एंट्रोपियन (entropion) वह रोग है जिसमें पलक का किनारा आंख की ओर मुड़ जाता है, जिससे पलकें या अंदर की ओर मुड़ी पलक की त्वचा आंख की सतह से लगातार संपर्क में रहती हैं और कॉर्निया की एपिथेलियल क्षति, धुंधलापन, विदेशी वस्तु जैसा एहसास, पानी आना, और अन्य लक्षण होते हैं। यदि पलकें लगातार आंख से रगड़ खाती रहें और इसे बिना इलाज छोड़ दिया जाए, तो कॉर्निया की एपिथेलियल क्षति पुरानी हो जाती है और अंततः दृष्टि प्रभावित हो सकती है।
पलक के अंदर मुड़ने में जन्मजात epiblepharon और उपार्जित उम्र-संबंधी (involutional entropion), निशानयुक्त, ऐंठनजन्य, यांत्रिक प्रकार शामिल हैं। जन्मजात epiblepharon में आगे की परत (त्वचा और orbicularis मांसपेशी) के प्राकृतिक रूप से अधिक होने के कारण पलकें आंख की सतह से छूती हैं। उम्र-संबंधी entropion का मुख्य कारण पलक को सहारा देने वाले ऊतकों का ढीलापन है। नाम मिलते-जुलते हैं, लेकिन रोग-प्रक्रिया और सर्जरी का चयन मूल रूप से अलग है।
सर्जरी का उद्देश्य पलकों का आंख की सतह से संपर्क स्थायी रूप से खत्म करना, कॉर्निया की एपिथेलियम को ठीक करना, दृष्टि सुधारना और लक्षण कम करना है। प्रक्रियाएँ मोटे तौर पर स्यूचर विधि और चीरा विधि (जैसे Hotz विधि) में विभाजित की जाती हैं, जबकि उम्र-संबंधी मामलों में आधार support tissue shortening होता है।
Epiblepharon जन्मजात होता है और इसमें आगे की परत (त्वचा और orbicularis मांसपेशी) की अधिकता के कारण पलकें आंख की सतह को छूती हैं। Entropion वह स्थिति है जिसमें पूरी पलक का किनारा आंख की ओर मुड़ जाता है, और उम्र-संबंधी प्रकार इसका सामान्य उदाहरण है। दोनों का इलाज सर्जरी से किया जाता है, लेकिन स्थिति के अनुसार प्रक्रिया अलग होती है।
एंट्रोपियन को कारण के आधार पर 5 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। नीचे दी गई तालिका में प्रत्येक प्रकार की विशेषताएँ संक्षेप में दी गई हैं।
| वर्गीकरण | अधिक देखा जाता है | रोग-प्रक्रिया | मुख्य उपचार |
|---|---|---|---|
| जन्मजात (एपिब्लेफेरॉन) | शिशु और निचली पलक की नाक की ओर | अग्र परत (त्वचा और ऑर्बिकुलरिस मांसपेशी) की अधिकता | बरीड स्यूचर विधि और हॉट्ज विधि |
| उम्र से संबंधित (अपक्षयी) | वृद्ध व्यक्ति और निचली पलक | सहायक ऊतकों की शिथिलता | जोन्स संशोधन और LTS विधि |
| स्कारजन्य | आघात/जलन के बाद | पश्च पटल की स्कारजन्य संकुचन | श्लेष्मा प्रत्यारोपण आदि |
| ऐंठनजन्य | पलक ऐंठन के साथ | वलयाकार नेत्रपेशी का असामान्य संकुचन | BTX → सर्जरी |
| यांत्रिक | नेत्रगोलक का अभाव/प्रोप्टोसिस | सहायक संरचनाओं का नुकसान | मूल रोग का उपचार |
जब पलकें या अंदर की ओर मुड़ी हुई पलक की त्वचा आंख की सतह को छूती है, तो निम्नलिखित लक्षण होते हैं।
जन्मजात (त्रिकियासिस): शिशुओं में बार-बार पलक झपकना, चेहरा धोने से बचना, बुलबार कंजंक्टाइवा की लालिमा, आंखों से स्राव और आँसू आना विशेष होते हैं। निचली पलक का नाक वाला भाग सबसे अधिक गंभीर होता है।
उम्र से संबंधित (इनवोल्यूशनल): पूरी निचली पलक अंदर की ओर मुड़ जाती है, और पलकों सहित पलक की त्वचा आंख की सतह को छूती है। कारण टार्सस के सहायक ऊतकों का शिथिल होना है, और खड़े होने या आंखें बंद करने पर लक्षण बढ़ सकते हैं।
दागदार (स्कारिंग): चोट, जलन, रासायनिक चोट या स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम के बाद पलक की पिछली परत में दागदार संकुचन से होता है। अक्सर कॉर्निया की उपकला को ठीक न होने वाली क्षति साथ होती है।
स्पैस्टिक: अक्सर ब्लेफेरोस्पाज़्म के साथ होता है, और ऑर्बिकुलैरिस ओकुली मांसपेशी की तेज ऐंठन पलक के किनारे को नेत्रगोलक की ओर खींच लेती है।
यांत्रिक: नेत्रगोलक के अभाव, फ्थाइसिस ब्यूल्बी, या कक्षीय वसा के क्षय के कारण सहारे की कमी, या प्रॉप्टोसिस के कारण निचली पलक पर खिंचाव से होता है।
जन्मजात एंट्रोपियन शिशुओं में आम है और कहा जाता है कि यह एशियाई मूल के लोगों में अधिक होता है। यह अक्सर निचली पलक के नासिकीय भाग में होता है और उम्र के साथ कुछ हद तक अपने आप ठीक हो सकता है। लेकिन स्कूली उम्र या उससे छोटे बच्चों में यदि चश्मे से सुधरी दृष्टि खराब हो, तो सक्रिय रूप से सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए।
उम्र से संबंधित एंट्रोपियन अधिग्रहीत एंट्रोपियन के अधिकांश मामलों के लिए जिम्मेदार होता है और बुजुर्गों की निचली पलक में अधिक होता है। उम्र बढ़ने के साथ पलक को सहारा देने वाले ऊतक ढीले पड़ जाते हैं, इसलिए यह धीरे-धीरे बढ़ता है और अपने आप सुधार की उम्मीद नहीं की जा सकती। पश्चिमी रिपोर्टों में लक्षणयुक्त उम्र-संबंधी एंट्रोपियन की व्यापकता बुजुर्गों में लगभग 2–3% बताई गई है7)।
स्कारयुक्त एंट्रोपियन चोट, जलन, या रासायनिक चोट के बाद हो सकता है, और ट्रेकोमा के बाद अफ्रीका जैसे स्थानिक क्षेत्रों में यह एक समस्या है। स्टीवन्स-जनसन सिंड्रोम (SJS) के बाद अक्सर दोनों आँखों में गंभीर स्कारयुक्त एंट्रोपियन होता है।
जन्मजात एंट्रोपियन उम्र के साथ कुछ हद तक अपने आप बेहतर हो सकता है। लेकिन यदि चश्मे से सुधरी दृष्टि 1.0 से कम हो, या कॉर्निया में धुंधलापन या बहुत अधिक एस्टिग्मैटिज़्म हो, तो एम्ब्लायोपिया का जोखिम होता है, इसलिए सर्जरी पर सक्रिय रूप से विचार करना चाहिए।
आँख की सतह को छूती पलकों को देखना आसान होता है, इसलिए निदान आमतौर पर कठिन नहीं होता। स्लिट-लैम्प जांच में फ्लोरेसीन रंगाई करके कॉर्नियल एपिथीलियम की क्षति का फैलाव और गंभीरता देखी जाती है।
युवा या मध्यम आयु के लोगों में नया शुरू हुआ एंट्रोपियन हो तो चोट या सूजन जैसे अधिग्रहीत कारणों पर विचार करना चाहिए। साथ ही इसे ट्राइकियासिस से अलग करना महत्वपूर्ण है, जिसमें कुछ पलकें असामान्य दिशा में बढ़ती हैं, और डिस्टिकियासिस से, जिसमें पलकों की एक अतिरिक्त पंक्ति होती है। इन स्थितियों में पलक के किनारे का एंट्रोपियन नहीं होता और उपचार अलग होता है।
सर्जरी का संकेत निम्न चार बिंदुओं के समग्र मूल्यांकन के आधार पर तय किया जाता है।
बच्चों में सर्जरी का निर्णय: एंट्रोपियन उम्र के साथ सुधर सकता है, लेकिन स्कूल-आयु या उससे छोटे बच्चों में जिनके सुधारित दृष्टि-तीक्ष्णता 1.0 से कम हो और स्थिति खराब हो, एम्ब्लायोपिया के जोखिम के कारण सर्जरी की सक्रिय रूप से सिफारिश की जाती है।
पलकें हटाने की सीमाएँ: यदि संपर्क में आने वाली पलकों की संख्या अधिक हो, तो केवल पलकें हटाने से समाधान की सीमाएँ होती हैं। क्योंकि फिर से उगी पलके दोबारा संपर्क करेंगी, इसलिए मूल उपचार सिद्धांततः सर्जरी है।
शुरुआती चरण में कभी-कभी अस्थायी मैनुअल रिडक्शन संभव हो सकता है, लेकिन यदि एंट्रोपियन बना रहे और कॉर्नियल एपिथीलियल क्षति पुरानी हो जाए, तो शल्य-उपचार पर विचार किया जाता है। कॉर्नियल एपिथीलियल क्षति के लिए, कृत्रिम आँसू और कॉर्नियल एपिथीलियम-रीपेयर आई ड्रॉप्स (जैसे सोडियम हायल्यूरोनेट आई ड्रॉप्स) सहायक रूप से उपयोग किए जाते हैं।
युवा रोगियों में एंट्रोपियन की सर्जरी को मोटे तौर पर स्यूचर विधि (बरीड विधि) और त्वचा चीरा विधि (Hotz विधि) में बाँटा जाता है।
एंबेडेड स्यूचर तकनीक (धागा-पास करने की तकनीक)
बीड्स विधि: रेशमी धागे का उपयोग करने वाली बिना चीरे की विधि। इसे बाह्य रोगी शल्यक्रिया के रूप में किया जा सकता है।
नायलॉन एंबेडेड स्यूचर तकनीक: अतिरिक्त पलक की अग्र परत को हटाए बिना, केवल धागा पास करके पलकों की पंक्ति को बाहर की ओर मोड़ा जाता है। सरल और कम आक्रामक।
सीमाएँ: सुधार की एक सीमा होती है, और जिन मामलों में अतिरिक्त अग्र परत अधिक होती है, उनमें पुनरावृत्ति की संभावना अधिक होती है।
चीरा विधि (Hotz विधि)
प्रक्रिया: त्वचा में चीरा → अतिरिक्त त्वचा और ऑर्बिक्युलारिस मांसपेशी को हटाना → पलकों की पंक्ति सहित अग्र परत को बाहर की ओर मोड़कर टार्सस पर स्यूचर करना।
संकेत: एंबेडेड स्यूचर विधि से पर्याप्त सुधार न होने वाले मामले, तथा अतिरिक्त त्वचा और ऑर्बिक्युलारिस मांसपेशी अधिक होने वाले मामले।
लाभ: अतिरिक्त अग्र परत को भौतिक रूप से हटा देने से, विश्वसनीय सुधार मिलता है।
जन्मजात एन्ट्रोपियन में नायलॉन एंबेडेड स्यूचर विधि और Hotz विधि की शल्य-परिणामों की तुलना करने वाले अध्ययन में, दोनों तकनीकों की प्रभावशीलता की पुष्टि हुई6)।
उम्र से होने वाले एंट्रोपियन में टार्सस को सहारा देने वाले ऊतकों की ढीलापन ही रोग-प्रक्रिया होती है, और उसी को ठीक करने वाली सर्जरी चुनी जाती है। केवल Hotz विधि वाली सर्जरी रोग-प्रक्रिया से मेल नहीं खाती, इसलिए उपयुक्त नहीं है।
नीचे दी गई तालिका में मुख्य प्रक्रियाएँ दिखाई गई हैं।
| प्रक्रिया | लक्ष्य | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| Jones संशोधन | निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का संक्षेपण | ऊर्ध्वाधर सहारा की बहाली |
| Kakizaki विधि | निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का संक्षेपण | ऊर्ध्वाधर सहारा की बहाली |
| Wheeler संशोधन-हिसातोमी संयुक्त प्रक्रिया | क्षैतिज सहारा का संक्षेपण | क्षैतिज ढीलापन का सुधार |
| लेटरल टार्सल स्ट्रिप (LTS) प्रक्रिया | क्षैतिज सहायक ऊतकों का संक्षेपण | व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली मानक प्रक्रिया |
लेटरल टार्सल स्ट्रिप (LTS) प्रक्रिया में टार्सल प्लेट के बाहरी सिरे को काटकर ऑर्बिटल रिम की बाहरी ओर की पेरीऑस्टियम से टांकों द्वारा स्थिर किया जाता है, और यह आयु-संबंधी इनवॉल्यूशनल एन्ट्रोपियन में व्यापक रूप से उपयोग होती है। यह क्षैतिज ढीलापन सुधारने में बहुत अच्छी है, और ectropion (पलकों का बाहर की ओर मुड़ना) में भी आम तौर पर इस्तेमाल की जाती है4).
निचली पलक रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का संक्षेपण Jones संशोधन और Kakizaki विधि द्वारा दर्शाया जाता है। इसमें ढीली निचली पलक रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस को छोटा करके फिर से फिक्स किया जाता है, जिससे टार्सल प्लेट के निचले किनारे का आगे-ऊपर की ओर खिसकना सुधरता है1).
पुनरावृत्ति को और कम करने के लिए रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का संक्षेपण और क्षैतिज संक्षेपण को साथ में करना प्रभावी माना जाता है3, 5). सर्जिकल परिणामों की तुलना करने वाले अध्ययनों में, लेटरल टार्सल स्ट्रिप प्रक्रिया के लंबे समय के अच्छे परिणाम बताए गए हैं2).
शुरुआती मामलों में, बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन ऑर्बिक्युलैरिस ओक्युलाई मांसपेशी की ऐंठन को कम करके एन्ट्रोपियन में सुधार कर सकता है। जिन मामलों में बोटुलिनम टॉक्सिन से सुधार नहीं होता, उन्हें निचली पलक रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस की शिथिलता और ऑर्बिक्युलैरिस ओक्युलाई मांसपेशी तथा टार्सस के बीच चिपकाव के अलग होने वाला माना जाता है, और उम्र-संबंधी मामलों जैसी सर्जरी पर विचार किया जाता है.
कुछ मामलों में उचित ऑक्युलर प्रोस्थेसिस पहनने और नेत्र या ऑर्बिटल रोग के उपचार से सुधार होता है। कारण हटाने के बाद भी यदि एन्ट्रोपियन बना रहे, तो पलक की मरम्मत की सर्जरी की योजना बनाई जाती है.
बरीड स्यूचर विधि कम आक्रामक है और आउटपेशेंट सेटिंग में की जा सकती है, लेकिन सुधार की मात्रा सीमित होती है। इन्सीजन विधि (Hotz विधि) अतिरिक्त त्वचा और ऑर्बिक्युलैरिस ओक्युलाई मांसपेशी को हटाकर अधिक निश्चित सुधार देती है। दोनों में, हल्की ओवरकरेक्शन के साथ समाप्त करना पुनरावृत्ति कम करने की कुंजी है। उम्र-संबंधी मामलों में सहायक ऊतकों का संक्षेपण आवश्यक है, और अकेली Hotz विधि उपयुक्त नहीं है.
सर्जरी के बाद निम्नलिखित देखभाल की जाती है।
सर्जरी के बाद कुछ न कुछ वापस आने की संभावना हमेशा रहती है। विशेष रूप से जन्मजात एंट्रोपियन में पुनरावृत्ति की दर थोड़ी अधिक होती है। अपर्याप्त सुधार के कारण हुई पुनरावृत्ति के लिए पुनः सर्जरी करना बहुत कठिन नहीं होता, और सर्जरी से पहले पुनरावृत्ति की संभावना समझाना महत्वपूर्ण है।
पुनरावृत्ति को रोकने के लिए मूल सिद्धांत यह है कि ऑपरेशन को हल्के अधिक-सुधार के साथ समाप्त किया जाए, ताकि ऑपरेशन के अंत में पलकों की कंजंक्टाइवा थोड़ी बाहर की ओर मुड़ी हो।
दुर्लभ मामलों में, अधिक-सुधार के कारण पलक का एक्ट्रोपियन हो सकता है। हल्का एक्ट्रोपियन समय के साथ ठीक हो सकता है, लेकिन यदि यह बना रहे, तो अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता होती है.
यदि ऑपरेशन के बाद भी कॉर्नियल एपिथीलियम की क्षति बनी रहती है, तो यह विचार करना चाहिए कि क्या ट्राइकियासिस जैसी कोई अन्य वजह भी है, या क्या द्वितीयक संक्रमण को बाहर कर दिया गया है।
ऑपरेशन के बाद कुछ न कुछ वापस आना हमेशा होता है, और खासकर जन्मजात मामलों में पुनरावृत्ति की दर थोड़ी अधिक होती है। कम सुधार के कारण होने वाली पुनरावृत्ति के लिए दोबारा ऑपरेशन करना बहुत कठिन नहीं होता, इसलिए ऑपरेशन से पहले पुनरावृत्ति की संभावना को समझना महत्वपूर्ण है। पुनरावृत्ति की दर कम करने के लिए ऑपरेशन को हल्के ओवरकरेक्शन के साथ समाप्त करना एक महत्वपूर्ण बिंदु है।
जन्मजात एपिब्लेफेरॉन (epiblepharon) में मूल रोगस्थिति यह होती है कि पलक की आगे की परत (त्वचा और ऑर्बिक्युलैरिस ओकुली मांसपेशी) स्वाभाविक रूप से पीछे की परत (टार्सस) की तुलना में अधिक होती है। शिशुओं और छोटे बच्चों में, अतिरिक्त त्वचा और उपचर्म ऊतक के कमजोर जुड़ाव के कारण पलक और पलकों का कॉर्निया से संपर्क हो जाता है। निचली पलक की नाक वाली तरफ आगे की परत का अतिरिक्त भाग सबसे अधिक स्पष्ट होता है, और यह क्षेत्र सबसे अधिक गंभीर होने की प्रवृत्ति रखता है.
बढ़ने के साथ चेहरे की हड्डियाँ विकसित होती हैं और पलक की आगे और पीछे की परतों का संतुलन बेहतर होता जाता है, इसलिए स्वतः सुधार हो सकता है। हालांकि, यदि आगे की परत का अतिरिक्त भाग स्पष्ट हो या स्कूल जाने की उम्र तक भी सुधार न हो, तो सर्जरी की आवश्यकता होती है.
उम्र-संबंधी एंट्रोपियन के विकास में मुख्य रूप से दो तंत्र शामिल होते हैं।
निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का ढीलापन: उम्र बढ़ने के साथ निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस में ढीलापन आ जाता है और उसका कार्य कम हो जाता है। परिणामस्वरूप, टार्सस का निचला किनारा आगे और ऊपर की ओर खिसकता है, और पलक का किनारा नीचे की ओर चला जाता है.
ऑर्बिक्युलैरिस ओकुली मांसपेशी का ढीलापन और विस्थापन: ऑर्बिक्युलैरिस ओकुली मांसपेशी ढीली पड़ती है और टार्सस से उठ जाती है, तथा उसकी क्रिया की दिशा बदल जाती है, जिससे एंट्रोपियन होता है.
ये दोनों तंत्र मिलकर सामान्य आयुजन्य इनट्रोपियन पैदा करते हैं, जिसमें निचली पलक का पूरा भाग नेत्रगोलक की ओर अंदर मुड़ जाता है। रोग-विज्ञान की दृष्टि से, केवल त्वचा और ऑर्बिकुलैरिस मांसपेशी को हटाने (Hotz विधि) से इसका मूल सुधार नहीं होता; सहायक ऊतकों को छोटा करके उन्हें स्थिर करना आवश्यक होता है।
जन्मजात ट्राइकियासिस के लिए सर्जरी के समय का अनुकूलन: जन्मजात ट्राइकियासिस के लिए नायलॉन धागे वाली बरीड विधि और Hotz विधि की तुलना करने वाले अध्ययन ने दोनों प्रक्रियाओं की प्रभावशीलता की पुष्टि की है, और प्रत्येक मामले की विशेषताओं के अनुसार चयन करना आवश्यक है6).
lateral tarsal strip विधि के दीर्घकालिक परिणाम: LTS विधि का उपयोग उम्र से संबंधित इनट्रोपियन और एक्ट्रोपियन दोनों में व्यापक रूप से किया जाता है, और कई अध्ययनों ने दीर्घकालिक अनुवर्ती में उच्च प्रभावशीलता दिखाई है4, 5). पुनरावृत्ति को कम करने के लिए इसे रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस के संक्षेपण के साथ जोड़ना प्रभावी बताया गया है5).
स्कारयुक्त इनट्रोपियन (ट्रेकोमा के बाद) का उपचार: WHO द्वारा अनुशंसित पोस्ट-ट्रेकोमा पलक इनट्रोपियन के लिए प्रक्रियाएँ, जैसे bilamellar tarsal rotation सर्जरी, प्रभावी साबित हुई हैं, और स्थानिक क्षेत्रों में मानकीकरण आगे बढ़ रहा है।
कम आक्रामक बरीड-स्यूचर तकनीकों में सुधार: बाह्य रोगी आधार पर की जा सकने वाली नई स्यूचर तकनीकों (सुधरी हुई बरीड-स्यूचर विधियाँ) का अध्ययन किया जा रहा है, और चुनौती यह है कि पुनरावृत्ति कम हो और न्यूनतम आक्रामकता बनी रहे।
