Энтропион века (entropion) — это заболевание, при котором край века заворачивается к глазному яблоку, из-за чего ресницы или завернувшаяся внутрь кожа века постоянно касаются поверхности глаза и вызывают повреждение эпителия роговицы, помутнение, ощущение инородного тела, слезотечение и другие симптомы. Если оставить состояние, при котором ресницы постоянно трутся о глаз, без лечения, повреждение эпителия роговицы становится хроническим и в итоге может привести к нарушению зрения.
К энтропиону века относятся врожденный epiblepharon и приобретенный возрастной (инволюционный) энтропион, а также рубцовый, спастический и механический типы. Врожденный epiblepharon — это состояние, при котором ресницы касаются поверхности глаза из-за того, что передняя пластинка (кожа и круговая мышца глаза) от природы избыточна по сравнению с задней пластинкой (тарзусом). Инволюционный энтропион в основном обусловлен дряблостью поддерживающих тканей века. Названия похожи, но заболевание и выбор операции принципиально разные.
Цель операции — навсегда устранить контакт ресниц с поверхностью глаза и добиться восстановления эпителия роговицы, улучшения зрения и уменьшения симптомов. Методы в целом делятся на шовный и разрезной (например, метод Хотца), а при возрастном варианте основой является укорочение поддерживающих тканей.
Epiblepharon — врожденное состояние, при котором избыточная передняя пластинка (кожа и круговая мышца глаза) заставляет ресницы касаться поверхности глаза. Энтропион — это состояние, при котором весь край века заворачивается к глазному яблоку, и возрастной тип является типичным. Оба состояния исправляют хирургически, но выбор операции зависит от состояния.
Энтропион классифицируют по причине на 5 типов. В таблице ниже кратко приведены особенности каждого типа.
| Классификация | Часто встречается | Патогенез | Основное лечение |
|---|---|---|---|
| Врожденный (эпиблефарон) | Младенцы и носовая сторона нижнего века | Избыток передней пластинки (кожа и круговая мышца глаза) | Метод погружных швов и метод Хотца |
| Возрастной (дегенеративный) | Пожилые люди и нижнее веко | Рыхлость поддерживающих тканей | Модификация Джонса и метод LTS |
| рубцовый | после травмы/ожога | рубцовая контрактура задней пластинки | пересадка слизистой и т. п. |
| спастический | в сочетании с блефароспазмом | аномальное сокращение круговой мышцы глаза | BTX → операция |
| механический | анофтальм/проптоз | утрата опорных структур | лечение основного заболевания |
Когда ресницы или завернувшаяся внутрь кожа века касаются поверхности глаза, появляются следующие симптомы.
Врожденная (трихиаз): для грудных детей характерны частое моргание, нежелание умывать лицо, покраснение бульбарной конъюнктивы, выделения из глаза и слезотечение. Наиболее выражено обычно с носовой стороны нижнего века.
Возрастная (инволюционная): все нижнее веко заворачивается внутрь, и кожа века, включая ресницы, касается поверхности глаза. Причина — ослабление поддерживающих тканей тарзуса, и симптомы могут усиливаться в положении стоя или при закрытии глаз.
Рубцовая: возникает из-за рубцового сокращения задней пластинки века после травмы, ожога, химического повреждения или синдрома Стивенса—Джонсона. Часто сопровождается стойким повреждением эпителия роговицы.
Спастическая: часто сочетается с блефароспазмом, а сильные спазмы круговой мышцы глаза втягивают край века в сторону глазного яблока.
Механическое: возникает из-за потери опоры при анофтальме, фтизисе глазного яблока или атрофии орбитальной жировой клетчатки, либо из-за натяжения нижнего века при экзофтальме.
Врожденный энтропион часто встречается у младенцев и, как считается, чаще бывает у людей азиатского происхождения. Он нередко возникает с носовой стороны нижнего века и с возрастом может частично самостоятельно улучшаться. Однако у детей школьного возраста и младше со сниженной корригированной остротой зрения следует активно рассматривать операцию.
Возрастной энтропион составляет большую часть приобретенных энтропионов и часто встречается на нижнем веке у пожилых людей. По мере возрастного расслабления поддерживающих тканей века он постепенно прогрессирует, и рассчитывать на самостоятельное улучшение нельзя. Распространенность симптомного возрастного энтропиона в западных исследованиях среди пожилых людей оценивается примерно в 2–3%7).
Рубцовый энтропион может возникать после травм, ожогов или химических повреждений, а после трахомы он представляет проблему в эндемичных регионах, таких как Африка. После синдрома Стивенса—Джонсона (SJS) нередко развивается двусторонний и тяжелый рубцовый энтропион.
Врожденный энтропион с возрастом может частично улучшаться самостоятельно. Однако если корригированная острота зрения ниже 1.0, либо есть помутнение роговицы или выраженный астигматизм, существует риск амблиопии, поэтому следует активно рассматривать операцию.
Соприкосновение ресниц с поверхностью глаза легко заметить, поэтому диагностика обычно не вызывает затруднений. Щелевая лампа с окрашиванием флуоресцеином позволяет подтвердить распространенность и выраженность поражения эпителия роговицы.
При впервые возникшем энтропионе у молодых или людей среднего возраста следует учитывать приобретенные причины, такие как травма или воспаление. Также важно отличать его от трихиаза, при котором некоторые ресницы растут в аномальном направлении, и от дистихиаза, при котором имеется дополнительный ряд ресниц. Эти состояния не сопровождаются энтропионом края века, и тактика лечения различается.
Показания к операции определяют комплексно по следующим четырем пунктам.
Решение об операции у детей: энтропион может улучшаться с возрастом, но у детей школьного возраста и младше с неблагоприятными случаями и корригированной остротой зрения ниже 1,0 операцию активно рекомендуют из-за риска развития амблиопии.
Ограничения удаления ресниц: если контактирующих ресниц много, одного удаления ресниц недостаточно. Поскольку вновь выросшие ресницы снова будут касаться глаза, радикальным лечением по сути является операция.
На ранних стадиях иногда возможно временное ручное вправление, но если энтропион сохраняется и повреждение эпителия роговицы становится хроническим, следует рассмотреть хирургическое лечение. При повреждении эпителия роговицы в качестве вспомогательной терапии используют искусственные слезы и капли для восстановления эпителия роговицы (например, глазные капли с гиалуронатом натрия).
Операцию при энтропионе у молодых пациентов обычно делят на шовный метод (метод погружного шва) и метод кожного разреза (метод Хотца).
Техника погружных швов (техника продевания нити)
Метод бусин: бесразрезный метод с использованием шелковой нити. Может выполняться как амбулаторная операция.
Техника погружных швов нейлоновой нитью: без удаления избыточной передней пластинки века край ресниц выворачивают наружу только с помощью нити. Просто и малотравматично.
Ограничения: степень коррекции имеет предел, и при выраженном избытке передней пластинки рецидив возникает легче.
Разрезной метод (метод Hotz)
Техника: кожный разрез → удаление избытка кожи и круговой мышцы глаза → выворачивание наружу передней пластинки века, включая ряд ресниц, и фиксация швами к тарзальной пластинке.
Показания: случаи, где коррекция погружными швами недостаточна, и случаи с выраженным избытком кожи и круговой мышцы глаза.
Преимущество: поскольку избыточная передняя пластинка физически удаляется, можно добиться надежной коррекции.
В исследовании, сравнивавшем хирургические результаты нейлоновой техники погружных швов и метода Hotz при врожденном энтропионе, эффективность обеих техник была подтверждена6).
При инволюционном энтропионе патогенезом является расслабление поддерживающих тканей тарзуса, и выбирают операцию, которая это исправляет. Операция только методом Хотца не соответствует патогенезу, поэтому она не подходит.
Основные методы показаны в таблице ниже.
| Метод | Цель | Особенности |
|---|---|---|
| Модификация Джонса | Укорочение апоневроза ретрактора нижнего века | Восстановление вертикальной поддержки |
| Метод Какизаки | Укорочение апоневроза ретрактора нижнего века | Восстановление вертикальной поддержки |
| Комбинированная операция: модификация Уилера и метод Хисатоми | Укорочение горизонтальной поддержки | Коррекция горизонтальной слабости |
| Метод латеральной тарзальной полоски (LTS) | Укорочение горизонтальных поддерживающих тканей | Широко применяемая стандартная операция |
Метод латеральной тарзальной полоски (LTS) — это операция, при которой латеральный край тарзальной пластинки пересекают и швами фиксируют к надкостнице латерального края орбиты; её широко используют при возрастном энтропионе. Она хорошо устраняет горизонтальную слабость и также часто применяется при эктропионе (вывороте века)4).
Укорочение апоневроза ретрактора нижнего века представлено модификацией Jones и методом Kakizaki. Ослабленный апоневроз ретрактора нижнего века укорачивают и заново фиксируют, исправляя смещение нижнего края тарзальной пластинки вперёд и вверх1).
Чтобы ещё больше снизить частоту рецидивов, эффективным считается сочетание укорочения апоневроза ретрактора с горизонтальным укорочением3, 5). В исследованиях, сравнивавших результаты операций, метод латеральной тарзальной полоски показал хорошие долгосрочные результаты2).
На ранних стадиях инъекция ботулинического токсина может уменьшить спазм круговой мышцы глаза и улучшить энтропион. Если улучшения от ботулинического токсина нет, считают, что также имеется слабость апоневроза ретрактора нижнего века и разъединение спайки между круговой мышцей глаза и тарзусом; тогда следует рассмотреть операцию, похожую на ту, что применяют при возрастных случаях.
У некоторых пациентов состояние улучшается при правильном ношении глазного протеза и лечении заболевания глаза или орбиты. Если после устранения причины энтропион сохраняется, планируют операцию по восстановлению века.
Метод скрытого шва малоинвазивен и может выполняться амбулаторно, но степень коррекции у него ограничена. Метод разреза (метод Hotz) удаляет избыток кожи и круговую мышцу глаза, обеспечивая более надёжную коррекцию. Для обоих методов ключом к снижению рецидива является завершение с лёгкой гиперкоррекцией. При возрастном энтропионе необходимо укорочение поддерживающих тканей, и один лишь метод Hotz не подходит.
После операции проводят следующее.
После операции всегда бывает некоторый возврат. Особенно при врождённом энтропионе частота рецидива немного выше. Повторная операция при рецидиве из-за недокоррекции не особенно сложна, и важно заранее объяснить возможность рецидива.
Чтобы предотвратить рецидив, основная тактика — завершать операцию с лёгкой избыточной коррекцией, чтобы в конце операции тарзальная конъюнктива была слегка вывернута наружу.
В редких случаях избыточная коррекция может вызвать выворот века. Лёгкий выворот может со временем улучшиться, но если он сохраняется, требуется дополнительная операция.
Если после операции повреждение эпителия роговицы сохраняется, следует подумать, нет ли другой причины, например трихиаза, или исключена ли вторичная инфекция.
После операции всегда есть определенная степень возврата, и частота рецидивов немного выше, особенно при врожденных случаях. Повторная операция при рецидиве из-за недостаточной коррекции не слишком сложна, поэтому важно до операции понимать возможность рецидива. Чтобы снизить частоту рецидивов, важно завершать операцию с небольшой гиперкоррекцией.
Врожденный эпиблефарон (epiblepharon) основан на том, что передняя пластинка века (кожа и круговая мышца глаза) от природы избыточна по сравнению с задней пластинкой (тарзусом). У младенцев и маленьких детей избыток кожи и слабое соединение подкожной ткани приводят к тому, что веко и ресницы касаются роговицы. Избыток передней пластинки наиболее выражен обычно на носовой стороне нижнего века, и эта область, как правило, наиболее тяжелая.
По мере роста развивается лицевой скелет, и баланс между передней и задней пластинками века улучшается, поэтому возможно самопроизвольное улучшение. Однако если избыток передней пластинки выражен или не улучшается до школьного возраста, требуется операция.
В развитии возрастного энтропиона участвуют главным образом два механизма.
Расслабление апоневроза ретрактора нижнего века: С возрастом апоневроз ретрактора нижнего века становится более рыхлым, и его функция снижается. В результате нижний край тарзуса смещается кпереди и вверх, а край века — вниз.
Расслабление и смещение круговой мышцы глаза: Круговая мышца глаза расслабляется и отходит от тарзуса, а направление ее действия меняется, что вызывает энтропион.
Эти два механизма вместе вызывают типичный инволюционный энтропион, при котором все нижнее веко заворачивается к глазному яблоку. С патоморфологической точки зрения простое удаление кожи и круговой мышцы глаза (метод Hotz) не обеспечивает окончательной коррекции; необходимо укоротить и фиксировать сами поддерживающие ткани.
Оптимизация времени операции при врожденном трихиазе: Сравнительное исследование метода погружного шва нейлоновой нитью и метода Hotz при врожденном трихиазе подтвердило эффективность обоих методов, и выбор должен определяться особенностями конкретного случая6).
Долгосрочные результаты метода lateral tarsal strip: Метод LTS широко применяется как при возрастном энтропионе, так и при эктропионе, и в нескольких исследованиях показана высокая эффективность при длительном наблюдении4, 5). Сообщается, что сочетание с укорочением апоневроза ретрактора эффективно для снижения рецидивов5).
Лечение рубцового энтропиона (после трахомы): Рекомендованные ВОЗ методы лечения посттрахоматозного энтропиона века, такие как bilamellar tarsal rotation surgery, показали эффективность, и в эндемичных регионах идет стандартизация.
Усовершенствованные малоинвазивные методы погружного шва: Изучаются новые методики шва, которые можно выполнять амбулаторно (усовершенствованные методы погружного шва), и задача состоит в том, чтобы снизить частоту рецидивов при сохранении минимальной инвазивности.
