O entrópio palpebral (entropion) é uma doença em que a margem palpebral se volta para o lado do olho, fazendo com que os cílios ou a pele palpebral invertida toquem continuamente a superfície ocular e provoquem lesão do epitélio corneano, opacidade, sensação de corpo estranho, lacrimejamento e outros sintomas. Se o contato contínuo dos cílios com o olho for deixado sem tratamento, a lesão do epitélio corneano torna-se crônica e pode acabar causando alteração da visão.
O entrópio palpebral inclui o epiblepharon congênito e o entrópio adquirido relacionado à idade (involucional), além das formas cicatricial, espástica e mecânica. O epiblepharon congênito é uma condição em que os cílios tocam a superfície ocular porque a lâmina anterior (pele e músculo orbicular) é naturalmente excessiva em relação à lâmina posterior (tarso). O entrópio involucional é causado principalmente pela frouxidão dos tecidos de sustentação da pálpebra. Os nomes são parecidos, mas a doença de base e a escolha da cirurgia são fundamentalmente diferentes.
O objetivo da cirurgia é eliminar permanentemente o contato dos cílios com a superfície ocular e promover a recuperação do epitélio corneano, a melhora da visão e a redução dos sintomas. Os procedimentos são amplamente classificados em método de sutura e método de incisão (como a técnica de Hotz), enquanto nos casos relacionados à idade a base é o encurtamento dos tecidos de sustentação.
O epiblepharon é congênito e refere-se a uma condição em que o excesso da lâmina anterior (pele e músculo orbicular) faz com que os cílios toquem a superfície ocular. O entrópio é uma condição em que toda a margem palpebral se volta para o globo ocular, sendo o tipo relacionado à idade o mais típico. Ambos são corrigidos com cirurgia, mas a técnica escolhida difere conforme a condição.
O entrópio é classificado em cinco tipos de acordo com a causa. A tabela abaixo resume as características de cada tipo.
| Classificação | Mais frequente | Mecanismo | Tratamento principal |
|---|---|---|---|
| Congênito (epibléfaron) | Lactentes e lado nasal da pálpebra inferior | Excesso da lâmina anterior (pele e músculo orbicular) | Técnica de sutura enterrada e método de Hotz |
| Relacionada à idade (degenerativa) | Idosos e pálpebra inferior | Laxidade dos tecidos de suporte | Modificação de Jones e técnica LTS |
| cicatricial | pós-traumática/pós-queimadura | contratura cicatricial da lamela posterior | enxerto de mucosa, etc. |
| espástica | associada a blefaroespasmo | contração anormal do músculo orbicular do olho | BTX → cirurgia |
| mecânica | anoftalmia/proptose | perda das estruturas de suporte | tratamento da doença de base |
Quando os cílios ou a pele da pálpebra virada para dentro tocam a superfície ocular, surgem os seguintes sintomas.
Congênito (triquíase): são característicos em lactentes o piscar excessivo, a aversão a lavar o rosto, a hiperemia da conjuntiva bulbar, a secreção ocular e o lacrimejamento. O lado nasal da pálpebra inferior costuma ser o mais grave.
Relacionado à idade (involucional): toda a pálpebra inferior se vira para dentro, e a pele da pálpebra, incluindo os cílios, toca a superfície ocular. A causa é a frouxidão dos tecidos de suporte do tarso, e os sintomas podem piorar em pé ou ao fechar os olhos.
Cicatricial: ocorre por contração cicatricial da lamela posterior da pálpebra após trauma, queimadura, lesão química ou síndrome de Stevens-Johnson. Muitas vezes vem acompanhada de lesão epitelial corneana refratária.
Espástico: frequentemente acompanha o blefaroespasmo, e os espasmos fortes do músculo orbicular do olho puxam a margem palpebral para o lado do globo ocular.
Mecânico: decorre da perda de suporte por anoftalmia, phthisis bulbi ou atrofia da gordura orbitária, ou de tração da pálpebra inferior causada por proptose.
O entrópio congênito é comum em lactentes e diz-se que ocorre mais em pessoas de origem asiática. Costuma acometer a face nasal da pálpebra inferior e pode haver alguma melhora espontânea com a idade. No entanto, casos com má acuidade visual corrigida em crianças em idade escolar ou menores devem ser considerados ativamente para cirurgia.
O entrópio relacionado à idade representa a maioria dos entrópios adquiridos e é comum na pálpebra inferior de idosos. À medida que os tecidos de sustentação da pálpebra se afrouxam com a idade, ele progride gradualmente e não se espera melhora espontânea. A prevalência do entrópio relacionado à idade sintomático foi estimada em estudos ocidentais em cerca de 2–3% dos idosos7).
O entrópio cicatricial pode ocorrer após trauma, queimaduras ou lesões químicas, e após tracoma é um problema em áreas endêmicas como a África. Após a síndrome de Stevens-Johnson (SJS), é comum haver entrópio cicatricial bilateral e grave.
O entrópio congênito pode melhorar em certa medida com a idade. No entanto, se a acuidade visual corrigida for inferior a 1.0, ou se houver opacidade corneana ou astigmatismo acentuado, há risco de ambliopia, portanto a cirurgia deve ser considerada ativamente.
Ver os cílios tocando a superfície ocular é fácil, portanto o diagnóstico geralmente não é difícil. O exame com lâmpada de fenda e coloração com fluoresceína permite confirmar a distribuição e a gravidade do dano ao epitélio corneano.
No entrópio de início recente em jovens ou adultos de meia-idade, devem ser consideradas causas adquiridas como trauma ou inflamação. Também é importante diferenciá-lo de triquíase, em que alguns cílios crescem em direção anormal, e de distiquíase, em que há uma fileira extra de cílios. Essas condições não envolvem entrópio da margem palpebral e a abordagem terapêutica é diferente.
A indicação cirúrgica é decidida de forma abrangente com base nos quatro itens a seguir.
Decisão cirúrgica em crianças: o entrópio pode melhorar com a idade, mas, em crianças em idade escolar ou menores com casos graves e acuidade visual corrigida abaixo de 1,0, a cirurgia é recomendada ativamente devido ao risco de ambliopia.
Limitações da epilação dos cílios: quando há muitos cílios em contato, a epilação isolada tem limitações. Como os cílios que voltam a crescer tocarão novamente, o tratamento definitivo, em princípio, é a cirurgia.
Nas fases iniciais, às vezes é possível uma redução manual temporária, mas, se o entrópio persistir e a lesão do epitélio corneano se tornar crônica, deve-se considerar o tratamento cirúrgico. Para a lesão do epitélio corneano, usam-se de forma adjuvante lágrimas artificiais e colírios reparadores do epitélio corneano (como colírio de hialuronato de sódio).
A cirurgia para entrópio em pacientes jovens é dividida, em linhas gerais, no método de sutura (método de enterramento) e no método de incisão cutânea (método de Hotz).
Técnica de sutura enterrada (técnica de passagem do fio)
Método de contas: método sem incisão que usa fio de seda. Pode ser realizado como cirurgia ambulatorial.
Técnica de sutura enterrada com nylon: sem remover o excesso de lamela anterior da pálpebra, a linha dos cílios é evertida apenas com suturas. Simples e minimamente invasiva.
Limitações: o grau de correção tem um limite, e a recorrência é mais provável em casos com muita lamela anterior excedente.
Método incisional (método de Hotz)
Procedimento: incisão na pele → ressecção do excesso de pele e músculo orbicular → eversão da lamela anterior da pálpebra, incluindo a linha dos cílios, e sutura ao tarso.
Indicações: casos com correção insuficiente pela técnica de sutura enterrada e casos com muito excesso de pele e músculo orbicular.
Vantagem: como a lamela anterior excedente é removida fisicamente, obtém-se uma correção confiável.
Em um estudo que comparou os resultados cirúrgicos da técnica de sutura enterrada com nylon e do método de Hotz para entrópio congênito, a eficácia de ambas as técnicas foi confirmada6).
No entrópio involucional, a fisiopatologia é o relaxamento dos tecidos de sustentação do tarso, e escolhe-se a cirurgia que o corrige. A cirurgia apenas com o método de Hotz não corresponde à fisiopatologia, portanto é inadequada.
Na tabela abaixo estão mostrados os principais procedimentos.
| Técnica | Alvo | Características |
|---|---|---|
| Modificação de Jones | Encurtamento da aponeurose do músculo retrator da pálpebra inferior | Restauração do suporte vertical |
| Método de Kakizaki | Encurtamento da aponeurose do músculo retrator da pálpebra inferior | Restauração do suporte vertical |
| Procedimento combinado da modificação de Wheeler e do método de Hisatomi | Encurtamento do suporte horizontal | Correção da frouxidão horizontal |
| Procedimento de tira tarsal lateral (LTS) | Encurtamento do tecido de suporte horizontal | Procedimento padrão amplamente utilizado |
O procedimento de tira tarsal lateral (LTS) é uma cirurgia em que a extremidade lateral da placa tarsal é seccionada e fixada com suturas ao periósteo da margem orbitária lateral, e é amplamente usado no entrópio involucional. É excelente para corrigir a frouxidão horizontal e também é comumente usado no ectrópio (eversão da pálpebra)4).
O encurtamento da aponeurose do retrator da pálpebra inferior é representado pela modificação de Jones e pelo método de Kakizaki. Ele encurta e refixa a aponeurose frouxa do retrator da pálpebra inferior, corrigindo o deslocamento anterior e superior da borda inferior da placa tarsal1).
Para reduzir ainda mais a recorrência, considera-se eficaz combinar o encurtamento da aponeurose do retrator com o encurtamento horizontal3, 5). Em estudos que comparam os resultados cirúrgicos, o procedimento de tira tarsal lateral apresentou bons resultados a longo prazo2).
Nos casos iniciais, a injeção de toxina botulínica pode aliviar o espasmo do músculo orbicular do olho e melhorar o entrópio. Nos casos que não melhoram com toxina botulínica, considera-se que há também frouxidão da aponeurose do retrator da pálpebra inferior e separação da aderência entre o músculo orbicular do olho e o tarso, devendo ser considerada uma cirurgia semelhante à usada nos casos involucionais.
Alguns casos melhoram com o uso adequado de uma prótese ocular e o tratamento da doença do olho ou da órbita. Se o entrópio persistir mesmo após a remoção da causa, planeja-se cirurgia de reparo palpebral.
O método de sutura enterrada é minimamente invasivo e pode ser realizado em ambulatório, mas há limites para o grau de correção que pode obter. O método de incisão (método de Hotz) remove o excesso de pele e músculo orbicular do olho para obter correção mais confiável. Em ambos, terminar com leve sobrecorreção é a chave para reduzir a recorrência. Nos casos involucionais, é necessário encurtar os tecidos de suporte, e o método de Hotz sozinho não é adequado.
Após a cirurgia, são feitos os cuidados abaixo.
Após a cirurgia, sempre há um pequeno retorno. Especialmente no entrópio congênito, a taxa de recidiva é um pouco mais alta. A reoperação para recidiva por subcorreção não é muito difícil, e é importante explicar a possibilidade de recidiva antes da cirurgia.
Para prevenir a recidiva, a orientação básica é terminar a cirurgia com leve supercorreção, de modo que a conjuntiva palpebral fique levemente evertida ao final do procedimento.
Em casos raros, a supercorreção pode causar ectrópio palpebral. O ectrópio leve pode melhorar com o tempo, mas, se persistir, será necessária cirurgia adicional.
Se a lesão do epitélio corneano persistir após a cirurgia, deve-se considerar se há outra causa, como triquíase, ou se uma infecção secundária foi excluída.
Sempre há algum grau de retorno após a cirurgia, e a taxa de recidiva é um pouco maior, especialmente nos casos congênitos. A reoperação para recidiva por correção insuficiente não é muito difícil, por isso é importante entender a possibilidade de recidiva antes da cirurgia. Para reduzir a taxa de recidiva, é importante terminar a cirurgia com leve hipercorreção.
O epibléfaro congênito tem como base patológica o fato de a lamela anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular do olho) ser naturalmente excessiva em comparação com a lamela posterior (tarso). Em lactentes e crianças pequenas, o excesso de pele e a fraca aderência do tecido subcutâneo fazem com que a pálpebra e os cílios toquem a córnea. O excesso da lamela anterior é mais evidente no lado nasal da pálpebra inferior, e essa área tende a ser a mais grave.
Com o crescimento, o esqueleto facial se desenvolve e o equilíbrio entre as lamelas anterior e posterior da pálpebra melhora, podendo ocorrer melhora espontânea. No entanto, quando o excesso da lamela anterior é evidente ou não melhora até a idade escolar, a cirurgia é necessária.
Dois mecanismos principais participam do desenvolvimento do entrópio relacionado à idade.
Laxidade da aponeurose do retrator da pálpebra inferior: Com o envelhecimento, a aponeurose do retrator da pálpebra inferior fica frouxa e sua função diminui. Como resultado, a borda inferior do tarso se desloca para cima e para a frente, e a margem palpebral se desloca para baixo.
Relaxamento e deslocamento do músculo orbicular do olho: O músculo orbicular do olho relaxa e se afasta do tarso, e a direção de sua ação muda, desencadeando o entrópio.
Esses dois mecanismos juntos causam o entrópio involucional típico, em que toda a pálpebra inferior se volta para dentro, em direção ao globo ocular. Do ponto de vista patológico, a simples remoção da pele e do músculo orbicular (procedimento de Hotz) não corrige o problema de forma definitiva; é necessário encurtar e fixar os próprios tecidos de suporte.
Otimização do momento da cirurgia para triquíase congênita: Um estudo comparando o método de sutura enterrada com nylon e o procedimento de Hotz para triquíase congênita confirmou a eficácia de ambos, e a escolha deve ser feita de acordo com as características de cada caso6).
Resultados de longo prazo do método lateral tarsal strip: O método LTS é amplamente usado tanto para entrópio quanto para ectrópio relacionados à idade, e vários estudos mostraram alta eficácia no seguimento de longo prazo4, 5). Há relatos de que combiná-lo com o encurtamento da aponeurose retratora é eficaz para reduzir a recorrência5).
Tratamento do entrópio cicatricial (após tracoma): Os procedimentos recomendados pela OMS para o entrópio palpebral pós-tracoma, como a cirurgia de rotação tarsal bilamelar, mostraram eficácia, e a padronização está avançando em regiões endêmicas.
Técnicas melhoradas de sutura enterrada minimamente invasivas: Novas técnicas de sutura que podem ser realizadas em regime ambulatorial (métodos melhorados de sutura enterrada) estão sendo estudadas, e o desafio é reduzir a recorrência sem perder a mínima invasividade.
