ภาวะหนังตางุ้มเข้า (entropion) คือภาวะที่ขอบเปลือกตางุ้มเข้าหาลูกตา ทำให้ขนตาหรือผิวหนังเปลือกตาที่งุ้มเข้ามาสัมผัสผิวตาอย่างต่อเนื่อง จนเกิดการบาดเจ็บของเยื่อบุผิวกระจกตา ความขุ่นมัว ความรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม น้ำตาไหล และอาการอื่น ๆ หากปล่อยให้ขนตาสัมผัสตาอย่างต่อเนื่องโดยไม่รักษา การบาดเจ็บของเยื่อบุผิวกระจกตาจะกลายเป็นเรื้อรัง และสุดท้ายอาจทำให้การมองเห็นลดลง
ภาวะหนังตางุ้มเข้าประกอบด้วย epiblepharon แต่กำเนิด และภาวะหนังตางุ้มเข้าที่เกิดภายหลังชนิดตามอายุ (involutional entropion) รวมถึงชนิดเป็นแผลเป็น ชนิดเกร็ง และชนิดเชิงกล epiblepharon แต่กำเนิดเป็นภาวะที่ขนตาสัมผัสผิวตาเพราะชั้นด้านหน้า (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis) มากกว่าปกติตามธรรมชาติเมื่อเทียบกับชั้นด้านหลัง (tarsus) ส่วนภาวะหนังตางุ้มเข้าชนิดตามอายุเกิดจากความหย่อนของเนื้อเยื่อพยุงเปลือกตาเป็นหลัก ชื่อคล้ายกัน แต่ลักษณะโรคและการเลือกวิธีผ่าตัดแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง
เป้าหมายของการผ่าตัดคือกำจัดการสัมผัสของขนตากับผิวตาอย่างถาวร พร้อมทั้งช่วยให้เยื่อบุผิวกระจกตาฟื้นตัว การมองเห็นดีขึ้น และอาการลดลง วิธีผ่าตัดโดยทั่วไปแบ่งเป็นวิธีเย็บและวิธีเปิดแผล (เช่น วิธี Hotz) ส่วนในกรณีที่เกี่ยวกับอายุ พื้นฐานคือการผ่าตัดทำให้เนื้อเยื่อพยุงสั้นลง
epiblepharon เป็นภาวะตั้งแต่กำเนิด ซึ่งเกิดจากชั้นด้านหน้าที่มากเกินไป (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis) ทำให้ขนตาสัมผัสผิวตา ส่วนภาวะหนังตางุ้มเข้าคือภาวะที่ขอบเปลือกตาทั้งหมดงุ้มเข้าหาลูกตา และชนิดที่เกี่ยวกับอายุเป็นแบบที่พบบ่อย ทั้งสองอย่างแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด แต่การเลือกวิธีจะแตกต่างกันตามภาวะ
เอนโทรเปียนแบ่งเป็น 5 ชนิดตามสาเหตุ ตารางด้านล่างสรุปลักษณะของแต่ละชนิด
| การจำแนก | พบบ่อย | พยาธิกำเนิด | การรักษาหลัก |
|---|---|---|---|
| แต่กำเนิด (epiblepharon) | ทารกและด้านจมูกของเปลือกตาล่าง | ชั้นหน้าส่วนเกิน (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis) | วิธีเย็บฝังและวิธี Hotz |
| ตามอายุ (เสื่อม) | ผู้สูงอายุและเปลือกตาล่าง | เนื้อเยื่อพยุงหย่อนคล้อย | วิธีปรับเปลี่ยนของ Jones และวิธี LTS |
| เป็นแผลเป็น | หลังการบาดเจ็บ/แผลไหม้ | แผลเป็นหดรั้งของชั้นหลัง | การปลูกถ่ายเยื่อเมือก เป็นต้น |
| เกร็ง | ร่วมกับตากระตุก | การหดตัวผิดปกติของกล้ามเนื้อรอบตา | BTX → ผ่าตัด |
| เชิงกล | ไม่มีลูกตา/ตาโปน | สูญเสียโครงสร้างพยุง | การรักษาโรคต้นเหตุ |
เมื่อขนตาหรือผิวหนังเปลือกตาที่ม้วนเข้าด้านในสัมผัสกับผิวตา จะเกิดอาการต่อไปนี้
แต่กำเนิด (ขนตาเก): ในทารกมักมีการกระพริบตาถี่ ไม่ยอมล้างหน้า เยื่อบุตาขาวแดง ขี้ตา และน้ำตาไหลเป็นลักษณะเด่น โดยมักรุนแรงที่สุดที่ด้านจมูกของเปลือกตาล่าง
เกี่ยวกับอายุ (เสื่อมถอย): เปลือกตาล่างทั้งแผ่นม้วนเข้าด้านใน และผิวเปลือกตารวมถึงขนตาสัมผัสกับผิวตา สาเหตุคือความหย่อนของเนื้อเยื่อพยุงแผ่นตา และอาการอาจแย่ลงเมื่อยืนหรือเมื่อหลับตา
แผลเป็น: เกิดจากการหดรั้งเป็นแผลเป็นของชั้นหลังของเปลือกตาหลังการบาดเจ็บ แผลไหม้ การบาดเจ็บจากสารเคมี หรือกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน มักพบร่วมกับความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตาที่รักษายาก
เกร็ง: มักพบร่วมกับภาวะเปลือกตากระตุก และการหดเกร็งอย่างแรงของกล้ามเนื้อรอบตาจะดึงขอบเปลือกตาเข้าหาลูกตา
เชิงกล: เกิดจากการสูญเสียการพยุงจากภาวะไม่มีลูกตา, ลูกตาฝ่อ (phthisis bulbi), หรือไขมันในเบ้าตาฝ่อ หรือจากแรงดึงที่เปลือกตาล่างเนื่องจากลูกตาโปน
หนังตาม้วนเข้าชนิดแต่กำเนิดพบได้บ่อยในทารก และเชื่อว่าพบมากกว่าในชาวเอเชีย มักเกิดที่ด้านจมูกของเปลือกตาล่าง และอาจดีขึ้นเองได้บ้างเมื่ออายุมากขึ้น อย่างไรก็ตาม หากเด็กวัยเรียนหรือน้อยกว่านั้นมีสายตาที่แก้ไขแล้วยังไม่ดี ควรพิจารณาผ่าตัดอย่างจริงจัง
หนังตาม้วนเข้าที่เกี่ยวข้องกับอายุเป็นสัดส่วนส่วนใหญ่ของหนังตาม้วนเข้าที่เกิดภายหลัง และพบบ่อยที่เปลือกตาล่างของผู้สูงอายุ เมื่อเนื้อเยื่อพยุงเปลือกตาหย่อนลงตามอายุ โรคจะค่อย ๆ แย่ลงและไม่คาดว่าจะดีขึ้นเอง ความชุกของหนังตาม้วนเข้าที่เกี่ยวข้องกับอายุที่มีอาการ ในรายงานจากตะวันตกอยู่ที่ประมาณ 2–3% ของผู้สูงอายุ7)
หนังตาพังผืดม้วนเข้าหลังการบาดเจ็บ แผลไหม้ หรือการบาดเจ็บจากสารเคมีได้ และหลังโรคตาแพ้เชื้อ (trachoma) ก็เป็นปัญหาในพื้นที่ระบาด เช่น แอฟริกา หลังโรคสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) มักพบหนังตาพังผืดม้วนเข้าทั้งสองข้างและรุนแรง
หนังตาม้วนเข้าชนิดแต่กำเนิดอาจดีขึ้นได้บ้างเมื่ออายุมากขึ้น อย่างไรก็ตาม หากสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0 หรือมีตาขุ่นหรือสายตาเอียงมาก จะมีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ จึงควรพิจารณาผ่าตัดอย่างจริงจัง
การเห็นขนตาสัมผัสผิวตาเป็นเรื่องง่าย จึงมักวินิจฉัยได้ไม่ยาก การตรวจด้วยสลิตแลมป์ร่วมกับการย้อมฟลูออเรสซีนช่วยยืนยันตำแหน่งและความรุนแรงของการทำลายเยื่อบุผิวกระจกตา
ในหนังตาม้วนเข้าที่เกิดใหม่ในวัยหนุ่มสาวหรือวัยกลางคน ควรคิดถึงสาเหตุที่เกิดภายหลัง เช่น การบาดเจ็บหรือการอักเสบ นอกจากนี้ยังต้องแยกจากขนตางอกผิดทิศ (trichiasis, ขนตาบางส่วนงอกไปในทิศทางผิดปกติ) และขนตาสองแถว (distichiasis, มีขนตาอีกหนึ่งแถว) ภาวะเหล่านี้ไม่ได้มีหนังตาขอบเปลือกตาม้วนเข้า และแนวทางการรักษาต่างกัน
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดพิจารณาโดยรวมจาก 4 ข้อต่อไปนี้
การตัดสินใจผ่าตัดในเด็ก: ภาวะ entropion มีโอกาสดีขึ้นได้เมื่ออายุมากขึ้น แต่ในเด็กวัยเรียนหรือต่ำกว่านั้น หากเป็นรายที่ไม่ดีและมีค่าสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0 ควรแนะนำผ่าตัดอย่างแข็งขัน เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดตาขี้เกียจ
ข้อจำกัดของการถอนขนตา: หากมีขนตาที่สัมผัสอยู่จำนวนมาก การถอนขนตาเพียงอย่างเดียวมีข้อจำกัด เนื่องจากขนตาที่งอกใหม่จะสัมผัสอีกครั้ง การรักษาที่มุ่งให้หายขาดโดยหลักคือการผ่าตัด
ในระยะแรก อาจสามารถจัดกลับด้วยมือชั่วคราวได้ แต่หากภาวะ entropion ยังคงอยู่และความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตากลายเป็นเรื้อรัง ควรพิจารณาการผ่าตัด สำหรับความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตา ใช้น้ำตาเทียมและยาหยอดตาช่วยฟื้นฟูเยื่อบุผิวกระจกตา (เช่น ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต) เป็นการเสริม
การผ่าตัดภาวะ entropion ในผู้ป่วยอายุน้อยแบ่งกว้าง ๆ เป็นวิธีเย็บด้วยไหมฝัง และวิธีเปิดผิวหนัง (วิธี Hotz)
เทคนิคเย็บฝังไหม (เทคนิคสอดไหม)
วิธีบีดส์: วิธีไม่กรีดที่ใช้ไหมซิลค์ สามารถทำเป็นการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกได้
เทคนิคเย็บฝังด้วยไหมไนลอน: ไม่ตัดเอาชั้นหน้าของเปลือกตาส่วนเกินออก เพียงร้อยไหมก็ทำให้แนวขนตาพลิกออกด้านนอกได้ ทำได้ง่ายและรุกล้ำน้อย
ข้อจำกัด: ระดับการแก้ไขมีขีดจำกัด และในรายที่มีชั้นหน้าส่วนเกินมาก มักกลับเป็นซ้ำได้ง่าย
วิธีเปิดแผล (วิธี Hotz)
ขั้นตอน: กรีดผิวหนัง → ตัดผิวหนังส่วนเกินและกล้ามเนื้อวงกลมรอบตาออก → พลิกชั้นหน้าของเปลือกตาที่รวมแนวขนตาออกด้านนอก แล้วเย็บติดกับแผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตา
ข้อบ่งชี้: รายที่แก้ไขด้วยวิธีเย็บฝังไม่เพียงพอ และรายที่มีผิวหนังกับกล้ามเนื้อวงกลมรอบตามากเกินไป
ข้อดี: เพราะเอาชั้นหน้าส่วนเกินออกไปโดยตรง จึงได้การแก้ไขที่แน่นอน
การศึกษาเปรียบเทียบผลการผ่าตัดระหว่างวิธีเย็บฝังด้วยไหมไนลอนกับวิธี Hotz ในภาวะหนังตาเข้าด้านในแต่กำเนิด พบว่าวิธีทั้งสองมีประสิทธิภาพ6)
ในภาวะเปลือกตาล่างม้วนเข้าในจากวัยเสื่อม พยาธิสภาพคือความหย่อนของเนื้อเยื่อพยุงแผ่นตา จึงเลือกผ่าตัดที่แก้ไขสาเหตุนี้ การผ่าตัดด้วยวิธี Hotz เพียงอย่างเดียวไม่สอดคล้องกับพยาธิสภาพ จึงไม่เหมาะสม
ตารางด้านล่างแสดงวิธีผ่าตัดหลัก
| วิธีผ่าตัด | เป้าหมาย | ลักษณะ |
|---|---|---|
| Jones ดัดแปลง | การสั้นลงของเอโพนิวโรซิสของกล้ามเนื้อรีแทรกเตอร์ของเปลือกตาล่าง | การฟื้นการพยุงในแนวดิ่ง |
| วิธี Kakizaki | การสั้นลงของเอโพนิวโรซิสของกล้ามเนื้อรีแทรกเตอร์ของเปลือกตาล่าง | การฟื้นการพยุงในแนวดิ่ง |
| การผ่าตัดร่วมแบบ Wheeler ดัดแปลง-วิธี Hisatomi | การสั้นลงของการพยุงในแนวนอน | การแก้ไขความหย่อนในแนวนอน |
| การผ่าตัดแถบตาร์ซัลด้านข้าง (LTS) | การสั้นลงของเนื้อเยื่อพยุงตามแนวนอน | หัตถการมาตรฐานที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย |
การผ่าตัดแถบตาร์ซัลด้านข้าง (LTS) เป็นหัตถการที่ตัดปลายด้านข้างของแผ่นตาร์ซัลแล้วเย็บยึดกับเยื่อหุ้มกระดูกที่ขอบกระดูกเบ้าตาด้านข้าง ใช้กันอย่างแพร่หลายในภาวะเปลือกตาล่างม้วนเข้าแบบเสื่อมตามอายุ ช่วยแก้ความหย่อนตามแนวนอนได้ดี และใช้ได้กับภาวะเปลือกตาล่างม้วนออก (ectropion) ด้วย4).
การผ่าตัดทำให้เอ็นพยุงเปลือกตาล่างสั้นลง มีตัวอย่างคือวิธีดัดแปลงของ Jones และวิธี Kakizaki โดยเป็นการทำให้เอ็นพยุงเปลือกตาล่างที่หย่อนสั้นลงและยึดกลับ เพื่อแก้การเคลื่อนของขอบล่างของแผ่นตาร์ซัลไปด้านหน้าและขึ้นด้านบน1).
เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำให้มากขึ้น การทำให้เอ็นพยุงสั้นลงร่วมกับการทำให้สั้นลงตามแนวนอนถือว่าได้ผล3, 5). ในการศึกษาที่เปรียบเทียบผลการผ่าตัด พบว่าการผ่าตัดแถบตาร์ซัลด้านข้างให้ผลระยะยาวที่ดี2).
ในระยะแรก การฉีด โบทูลินัมท็อกซิน สามารถช่วยลดการเกร็งของกล้ามเนื้อวงรอบตาและทำให้อาการเปลือกตาล่างม้วนเข้าดีขึ้นได้ หากไม่ดีขึ้นด้วยโบทูลินัมท็อกซิน มักคิดว่ามีการหย่อนของเอ็นพยุงเปลือกตาล่างร่วมกับการแยกของการยึดระหว่างกล้ามเนื้อวงรอบตากับแผ่นตาร์ซัล และควรพิจารณาการผ่าตัดแบบเดียวกับที่ใช้ในภาวะเสื่อมตามอายุ
บางรายดีขึ้นได้ด้วยการใส่ตาเทียมที่เหมาะสมและรักษาโรคของลูกตาหรือเบ้าตา หากยังมีภาวะม้วนเข้าอยู่หลังจากกำจัดสาเหตุแล้ว จะวางแผนผ่าตัดซ่อมแซมเปลือกตา
วิธีฝังไหมมีการรุกล้ำน้อยและทำได้แบบผู้ป่วยนอก แต่มีข้อจำกัดในระดับการแก้ไข วิธีเปิดแผล (วิธี Hotz) ตัดผิวหนังส่วนเกินและกล้ามเนื้อวงรอบตาออกเพื่อให้แก้ไขได้แน่นอนกว่า ทั้งสองวิธีจุดสำคัญคือจบด้วยการแก้มากเกินเล็กน้อยเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ ในภาวะเสื่อมตามอายุ จำเป็นต้องทำให้เนื้อเยื่อพยุงสั้นลง และการใช้วิธี Hotz เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม
หลังผ่าตัดจะมีการดูแลดังต่อไปนี้
หลังผ่าตัดมักมีการกลับคืนเล็กน้อยเสมอ โดยเฉพาะในภาวะหนังตาตกเข้าด้านในแต่กำเนิด อัตราการกลับเป็นซ้ำจะสูงกว่าเล็กน้อย การผ่าตัดซ้ำสำหรับการกลับเป็นซ้ำจากการแก้ไขน้อยเกินไปไม่ใช่เรื่องยากมาก และควรอธิบายโอกาสที่จะกลับเป็นซ้ำก่อนผ่าตัด
เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ หลักการพื้นฐานคือจบการผ่าตัดด้วยการแก้ไขเกินเล็กน้อยจนเยื่อบุตาเปลือกตาแหงนออกเล็กน้อยเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด
ในบางรายที่พบได้น้อย การแก้ไขเกินอาจทำให้เกิดหนังตาแหงนออกได้ หนังตาแหงนออกเล็กน้อยอาจดีขึ้นได้เมื่อเวลาผ่านไป แต่หากเป็นต่อเนื่อง จะต้องผ่าตัดเพิ่มเติม
หากความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตายังคงอยู่หลังการผ่าตัด ควรพิจารณาว่ามีสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น ขนตางอกผิดทิศ หรือได้ตัดการติดเชื้อทุติยภูมิออกแล้วหรือไม่
หลังผ่าตัดจะมีการกลับเป็นซ้ำอยู่บ้างเสมอ และอัตราการกลับเป็นซ้ำจะสูงกว่าเล็กน้อย โดยเฉพาะในกรณีที่เป็นแต่กำเนิด การผ่าตัดซ้ำในกรณีที่กลับเป็นซ้ำจากการแก้ไขไม่พอไม่ยากนัก ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องเข้าใจโอกาสการกลับเป็นซ้ำก่อนผ่าตัด เพื่อลดอัตราการกลับเป็นซ้ำ การทำให้เกิดการแก้ไขเกินเล็กน้อยในระหว่างผ่าตัดเป็นจุดสำคัญ
ภาวะ epiblepharon แต่กำเนิดมีพยาธิสภาพพื้นฐานคือแผ่นหน้าของเปลือกตา (ผิวหนังและกล้ามเนื้อ orbicularis oculi) มีมากเกินตามธรรมชาติเมื่อเทียบกับแผ่นหลัง (tarsus) ในทารกและเด็กเล็ก ผิวหนังที่เกินและการยึดติดของเนื้อเยื่อใต้ผิวที่หลวม ทำให้เปลือกตาและขนตาสัมผัสกระจกตา โดยแผ่นหน้าที่เกินมักเด่นชัดที่สุดที่ด้านจมูกของเปลือกตาล่าง และบริเวณนี้มักรุนแรงที่สุด
เมื่อเด็กเติบโต โครงกระดูกใบหน้าพัฒนาขึ้นและสมดุลระหว่างแผ่นหน้ากับแผ่นหลังของเปลือกตาดีขึ้น จึงอาจดีขึ้นได้เอง อย่างไรก็ตาม หากแผ่นหน้าที่เกินมีมากชัดเจน หรือไม่ดีขึ้นจนถึงวัยเข้าโรงเรียน จำเป็นต้องผ่าตัด
การเกิดภาวะหนังตากลับเข้าในตามอายุเกี่ยวข้องกับกลไกหลัก 2 ประการ
ความหย่อนของเอ็นพังผืดดึงเปลือกตาล่าง: เมื่ออายุมากขึ้น เอ็นพังผืดดึงเปลือกตาล่างจะหย่อนและการทำงานลดลง ผลคือขอบล่างของ tarsus เคลื่อนมาด้านหน้าและด้านบน และขอบเปลือกตาเคลื่อนลงด้านล่าง
การคลายตัวและการเคลื่อนของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi: กล้ามเนื้อ orbicularis oculi คลายตัวและยกตัวออกจาก tarsus ทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อเปลี่ยนไป จึงทำให้เกิดภาวะหนังตากลับเข้าใน
กลไกทั้งสองนี้เมื่อเกิดร่วมกันจะทำให้เกิดเอนโทรเปียนแบบเสื่อมตามวัย ซึ่งเปลือกตาล่างทั้งหมดจะม้วนเข้าด้านลูกตา จากทางพยาธิสภาพ การตัดผิวหนังและกล้ามเนื้อรอบดวงตาออกเพียงอย่างเดียว (วิธี Hotz) ไม่ใช่การแก้ไขที่ได้ผลถาวร จำเป็นต้องทำให้เนื้อเยื่อพยุงสั้นลงและยึดไว้
การปรับช่วงเวลาผ่าตัดสำหรับภาวะขนตาเกินแต่กำเนิด: การศึกษาที่เปรียบเทียบวิธีเย็บฝังด้วยไหมไนลอนกับวิธี Hotz สำหรับภาวะขนตาเกินแต่กำเนิด ยืนยันว่าทั้งสองวิธีได้ผล และควรเลือกตามลักษณะของแต่ละกรณี6)
ผลระยะยาวของวิธี lateral tarsal strip: วิธี LTS ใช้กันอย่างแพร่หลายทั้งในเอนโทรเปียนและเอ็กโทรเปียนที่สัมพันธ์กับอายุ และมีงานวิจัยหลายชิ้นแสดงประสิทธิผลสูงในการติดตามระยะยาว4, 5) มีรายงานว่าการทำร่วมกับการทำให้ aponeurosis ของกล้ามเนื้อดึงเปลือกตาสั้นลงช่วยลดการกลับเป็นซ้ำ5)
การรักษาเอนโทรเปียนแบบเป็นแผลเป็น (หลังโรคตาแดงจากเชื้อทราโคมา): หัตถการที่ WHO แนะนำสำหรับเอนโทรเปียนของเปลือกตาหลังทราโคมา เช่น การผ่าตัด bilamellar tarsal rotation แสดงผลได้ผลดี และมีการทำให้เป็นมาตรฐานมากขึ้นในพื้นที่ที่เป็นโรคประจำถิ่น
เทคนิคเย็บฝังที่รุกรานน้อยซึ่งปรับปรุงแล้ว: กำลังมีการศึกษาวิธีเย็บแบบใหม่ที่สามารถทำได้ในผู้ป่วยนอก (วิธีเย็บฝังที่ปรับปรุงแล้ว) โดยความท้าทายคือการลดการกลับเป็นซ้ำควบคู่กับการคงความรุกรานต่ำ
