Эктропион — это состояние, при котором конъюнктивальная поверхность века, в норме прилегающая к роговице и конъюнктиве глазного яблока, выворачивается наружу и обнажается. Он возникает из-за относительной недостаточности переднего листка века (кожа и круговая мышца глаза) по сравнению с задним листком (тарзальная пластинка и конъюнктива) или из-за расслабления тканей, поддерживающих тарзальную пластинку. Вследствие гравитации чаще всего поражается нижнее веко.
Вывернутый край века отходит от глазной поверхности, и слезная точка также выворачивается наружу. Это нарушает нормальный отток слезы, вызывая слезотечение, выделения из глаз и повреждение из-за обнажения роговицы. Это часто встречающееся заболевание в гериатрической амбулаторной практике, влияющее на качество жизни пациентов как с эстетической, так и с функциональной точки зрения.
В зависимости от причины выделяют возрастной (дегенеративный), паралитический, рубцовый и механический типы. Поскольку патогенез различен, выбор метода лечения также меняется в зависимости от типа.
Эктропион — это заболевание, при котором край века смещается наружу (от глазного яблока). Энтропион, напротив, — это заболевание, при котором край века смещается внутрь (к глазному яблоку), и ресницы трутся о роговицу. Оба состояния возникают из-за аномалии опорных тканей века, но симптомы и лечение различаются.
Наиболее частой жалобой при эктропионе является слезотечение. Выворот слезной точки нарушает путь оттока слезы, что приводит к постоянному переполнению слезой. Косметическая проблема (видимый выворот века) часто является наиболее серьезной жалобой пациента.
Основные субъективные симптомы перечислены ниже.
При осмотре с помощью щелевой лампы и визуальном осмотре выявляются следующие признаки.
Характерные клинические признаки каждого типа представлены в таблице ниже.
| Тип | Характерные признаки |
|---|---|
| Возрастной | Расслабление всего нижнего века, ороговение и утолщение конъюнктивы, выворот слезной точки |
| Паралитический | Опущение брови, опущение угла рта, сглаживание носогубной складки, симптом трех белых, лагофтальм |
| Рубцовый | Укорочение кожи в области рубцовой контрактуры, наличие в анамнезе травмы или ожога |
| Механический | Тяга вниз из-за опухоли века или отека |
Слезотечение является наиболее частой жалобой, но косметические проблемы могут быть наиболее серьезными. При недостаточной защите роговицы может развиться точечная поверхностная кератопатия, кератит, язва роговицы и, в конечном итоге, риск перфорации роговицы и нарушения зрения. Особенно при паралитическом эктропионе неполное смыкание век может быстро усугубить повреждение роговицы, поэтому требуется осторожность.
Эктропион классифицируется на 4 типа в зависимости от причины. Патофизиология, особенности и частота каждого типа обобщены в таблице ниже.
| Тип | Патофизиология | Возраст начала | Частота |
|---|---|---|---|
| Инволюционный (возрастной) | Расслабление медиальной и латеральной кантальных связок и круговой мышцы глаза | Пожилые люди | Наиболее частый |
| Паралитический | Расслабление круговой мышцы глаза после паралича лицевого нерва | Все возрасты | Реже |
| Рубцовый | Рубцовая контрактура после травмы, ожога или операции | Зависит от основного заболевания | Зависит от основного заболевания |
| Механический | Физическое натяжение из-за опухоли или отека века | Все возрасты | Относительно редко |
С возрастом дегенерация коллагена и снижение эластичности внутренней и наружной связок век приводят к горизонтальной дряблости века (лаксити). Слабость круговой мышцы глаза также способствует дряблости. Чаще всего поражается нижнее веко, и это наиболее частый тип, встречающийся в офтальмологической практике у пожилых пациентов. Он медленно прогрессирует с возрастом и не проходит самостоятельно.
Из-за повреждения лицевого нерва (VII черепной нерв) исчезает тонус круговой мышцы глаза, и поддержка нижнего века снижается. Причины разнообразны: паралич Белла, опухоль, травма, после хирургического вмешательства и т.д. Часто сопровождается неполным закрытием века (лагофтальм), что создает высокий риск повреждения роговицы. Паралич Белла в большинстве случаев спонтанно восстанавливается в течение 6 месяцев, поэтому в этот период проводится тщательная защита роговицы и наблюдение.
Это состояние, при котором рубцовое сокращение передней пластинки века (кожи и круговой мышцы) укорачивает переднюю пластинку и тянет край века наружу. Причинами являются травмы, ожоги, химические ожоги, синдром Стивенса-Джонсона (SJS), заживление после гигантского халазиона, операции на веках и т.д. Если основное заболевание остается активным, оно рефрактерно, и операция планируется после стихания основного заболевания.
Это состояние, при котором веко оттягивается вниз под тяжестью опухоли века или отека века. Первоочередными являются удаление причинной опухоли или лечение отека; после устранения причины эктропион часто улучшается.
Возрастной эктропион является наиболее частым, встречается преимущественно у пожилых людей (особенно старше 60 лет). Паралитический эктропион возникает в любом возрасте, часто на фоне паралича Белла (примерно 20–30 случаев на 100 000 населения в год 1)). Данные об общей распространенности эктропиона в Японии недостаточны (source_gaps зарегистрированы), и не выявлено единой тенденции в отношении различий по полу 2).
Диагноз эктропиона легко поставить при визуальном осмотре обнаженной конъюнктивы века. В случаях паралича лицевого нерва диагноз обычно легко поставить на основании анамнеза и таких признаков, как опущение брови, опущение угла рта и сглаживание носогубной складки.
Pinch-тест (тест на возврат) наиболее широко используется для оценки горизонтальной расслабленности века. Веко захватывают пальцами, вытягивают вперед и оценивают возврат после отпускания. Если веко отходит от глаза более чем на 6–8 мм, считается, что имеется горизонтальная расслабленность. Если после отпускания оно не возвращается быстро в исходное положение без моргания, это также является признаком расслабленности.
Другие обследования приведены ниже.
Клинические критерии степени тяжести представлены в таблице ниже.
| Степень тяжести | Находки |
|---|---|
| Легкая | Только выворот слезной точки, повреждения эпителия роговицы нет |
| Умеренная | Обширное обнажение конъюнктивы века, наличие точечной поверхностной кератопатии |
| Тяжелая | Язва роговицы или риск перфорации (например, случаи, связанные с параличом или тиреоидной офтальмопатией) |
При возрастном эктропионе длительное обнажение конъюнктивы может привести к ороговению и утолщению, что придает ей опухолевидный вид. Необходима дифференциация со злокачественными опухолями (например, плоскоклеточным раком); биопсия показана, если лечение только эктропиона не улучшает состояние или при быстрых изменениях.
Консервативное лечение проводится при легких случаях или недавно возникшем паралитическом эктропионе. Поскольку паралич Белла у большинства пациентов спонтанно проходит в течение 6 месяцев после начала, в этот период рекомендуется тщательное наблюдение с обеспечением защиты роговицы.
Хирургия выбирается в случаях, не улучшающихся при консервативном лечении, или при возрастном или рубцовом эктропионе, где спонтанное улучшение маловероятно. Типичные хирургические методы показаны в таблице ниже.
| Метод операции | Показания | Описание |
|---|---|---|
| Клиновидная резекция (wedge resection) | Легкая или умеренная горизонтальная дряблость | Горизонтальное укорочение всего века |
| Метод Кунта-Шимановского | Умеренная или тяжелая дряблость | Клиновидная резекция + укорочение круговой мышцы глаза + иссечение избытка кожи |
| Метод латеральной тарзальной полоски | Случаи сильной дряблости, широко используется | Отсечение самой латеральной части тарзальной пластинки и фиксация швом к надкостнице латерального края глазницы |
| Трансплантация ушного хряща | Укрепление заднего листка при тяжелых случаях | Трансплантация хряща ушной раковины в качестве распорки |
| Лоскут и кожная пластика | Рубцовый эктропион (недостаток кожи) | Закрытие дефекта кожи лоскутом или свободным кожным трансплантатом |
Большинство эктропионов век можно лечить с помощью одной из следующих методик: клиновидная резекция, операция Кунта-Шимановского или латеральная тарзальная полоска.
Инволюционный эктропион
Латеральная тарзальная полоска является методом первого выбора. Она восстанавливает фиксацию латеральной кантальной связки и надежно корригирует горизонтальную слабость.
Клиновидная резекция: выбирается при относительно легкой слабости.
Операция Кунта-Шимановского: подходит для случаев с избытком кожи. Добавляет укорочение круговой мышцы глаза и иссечение кожи к клиновидной резекции.
Паралитический эктропион
Нижнее веко: используются латеральная тарзальная полоска, клиновидная резекция или трансплантация хряща ушной раковины.
Верхнее веко (лагофтальм): показано удлинение мышцы, поднимающей верхнее веко (нагрузка века золотой пластиной или фасциальный трансплантат).
Сроки операции: подождать 6 месяцев спонтанного восстановления после начала.
Рубцовый эктропион
Принцип: после освобождения рубцовой ткани выполняется лоскут или кожная пластика в зависимости от дефицита кожи.
Сроки операции: Планировать после стихания активности основного заболевания. Особенно осторожно после ССД и химических ожогов.
Полнослойная кожная пластика: При обширных дефектах кожи нижнего века выполняется пересадка кожи из заушной или надключичной области.
Механический эктропион
Приоритет лечения причины: Сначала резекция причинной опухоли или устранение отека.
Блефаропластика: Планирование реконструкции века, если эктропион сохраняется после устранения причины.
Большинство случаев можно лечить с помощью клиновидной резекции, метода Кунта-Шимановского или латеральной тарзальной полоски. Метод выбирается в зависимости от степени дряблости и типа эктропиона. При возрастном эктропионе латеральная тарзальная полоска дает особенно стабильные результаты. Тяжелые случаи или рубцовый эктропион с недостатком кожи могут потребовать дополнительных процедур, таких как трансплантация ушного хряща, лоскутная пластика или кожная пластика.
Прогноз операции при возрастном и паралитическом эктропионе обычно хороший. Однако с прогрессированием старения дряблость века может усилиться, что потребует повторной операции. При рубцовом эктропионе рецидивы часты, если основное заболевание остается активным. Важно регулярное послеоперационное наблюдение.
Веко делится на переднюю пластинку (кожа и круговая мышца глаза) и заднюю пластинку (тарзальная пластинка и конъюнктива). Тарзальная пластинка служит скелетом века и содержит мейбомиевы железы. Медиальная и латеральная кантальные связки фиксируют внутренний и наружный концы тарзальной пластинки к глазнице, поддерживая горизонтальное положение века. Круговая мышца глаза (иннервируется лицевым нервом) отвечает за закрытие века и слезный насос. Нарушение этих поддерживающих структур является причиной эктропиона.
При стойком эктропионе возникает следующая последовательность изменений.
Выворот слезной точки → нарушение оттока слезы → слезотечение: В норме слезная точка прилегает к поверхности глаза, но при эктропионе она отходит от глаза, и слеза не направляется в слезный мешок, а переливается через край.
Обнажение конъюнктивы века → сухость → ороговение и утолщение: Конъюнктива, в норме прилегающая к внутренней поверхности глаза, подвергается воздействию воздуха, что приводит к хроническому раздражению, ороговению и утолщению. Может иметь опухолевидный вид.
Обнажение роговицы → усиление испарения → повреждение эпителия роговицы → язва роговицы → перфорация: Особенно при паралитическом эктропионе с неполным смыканием век роговица остается обнаженной даже во время сна, и повреждение эпителия может быстро прогрессировать.
Прогноз после операции по поводу возрастного и постпаралитического эктропиона в целом благоприятный. Методика lateral tarsal strip показала свою эффективность в различных исследованиях 3), и ожидается долгосрочная коррекция эктропиона.
Рубцовый эктропион трудно поддается лечению, если основное заболевание остается активным (например, после синдрома Стивенса-Джонсона, химического ожога), и может потребовать нескольких операций. При недостаточной защите роговицы существует риск язвы роговицы, перфорации и потери зрения.
Возрастной и рубцовый эктропион не проходят самостоятельно, поэтому часто требуется операция. При паралитическом эктропионе возможно спонтанное улучшение по мере восстановления причинного заболевания, такого как паралич Белла, но при риске повреждения роговицы операцию проводят раньше. При механическом эктропионе удаление причины может привести к улучшению.
Долгосрочные результаты метода Lateral tarsal strip: Долгосрочные исследования наблюдения сообщают о высоком уровне успеха в течение более 5 лет после операции3,4). Однако с возрастом может наблюдаться некоторое повторное расслабление, и частота повторных операций варьируется в зависимости от исследования.
Метод Medial spindle (медиальная треугольная резекция): При эктропионе с выворотом медиальной слезной точки выполняется треугольная резекция конъюнктивы и тарзальной пластинки вблизи внутреннего угла глаза. Этот метод описан как полезный для коррекции выворота слезной точки5).
Инъекция гиалуроновой кислоты (филлер): В качестве нехирургического лечения для пациентов, не желающих инвазивной операции, изучается периорбитальная инъекция филлера. Сообщается о временном улучшении, но доказательства долгосрочных результатов ограничены6).
Ботулинический токсин: Для улучшения асимметрии, вызванной параличом лицевого нерва, может проводиться инъекция ботулинического токсина в круговую мышцу глаза здоровой стороны. Сообщается также об эффекте эстетической симметризации7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
