एक्ट्रोपियन वह स्थिति है जिसमें पलक की कंजंक्टिवा सतह, जो सामान्यतः कॉर्निया और बल्बर कंजंक्टिवा के संपर्क में होती है, बाहर की ओर मुड़ जाती है और उजागर हो जाती है। यह पलक के अगले भाग (त्वचा और ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी) के पिछले भाग (टार्सस और कंजंक्टिवा) के सापेक्ष अपर्याप्तता या टार्सस को सहारा देने वाले ऊतकों के शिथिल होने के कारण होता है। गुरुत्वाकर्षण के कारण, यह अधिकतर निचली पलक में होता है।
बाहर मुड़ी हुई पलक का किनारा नेत्र सतह से दूर हो जाता है और अश्रुबिंदु भी बाहर की ओर मुड़ जाता है। इससे आंसुओं का सामान्य निष्कासन बाधित होता है, जिससे आंसू बहना, आंख से स्राव और कॉर्निया के उजागर होने से क्षति होती है। यह बुजुर्गों के बाह्य रोगी विभाग में अक्सर देखी जाने वाली बीमारी है, जो रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को सौंदर्य और कार्यात्मक दोनों दृष्टियों से प्रभावित करती है।
कारण के अनुसार इसे उम्र संबंधी (अपकर्षक), पक्षाघाती, निशानजन्य और यांत्रिक चार प्रकारों में बांटा गया है। प्रत्येक की रोग प्रक्रिया अलग होती है, इसलिए उपचार का चुनाव भी प्रकार के अनुसार बदलता है।
एक्ट्रोपियन एक ऐसी बीमारी है जिसमें पलक का किनारा बाहर की ओर (नेत्रगोलक से दूर) विस्थापित हो जाता है। दूसरी ओर, एंट्रोपियन में पलक का किनारा अंदर की ओर (नेत्रगोलक की ओर) विस्थापित होता है और पलकें कॉर्निया को रगड़ती हैं। दोनों ही पलक के सहायक ऊतकों की असामान्यता के कारण होते हैं, लेकिन लक्षण और उपचार दोनों अलग-अलग होते हैं।
एक्ट्रोपियन में सबसे आम शिकायत आंखों से पानी बहना (एपिफोरा) है। लैक्रिमल पंक्टम के बाहर मुड़ने से आंसू निकासी मार्ग बाधित हो जाता है, जिससे लगातार आंसू बहते रहते हैं। कॉस्मेटिक समस्या (पलक का बाहर दिखना) अक्सर रोगी के लिए सबसे गंभीर चिंता होती है।
मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण नीचे दिए गए हैं।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी और दृश्य परीक्षण द्वारा निम्नलिखित निष्कर्षों की पुष्टि की जाती है।
प्रत्येक प्रकार के विशिष्ट नैदानिक निष्कर्ष नीचे दी गई तालिका में दिखाए गए हैं।
| प्रकार | विशिष्ट निष्कर्ष |
|---|---|
| वृद्धावस्था (सीनाइल) | पूरी निचली पलक का शिथिल होना, कंजंक्टिवा का केराटिनाइजेशन और मोटा होना, लैक्रिमल पंक्टम का बाहर की ओर मुड़ना |
| पक्षाघाती (पैरालिटिक) | भौंह का झुकना, मुंह के कोने का झुकना, नासोलैबियल सल्कस का गायब होना, तीन सफेद आंखें, लैगोफथाल्मोस |
| निशानजन्य (सिकाट्रिशियल) | निशान संकुचन के स्थान पर त्वचा का छोटा होना, आघात या जलन का इतिहास |
| यांत्रिक | पलक के ट्यूमर या एडिमा के कारण नीचे की ओर खिंचाव |
आंखों से पानी आना सबसे आम शिकायत है, लेकिन कॉस्मेटिक चिंताएं सबसे गंभीर हो सकती हैं। यदि कॉर्निया की सुरक्षा अपर्याप्त रहती है, तो यह सतही पंक्टेट केराटोपैथी, केराटाइटिस, कॉर्नियल अल्सर और अंततः कॉर्नियल वेध और दृष्टि हानि के जोखिम तक बढ़ सकता है। विशेष रूप से पैरालिटिक एक्ट्रोपियन में, पलकों का अधूरा बंद होना कॉर्नियल क्षति को तेजी से बढ़ा सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।
एक्ट्रोपियन को कारण के अनुसार 4 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। प्रत्येक प्रकार की रोगविज्ञान, विशेषताएं और आवृत्ति नीचे दी गई तालिका में संक्षेपित की गई है।
| प्रकार | रोगविज्ञान | आयु अवधि | आवृत्ति |
|---|---|---|---|
| आयु-संबंधी (अपक्षयी) | आंतरिक और बाहरी कैंथल लिगामेंट्स और ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी का शिथिल होना | वृद्ध व्यक्ति | सबसे अधिक |
| पक्षाघाती | चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात के बाद ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी का शिथिलन | सभी आयु | कम सामान्य |
| निशानजन्य | आघात, जलन या सर्जरी के बाद निशान संकुचन | मूल रोग पर निर्भर | मूल रोग पर निर्भर |
| यांत्रिक | पलक के ट्यूमर या एडिमा द्वारा भौतिक कर्षण | सभी आयु | अपेक्षाकृत दुर्लभ |
उम्र बढ़ने के साथ आंतरिक और बाहरी कैंथल लिगामेंट्स में कोलेजन अध:पतन और लोच में कमी से पलक का क्षैतिज शिथिलन (लैक्सिटी) होता है। ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी की कमजोरी भी शिथिलन में योगदान करती है। यह निचली पलक में अधिक होता है और वृद्धावस्था नेत्र विज्ञान क्लिनिक में सबसे अधिक देखा जाने वाला प्रकार है। यह उम्र के साथ धीरे-धीरे बढ़ता है और स्वतः ठीक नहीं होता।
चेहरे की तंत्रिका (सातवीं कपाल तंत्रिका) की क्षति के कारण ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी का तनाव समाप्त हो जाता है और निचली पलक का सहारा कम हो जाता है। बेल पाल्सी, ट्यूमर, आघात, सर्जरी के बाद आदि कारण विविध हैं। यह अक्सर अपूर्ण पलक बंद होने (लैगोफथाल्मोस) के साथ होता है, जिससे कॉर्नियल क्षति का खतरा अधिक होता है। बेल पाल्सी अधिकांश मामलों में 6 महीने के भीतर स्वतः ठीक हो जाती है, इसलिए इस अवधि के दौरान कॉर्निया की सुरक्षा पर पूरा ध्यान देते हुए निगरानी की जाती है।
यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें पलक की पूर्वकाल लैमिना (त्वचा और ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी) के निशान संकुचन के कारण पूर्वकाल लैमिना छोटी हो जाती है और पलक का किनारा बाहर की ओर खिंच जाता है। कारणों में आघात, जलन, रासायनिक जलन, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS), बड़े चालाज़ियन के ठीक होने के बाद, पलक की सर्जरी आदि शामिल हैं। यदि अंतर्निहित बीमारी सक्रिय रहती है तो यह दुर्दम्य होता है, और सर्जरी की योजना अंतर्निहित बीमारी के शांत होने के बाद बनाई जाती है।
यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें पलक का ट्यूमर या पलक की सूजन के वजन के कारण पलक नीचे की ओर खिंच जाती है। कारण ट्यूमर को हटाना या सूजन का प्रबंधन प्राथमिकता है; एक बार कारण हटा दिए जाने पर, एक्ट्रोपियन अक्सर ठीक हो जाता है।
उम्र से संबंधित एक्ट्रोपियन सबसे आम है, जो मुख्य रूप से वृद्धों (विशेषकर 60 वर्ष से अधिक) में होता है। लकवाग्रस्त एक्ट्रोपियन सभी उम्र में होता है, अक्सर बेल पाल्सी (प्रति 100,000 जनसंख्या पर प्रति वर्ष लगभग 20-30 लोग 1)) के संदर्भ में। जापान में समग्र एक्ट्रोपियन की व्यापकता पर डेटा अपर्याप्त है (source_gaps दर्ज), और लिंग अंतर के संबंध में कोई सुसंगत प्रवृत्ति नहीं दिखाई गई है 2)।
पलक कंजंक्टिवा के उभार को दृश्य निरीक्षण द्वारा पुष्टि करने पर एक्ट्रोपियन का निदान आसान है। चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात के मामलों में, इतिहास, भौंहों का गिरना, मुंह के कोने का गिरना, नासोलैबियल सल्कस का गायब होना जैसे निष्कर्षों से निदान आमतौर पर आसान होता है।
पिंच टेस्ट (स्नैप-बैक टेस्ट) पलक के क्षैतिज शिथिलता के मूल्यांकन के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। पलक को उंगलियों से पकड़कर आगे की ओर खींचा जाता है और छोड़ने के बाद वापसी का मूल्यांकन किया जाता है। यदि पलक आंख से 6-8 मिमी से अधिक दूर हो जाती है, तो क्षैतिज शिथिलता मानी जाती है। यदि छोड़ने के बाद बिना पलक झपकाए मूल स्थान पर जल्दी नहीं लौटती है, तो यह भी शिथिलता का प्रमाण है।
अन्य जांचें नीचे दी गई हैं।
नैदानिक गंभीरता के मानदंड नीचे तालिका में दिखाए गए हैं।
| गंभीरता | निष्कर्ष |
|---|---|
| हल्की | केवल लैक्रिमल पंक्टम का बाहर की ओर मुड़ना, कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति नहीं |
| मध्यम | पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा का व्यापक संपर्क, पंक्टेट सुपरफिशियल केराटोपैथी मौजूद |
| गंभीर | कॉर्नियल अल्सर या वेध का जोखिम (जैसे, पैरालिटिक या थायरॉइड आई रोग से जुड़े मामले) |
उम्र से संबंधित एक्ट्रोपियन में, लंबे समय तक कंजंक्टिवा के संपर्क में रहने से केराटिनाइजेशन और मोटाई हो सकती है, जिससे ट्यूमर जैसा दिखाई दे सकता है। घातक ट्यूमर (जैसे स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा) से अंतर करना आवश्यक है; यदि केवल एक्ट्रोपियन के उपचार से सुधार नहीं होता है या तेजी से बदलाव होता है तो बायोप्सी की जानी चाहिए।
हल्के मामलों या पक्षाघात के हाल ही में शुरू हुए मामलों में रूढ़िवादी उपचार किया जाता है। बेल पाल्सी अधिकांश रोगियों में शुरुआत के 6 महीनों के भीतर स्वाभाविक रूप से ठीक हो जाती है, इसलिए इस अवधि के दौरान कॉर्निया की सुरक्षा सुनिश्चित करते हुए निरीक्षण की सिफारिश की जाती है।
रूढ़िवादी उपचार से सुधार न होने वाले मामलों, या उम्र से संबंधित या निशान-संबंधी मामलों में जहां स्वाभाविक सुधार की संभावना नहीं है, सर्जरी का चयन किया जाता है। प्रतिनिधि शल्य प्रक्रियाएं नीचे दी गई तालिका में दिखाई गई हैं।
| शल्य प्रक्रिया | संकेत | सारांश |
|---|---|---|
| वेज रिसेक्शन (पच्चर उच्छेदन) | हल्की से मध्यम क्षैतिज शिथिलता | पूरी पलक का क्षैतिज छोटा करना |
| कुंट-स्ज़ीमानोव्स्की विधि | मध्यम से गंभीर शिथिलता | वेज रिसेक्शन + ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी छोटा करना + अतिरिक्त त्वचा हटाना |
| लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि | गंभीर शिथिलता के मामले, व्यापक रूप से उपयोग | टार्सस के सबसे बाहरी हिस्से को काटकर कक्षीय हड्डी के पार्श्व किनारे के पेरीओस्टेम से सीवन करके स्थिर करना |
| कर्ण उपास्थि प्रत्यारोपण | गंभीर मामलों में पश्च पटल सुदृढ़ीकरण | स्पेसर के रूप में कर्ण शंख उपास्थि का प्रत्यारोपण |
| फ्लैप और त्वचा ग्राफ्ट | निशानजन्य एक्ट्रोपियन (त्वचा की कमी) | त्वचा दोष को फ्लैप या मुक्त त्वचा ग्राफ्ट से ढकना |
अधिकांश पलक एक्ट्रोपियन का इलाज वेज रिसेक्शन, कुहंट-स्ज़ीमानोव्स्की विधि या लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि में से किसी एक से किया जा सकता है।
उम्र संबंधी एक्ट्रोपियन
लेटरल टार्सल स्ट्रिप पहली पसंद है। यह बाहरी कैंथल टेंडन की फिक्सेशन शक्ति को बहाल करता है और क्षैतिज शिथिलता को निश्चित रूप से ठीक करता है।
वेज रिसेक्शन : अपेक्षाकृत हल्की शिथिलता के मामलों में चुना जाता है।
कुहंट-स्ज़ीमानोव्स्की विधि : अतिरिक्त त्वचा वाले मामलों के लिए उपयुक्त। वेज रिसेक्शन में ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी का छोटा करना और त्वचा उच्छेदन जोड़ता है।
पक्षाघातजन्य एक्ट्रोपियन
निचली पलक : लेटरल टार्सल स्ट्रिप, वेज रिसेक्शन या कॉन्कल कार्टिलेज ग्राफ्ट का उपयोग किया जाता है।
ऊपरी पलक (पलक बंद न होना) : लेवेटर पेशी का लंबा करना (गोल्ड प्लेट द्वारा लिड लोडिंग या फेशिया ग्राफ्ट) संकेतित है।
शल्य चिकित्सा का समय : शुरुआत के 6 महीने बाद तक प्राकृतिक सुधार की प्रतीक्षा करें।
निशानजन्य एक्ट्रोपियन
सिद्धांत : निशान ऊतक को मुक्त करने के बाद, त्वचा की कमी के अनुसार फ्लैप या त्वचा ग्राफ्ट किया जाता है।
सर्जरी का समय : मूल रोग की सक्रियता शांत होने के बाद योजना बनाएं। SJS और रासायनिक जलन के बाद विशेष रूप से सावधानी बरतें।
पूर्ण मोटाई की त्वचा ग्राफ्ट : निचली पलक के व्यापक त्वचा दोष के लिए कान के पीछे या हंसली के ऊपर से ग्राफ्ट लिया जाता है।
यांत्रिक एक्ट्रोपियन
कारण का उपचार प्राथमिकता : पहले कारण ट्यूमर का उच्छेदन या एडिमा का प्रबंधन करें।
ब्लेफेरोप्लास्टी : यदि कारण हटाने के बाद भी एक्ट्रोपियन बना रहता है तो पलक की मरम्मत की योजना बनाएं।
अधिकांश मामलों का इलाज वेज रिसेक्शन, Kuhnt-Szymanowski विधि या लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि से किया जा सकता है। शिथिलता की डिग्री और कारण प्रकार के अनुसार तकनीक का चयन किया जाता है। उम्र से संबंधित एक्ट्रोपियन में लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि विशेष रूप से स्थिर परिणाम देती है। गंभीर मामलों या त्वचा की कमी वाले निशानजन्य एक्ट्रोपियन में कान के उपास्थि ग्राफ्ट, फ्लैप या त्वचा ग्राफ्ट जैसी अतिरिक्त प्रक्रियाओं की आवश्यकता हो सकती है।
उम्र से संबंधित और लकवाग्रस्त एक्ट्रोपियन का सर्जिकल पूर्वानुमान आमतौर पर अच्छा होता है। हालांकि, उम्र बढ़ने के साथ पलक की शिथिलता फिर से बढ़ सकती है, जिससे पुनः सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। निशानजन्य एक्ट्रोपियन में, यदि मूल रोग सक्रिय रहता है तो पुनरावृत्ति होने की संभावना अधिक होती है। पोस्टऑपरेटिव नियमित अनुवर्ती महत्वपूर्ण है।
पलक को पूर्वकाल पत्रक (त्वचा और ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी) और पश्च पत्रक (टार्सस और कंजंक्टिवा) में विभाजित किया जाता है। टार्सस पलक के कंकाल के रूप में आकार बनाए रखता है और मेइबोमियन ग्रंथियों को समाहित करता है। मीडियल कैंथल लिगामेंट और लेटरल कैंथल लिगामेंट टार्सस के आंतरिक और बाहरी सिरों को कक्षा से जोड़ते हैं, पलक की क्षैतिज स्थिति बनाए रखते हैं। ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी (चेहरे की तंत्रिका द्वारा संचालित) पलक बंद करने और आंसू पंप फ़ंक्शन के लिए जिम्मेदार है। इन सहायक संरचनाओं का विघटन एक्ट्रोपियन का मूल कारण है।
जब एक्ट्रोपियन लगातार बना रहता है, तो निम्नलिखित परिवर्तनों की श्रृंखला होती है।
लैक्रिमल पंक्टम का बाहर की ओर मुड़ना → आंसू निकासी में बाधा → आंसू बहना : सामान्यतः लैक्रिमल पंक्टम नेत्रगोलक की सतह के संपर्क में होता है, लेकिन एक्ट्रोपियन में यह नेत्रगोलक से दूर हो जाता है, जिससे आंसू लैक्रिमल थैली में नहीं जाते और बह जाते हैं।
पलक कंजंक्टिवा का बाहर आना → सूखापन → केराटिनाइजेशन और मोटा होना : सामान्यतः नेत्रगोलक की आंतरिक सतह के संपर्क में रहने वाली कंजंक्टिवा हवा के संपर्क में आती है, और पुरानी जलन के कारण केराटिनाइज्ड और मोटी हो जाती है। यह ट्यूमर जैसा दिख सकता है।
कॉर्निया का बाहर आना → वाष्पीकरण में वृद्धि → कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति → कॉर्नियल अल्सर → छिद्र : विशेष रूप से पक्षाघाती एक्ट्रोपियन में अपूर्ण पलक बंद होने के साथ, नींद के दौरान भी कॉर्निया उजागर रहता है, और एपिथेलियल क्षति तेजी से बढ़ सकती है।
आयु-संबंधित और चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात के बाद के एक्ट्रोपियन के लिए सर्जरी का पूर्वानुमान आमतौर पर अच्छा होता है। लेटरल टार्सल स्ट्रिप तकनीक की प्रभावशीलता विभिन्न रिपोर्टों में दिखाई गई है 3), और दीर्घकालिक सुधार की उम्मीद की जा सकती है।
निशान-जनित एक्ट्रोपियन का इलाज करना मुश्किल होता है जब अंतर्निहित बीमारी सक्रिय रहती है (जैसे स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, रासायनिक जलन के बाद), और कई बार सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। अपर्याप्त कॉर्नियल सुरक्षा से कॉर्नियल अल्सर, छिद्र और दृष्टि हानि का खतरा होता है।
उम्र से संबंधित और सिकाट्रिशियल एक्ट्रोपियन स्वतः ठीक नहीं होते, इसलिए अक्सर सर्जरी की आवश्यकता होती है। पैरालिटिक में, बेल्स पाल्सी जैसे कारण रोग के ठीक होने पर स्वतः सुधार हो सकता है, लेकिन कॉर्नियल क्षति के जोखिम होने पर सर्जरी जल्दी की जाती है। मैकेनिकल में, कारण हटाने पर एक्ट्रोपियन में सुधार हो सकता है।
लेटरल टार्सल स्ट्रिप तकनीक के दीर्घकालिक परिणाम : दीर्घकालिक अनुवर्ती अध्ययनों में पोस्टऑपरेटिव 5 वर्षों से अधिक उच्च सफलता दर की सूचना दी गई है3,4)। हालांकि, उम्र बढ़ने के साथ कुछ पुनः शिथिलता देखी जाती है, और पुनर्सर्जरी दर रिपोर्ट के अनुसार भिन्न होती है।
मीडियल स्पिंडल तकनीक (आंतरिक त्रिकोणीय उच्छेदन) : आंतरिक लैक्रिमल पंक्टम एक्ट्रोपियन के साथ एक्ट्रोपियन के लिए, आंतरिक कैंथस के पास कंजंक्टिवा और टार्सस का त्रिकोणीय उच्छेदन किया जाता है। यह तकनीक लैक्रिमल पंक्टम एक्ट्रोपियन के सुधार के लिए उपयोगी बताई गई है5)।
हायलूरोनिक एसिड फिलर इंजेक्शन : आक्रामक सर्जरी नहीं चाहने वाले रोगियों के लिए गैर-सर्जिकल उपचार के रूप में, पेरिऑर्बिटल फिलर इंजेक्शन का अध्ययन किया जा रहा है। अस्थायी सुधार प्रभाव की सूचना दी गई है, लेकिन दीर्घकालिक परिणामों के साक्ष्य सीमित हैं6)।
बोटुलिनम टॉक्सिन : चेहरे के तंत्रिका पक्षाघात के कारण विषमता में सुधार के लिए, स्वस्थ पक्ष की ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी में बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन दिया जा सकता है। सौंदर्य समरूपता पर प्रभाव की भी रिपोर्ट है7)।
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