होती है। सेडेशन या वेंटिलेटर पर रहने के दौरान ब्लिंक रिफ्लेक्स दब जाता है, इसलिए नियमित आंखों का मूल्यांकन और मॉइस्चराइजिंग देखभाल आवश्यक है। उपचार करने वाले चिकित्सक या नर्स से कृत्रिम आंसू या आंखों के मलहम से मॉइस्चराइजिंग देखभाल की स्थिति और पलक बंद होने की स्थिति की जांच की आवृत्ति के बारे में पूछने की सलाह दी जाती है।
एक्सपोज़र केराटोपैथी का पैथोफिजियोलॉजी पलक बंद करने की क्रिया में बाधा, आंसू फिल्म का टूटना और कॉर्नियल एपिथेलियम की क्षति का एक श्रृंखलाबद्ध प्रक्रिया है।
सामान्य पलक गति तीन मांसपेशियों और तीन तंत्रिका तंत्रों द्वारा नियंत्रित होती है।
ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी को आपूर्ति करने वाली चेहरे की तंत्रिका का नाभिक पोंस में स्थित होता है। इसलिए, पोंस स्तर पर ब्रेनस्टेम घावों (फोविल सिंड्रोम, मिलार्ड-गुब्लर सिंड्रोम) में पलक बंद करने में असमर्थता के साथ एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात और पिरामिडल पथ लक्षण जुड़ते हैं। परिधि में, चेहरे की तंत्रिका लंबे और घुमावदार मार्ग से गुजरती है, इसलिए वायरल संक्रमण (बेल पाल्सी), आघात, ट्यूमर और सर्जरी (एकॉस्टिक न्यूरोमा हटाने) से पक्षाघात होने की संभावना अधिक होती है।
अश्रु फिल्म बाहर से तीन परतों से बनी होती है: लिपिड परत (मेइबोमियन ग्रंथियों से), जलीय परत (मुख्य और सहायक अश्रु ग्रंथियों से), और म्यूसिन परत (कंजंक्टिवा के गॉब्लेट कोशिकाओं और उपकला कोशिकाओं से)। लिपिड परत अश्रु के वाष्पीकरण को रोकती है, जलीय परत पोषण, ऑक्सीजन आपूर्ति और जीवाणुरोधी रक्षा प्रदान करती है, और म्यूसिन परत कॉर्नियल उपकला पर अश्रु के आसंजन को बनाए रखती है।
सामान्य अश्रु वितरण के लिए पलक झपकने की प्रतिक्रिया, उचित पलक झपकने की आवृत्ति, और नींद तथा पलक झपकने के दौरान पूर्ण पलक बंद होना आवश्यक है 7)। पलकों का अपूर्ण बंद होना इस प्रणाली को मूल रूप से नष्ट कर देता है।
जब कॉर्निया के संपर्क में आने से अश्रु फिल्म स्थानीय रूप से टूट जाती है, तो निम्नलिखित श्रृंखला उत्पन्न होती है:
कॉर्निया के निचले हिस्से में क्षति का केंद्रित होना इसलिए होता है क्योंकि पलक खुलने पर निचला कॉर्निया सबसे अधिक उजागर होता है, और बेल परावर्तन के अभाव वाले रोगियों में पलक बंद करने के प्रयास के दौरान भी निचला हिस्सा उजागर रहता है।
जब चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात के साथ ट्राइजेमिनल तंत्रिका विकार जुड़ा होता है, तो संवेदना में कमी के कारण दर्द महसूस नहीं होता और स्थिति अधिक गंभीर हो जाती है। ध्वनिक न्यूरोमा या ट्राइजेमिनल तंत्रिका संवहनी डीकंप्रेसन जैसी न्यूरोसर्जरी के बाद, चेहरे और ट्राइजेमिनल दोनों तंत्रिकाओं को क्षति हो सकती है, जिससे अपूर्ण पलक बंद होने के कारण संपर्क और कॉर्नियल संवेदना में कमी के कारण घाव भरने में देरी होती है। इस मामले में, यह न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी की विकृति के साथ एक दुर्दम्य मामला है।
आईसीयू रोगियों में, कई तंत्र एक साथ कार्य करते हैं 1)। शामक और न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर्स ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी को शिथिल करते हैं और लैगोफथाल्मोस का कारण बनते हैं। साथ ही, पलक झपकने की प्रतिक्रिया और बेल घटना भी बाधित होती है। सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन शिरापरक वापसी को बाधित करता है और कंजंक्टिवल एडिमा का कारण बनता है। उच्च प्रवाह ऑक्सीजन थेरेपी सीधे कॉर्नियल सतह को सुखा देती है। इन कारकों के संयोजन से आईसीयू रोगियों में एक्सपोजर केराटोपैथी (EK) की उच्च व्यापकता स्पष्ट होती है 1)। इसके अलावा, कम जागरूकता के कारण व्यक्तिपरक लक्षण अनुपस्थित होते हैं, और असामान्यताओं का पता केवल वस्तुनिष्ठ रूप से लगाया जा सकता है।
एक बड़े मेटा-विश्लेषण ने आईसीयू रोगियों में एक्सपोजर केराटोपैथी (EK) की उच्च व्यापकता (34%) की पुष्टि की है 1), जिससे नेत्र देखभाल प्रोटोकॉल विकसित करने के महत्व को रेखांकित किया गया है। जोखिम कारकों में यांत्रिक वेंटिलेशन का उपयोग (OR 25.85) और बेहोशी (OR 11.36) शामिल हैं 1)। उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए निवारक हस्तक्षेपों का मानकीकरण भविष्य की चुनौती है। नर्सिंग दिशानिर्देशों में नेत्र मूल्यांकन के समय और कृत्रिम आँसू देने की आवृत्ति को शामिल करने के लिए अंतरराष्ट्रीय स्तर पर प्रयास चल रहे हैं।
सिंपल आई बैंड (SEB) जैसे गैर-आक्रामक नेत्र सुरक्षा उपकरणों की सूचना दी गई है 5)। पारंपरिक टेपिंग या सर्जिकल टार्सोरैफी की तुलना में, इनमें चिपकने वाले पदार्थों से त्वचा को नुकसान नहीं होता है, और बार-बार आई ड्रॉप डालना और जांच करना आसान होता है। स्लीपटाइट/स्लीपराइट जैसी नई पीढ़ी की रात्रिकालीन लिड सील भी नैदानिक रूप से शुरू की जा रही हैं।
पारंपरिक गोल्ड प्लेट प्रत्यारोपण के विकल्प के रूप में, ऊपरी पलक में ऑटोलॉगस वसा इंजेक्शन द्वारा पलक बंद करने में सहायता की एक नई शल्य चिकित्सा तकनीक की सूचना दी गई है 7)। एकतरफा चेहरे के पक्षाघात वाले रोगियों में एक अध्ययन में, कॉर्नियल असुविधा में तत्काल सुधार और अच्छे कॉस्मेटिक और कार्यात्मक परिणाम प्राप्त हुए, जिसमें वजन प्रत्यारोपण के विशिष्ट माइग्रेशन और एक्सट्रूज़न के जोखिम से बचने का लाभ है।
स्क्लेरल कॉन्टैक्ट लेंस पारंपरिक उपचार के प्रति प्रतिरोधी पुरानी लैगोफथाल्मोस में कॉर्नियल सुरक्षा और दृष्टि सुधार दोनों प्राप्त करने के लिए एक आशाजनक उपचार के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहे हैं 3)4)। PROSE (प्रोस्थेटिक रिप्लेसमेंट ऑफ द ओकुलर सरफेस इकोसिस्टम) डिवाइस सहित, संकेतों का विस्तार और दीर्घकालिक परिणामों का संचय किया जा रहा है 7)।
यांत्रिक लैगोफ्थाल्मोस का सबसे बड़ा कारण थायरॉइड आई रोग है, जिसके लिए एंटी-IGF-1R एंटीबॉडी टेप्रोटुमुमैब (teprotumumab) को यूरोप और अमेरिका में अनुमोदित किया गया है। यह नेत्रगोलक के उभार, दोहरी दृष्टि और दृश्य कार्य में सुधार के साथ-साथ आंसू की कमी और नेत्र सतह विकारों को कम करता है 7)। अंतर्निहित बीमारी का नियंत्रण लैगोफ्थाल्मोस को ही कम करता है, इसलिए EK (एक्सपोज़र केराटोपैथी) की रोकथाम के दृष्टिकोण से भी यह महत्वपूर्ण है। पलक के पीछे हटने या ऊपरी पलक के बाहर की ओर झुकाव (lid lag) के गंभीर मामलों में, कक्षीय डीकंप्रेसन, पलक लंबी करने की सर्जरी और पार्श्व टार्सोरैफी को चरणबद्ध तरीके से संयोजित करके कॉर्निया के उजागर क्षेत्र को कम करने पर विचार किया जाता है।
