انتروپیون پلک (entropion) بیماریای است که در آن لبه پلک به سمت کره چشم به داخل میچرخد و باعث میشود مژهها یا پوست پلکِ بهداخلچرخیده بهطور مداوم با سطح چشم تماس داشته باشند و آسیب اپیتلیوم قرنیه، کدورت، احساس جسم خارجی، اشکریزش و علائم دیگر ایجاد شود. اگر تماس مداوم مژهها با چشم بدون درمان رها شود، آسیب اپیتلیوم قرنیه مزمن میشود و در نهایت میتواند بینایی را مختل کند.
انتروپیون پلک شامل epiblepharon مادرزادی و انتروپیون اکتسابیِ وابسته به سن (involutional entropion)، اسکاردار، اسپاستیک و مکانیکی میشود. epiblepharon مادرزادی حالتی است که در آن مژهها به سطح چشم میرسند، چون لایه قدامی (پوست و عضله حلقوی) بهطور طبیعی نسبت به لایه خلفی (تارس) بیش از حد است. انتروپیون وابسته به سن عمدتاً به علت شلی بافتهای نگهدارنده پلک ایجاد میشود. نامها شبیهاند، اما بیماری زمینهای و انتخاب جراحی اساساً متفاوت است.
هدف جراحی، از بین بردن دائمی تماس مژهها با سطح چشم و بهبود اپیتلیوم قرنیه، بهتر شدن بینایی و کاهش علائم است. روشها بهطور کلی به روش بخیه و روش برش (مانند روش Hotz) تقسیم میشوند، و در موارد وابسته به سن، پایه کار کوتاهکردن بافتهای نگهدارنده است.
epiblepharon مادرزادی است و به حالتی گفته میشود که در آن افزایش لایه قدامی (پوست و عضله حلقوی) باعث تماس مژهها با سطح چشم میشود. انتروپیون حالتی است که تمام لبه پلک به سمت کره چشم به داخل میچرخد و نوع وابسته به سن نمونهٔ تیپیک آن است. هر دو با جراحی اصلاح میشوند، اما روش انتخابی بسته به بیماری متفاوت است.
انتروپیون بر اساس علت به ۵ نوع طبقهبندی میشود. جدول زیر ویژگیهای هر نوع را خلاصه میکند.
| طبقهبندی | شایع | مکانیسم | درمان اصلی |
|---|---|---|---|
| مادرزادی (اپیبلفارون) | نوزادان و سمت بینی پلک پایین | افزایش لایه قدامی (پوست و عضله حلقوی چشم) | روش بخیه دفنی و روش هوتز |
| مرتبط با سن (دژنراتیو) | سالمندان و پلک پایین | شلشدگی بافتهای نگهدارنده | اصلاح جونز و روش LTS |
| اسکاری | پس از تروما/سوختگی | انقباض اسکاری لاملای خلفی | پیوند مخاطی و غیره |
| اسپاستیک | همراه با بلفارواسپاسم | انقباض غیرطبیعی عضله حلقوی چشم | BTX → جراحی |
| مکانیکی | آنوفتالمی/پروپتوز | از دست رفتن ساختارهای نگهدارنده | درمان بیماری زمینهای |
وقتی مژهها یا پوست پلک که به داخل برگشته است با سطح چشم تماس پیدا میکنند، علائم زیر ایجاد میشود.
مادرزادی (تریکیازیس): در شیرخواران، پلکزدن زیاد، بدبینی به شستن صورت، قرمزی ملتحمه بولبار، ترشحات چشمی و اشکریزش از علائم شاخص هستند. سمت بینی پلک پایین معمولاً شدیدتر است.
مرتبط با سن (اینولوشنال): تمام پلک پایین به داخل میچرخد و پوست پلک، از جمله مژهها، با سطح چشم تماس پیدا میکند. علت، شلی بافتهای نگهدارنده تاروس است و علائم ممکن است هنگام ایستادن یا بستن چشمها بیشتر شوند.
اسکاری: به دنبال انقباض اسکار در لایه خلفی پلک پس از تروما، سوختگی، آسیب شیمیایی یا سندرم استیونز-جانسون رخ میدهد. اغلب با آسیب مقاوم به درمانِ اپیتلیوم قرنیه همراه است.
اسپاستیک: اغلب با بلفارواسپاسم همراه است و اسپاسم شدید عضله حلقوی چشم، لبه پلک را به سمت کره چشم میکشد.
مکانیکی: بهعلت از دست رفتن حمایت در اثر نبودن چشم، فتیزیس بولبی، یا آتروفی چربی اربیت، یا کشش پلک پایین بهدلیل پروپتوز ایجاد میشود.
انتروپیون مادرزادی در شیرخواران شایع است و گفته میشود در افراد آسیایی بیشتر دیده میشود. این حالت معمولاً در سمت بینیِ پلک پایین رخ میدهد و با افزایش سن تا حدی ممکن است خودبهخود بهتر شود. با این حال، در کودکانی که سن مدرسه یا کمتر دارند و دید اصلاحشده ضعیفی دارند، باید جراحی را بهطور فعال در نظر گرفت.
انتروپیون وابسته به سن بخش عمدهٔ انتروپیون اکتسابی را تشکیل میدهد و در پلک پایین سالمندان شایع است. با شل شدن بافتهای نگهدارندهٔ پلک با افزایش سن، بهتدریج پیشرفت میکند و بهبود خودبهخودی انتظار نمیرود. شیوع انتروپیون وابسته به سنِ علامتدار در گزارشهای غربی حدود ۲ تا ۳ درصد در سالمندان ذکر شده است7).
انتروپیون اسکاری میتواند پس از تروما، سوختگی یا آسیب شیمیایی ایجاد شود، و پس از تراخم در مناطق بومی مانند آفریقا مشکلساز است. پس از سندرم استیونس-جانسون (SJS)، انتروپیون اسکاری دوطرفه و شدید شایع است.
انتروپیون مادرزادی ممکن است با افزایش سن تا حدی خودبهخود بهتر شود. اما اگر دید اصلاحشده کمتر از 1.0 باشد، یا کدورت قرنیه یا آستیگماتیسم شدید وجود داشته باشد، خطر آمبلیوپی وجود دارد، بنابراین باید جراحی را بهطور فعال در نظر گرفت.
دیدن تماس مژهها با سطح چشم آسان است، بنابراین تشخیص معمولاً دشوار نیست. با معاینهٔ لامپ شکاف و رنگآمیزی فلورسئین، توزیع و شدت آسیب اپیتلیوم قرنیه بررسی میشود.
در انتروپیون تازهشروع در جوانان یا میانسالان، باید به علل اکتسابی مانند تروما یا التهاب فکر کرد. همچنین مهم است آن را از تریکیازیس، که در آن برخی مژهها در جهت غیرطبیعی رشد میکنند، و دیستیکیازیس، که در آن یک ردیف اضافی مژه وجود دارد، افتراق داد. این حالتها با انتروپیون لبهٔ پلک همراه نیستند و روش درمان متفاوت است.
اندیکاسیون جراحی بهصورت کلی بر اساس چهار مورد زیر تعیین میشود.
تصمیم جراحی در کودکان: انتروپیون ممکن است با افزایش سن بهبود یابد، اما در موارد بد با حدت بینایی اصلاحشده کمتر از 1.0 در کودکان در سن مدرسه یا کوچکتر، به دلیل خطر ایجاد آمبلیوپی، جراحی بهطور فعال توصیه میشود.
محدودیتهای کندن مژه: اگر تعداد مژههای در تماس زیاد باشد، کندن مژه بهتنهایی محدودیت دارد. چون مژههای روییده دوباره تماس پیدا میکنند، درمان قطعی اصولاً جراحی است.
در مراحل اولیه، گاهی اصلاح دستی موقت ممکن است، اما اگر انتروپیون پایدار بماند و آسیب اپیتلیوم قرنیه مزمن شود، باید درمان جراحی را در نظر گرفت. برای آسیب اپیتلیوم قرنیه، از اشک مصنوعی و قطرههای ترمیمکننده اپیتلیوم قرنیه (مانند قطره سدیم هیالورونات) بهصورت کمکی استفاده میشود.
جراحی انتروپیون در بیماران جوان بهطور کلی به روش بخیه (روش دفنی) و روش برش پوستی (روش Hotz) تقسیم میشود.
تکنیک بخیه مدفون (تکنیک عبور نخ)
روش بیدز: روش بدون برش با استفاده از نخ ابریشم. میتوان آن را بهصورت جراحی سرپایی انجام داد.
تکنیک بخیه مدفون با نخ نایلون: بدون برداشتن لایه قدامی اضافی پلک، ردیف مژهها فقط با نخ به سمت خارج برگردانده میشود. ساده و کمتهاجمی.
محدودیتها: میزان اصلاح حدی دارد و در مواردی که لایه قدامی اضافی زیاد است، عود بیشتر است.
روش برشی (روش Hotz)
روش انجام: برش پوست → برداشتن پوست اضافی و عضله حلقوی چشم → برگرداندن لایه قدامی پلک شامل ردیف مژهها به سمت خارج و بخیه کردن آن به صفحه تارس.
موارد کاربرد: مواردی که با روش بخیه مدفون اصلاح کافی ندارند و مواردی که پوست و عضله حلقوی چشم اضافی زیادی دارند.
مزیت: چون لایه قدامی اضافی بهطور فیزیکی برداشته میشود، اصلاح مطمئنتری به دست میآید.
در مطالعهای که نتایج جراحی روش بخیه مدفون با نخ نایلون و روش Hotz را در انتروپیون مادرزادی مقایسه کرد، اثربخشی هر دو روش تأیید شد6).
در انتروپیون ناشی از افزایش سن، پاتوژنز شل شدن بافتهای نگهدارندهٔ تارس است و جراحیای انتخاب میشود که آن را اصلاح کند. جراحی فقط با روش هوتز با پاتوژنز همخوانی ندارد، بنابراین مناسب نیست.
روشهای اصلی در جدول زیر نشان داده شدهاند.
| روش | هدف | ویژگیها |
|---|---|---|
| تغییر جونز | کوتاهسازی آپونوروز عضلهٔ رترکتور پلک پایین | بازسازی حمایت عمودی |
| روش کاکیزاکی | کوتاهسازی آپونوروز عضلهٔ رترکتور پلک پایین | بازسازی حمایت عمودی |
| عمل ترکیبیِ تغییر ویلر-روش هیساتومی | کوتاهسازی حمایت افقی | اصلاح شلی افقی |
| روش نوار تارسال لترال (LTS) | کوتاهسازی بافتهای نگهدارنده افقی | روش استانداردِ پرکاربرد |
روش نوار تارسال لترال (LTS) روشی است که در آن انتهای خارجی صفحهٔ تارسال بریده شده و با بخیه به پریوستِ لبهٔ خارجی حدقه ثابت میشود و بهطور گسترده برای اینترپیون وابسته به سن استفاده میشود. این روش برای اصلاح شلی افقی بسیار مؤثر است و در اکتروپیون (برگشت پلک به بیرون) نیز بهطور رایج به کار میرود4).
کوتاهسازی آپونوروزِ رترکتورِ پلک پایین با تغییر Jones و روش Kakizaki نشان داده میشود. در این روش، آپونوروز شلِ رترکتور پلک پایین کوتاه و دوباره ثابت میشود و جابهجایی رو به جلو و بالای لبهٔ پایینی صفحهٔ تارسال اصلاح میشود1).
برای کاهش بیشتر عود، ترکیب کوتاهسازی آپونوروز رترکتور با کوتاهسازی افقی مؤثر دانسته میشود3, 5). در مطالعات مقایسهکنندهٔ نتایج جراحی، روش نوار تارسال لترال نتایج بلندمدت خوبی نشان داده است2).
در مراحل اولیه، تزریق توکسین بوتولینوم میتواند اسپاسم عضلهٔ حلقوی چشم را کم کرده و اینترپیون را بهتر کند. در مواردی که با توکسین بوتولینوم بهتر نمیشوند، احتمال داده میشود که شلی آپونوروز رترکتور پلک پایین و جدا شدن چسبندگی بین عضلهٔ حلقوی چشم و تارسوس نیز وجود داشته باشد، و باید جراحی مشابه موارد وابسته به سن را در نظر گرفت.
در برخی موارد، استفادهٔ مناسب از پروتز چشمی و درمان بیماری چشم یا حدقه باعث بهبود میشود. اگر پس از برطرف کردن علت، اینترپیون همچنان باقی بماند، جراحی ترمیم پلک برنامهریزی میشود.
روش بخیهٔ دفنی کمتهاجمی است و میتواند بهصورت سرپایی انجام شود، اما در میزان اصلاح محدودیت دارد. روش برش (روش Hotz) پوست اضافی و عضلهٔ حلقوی چشم را برمیدارد تا اصلاح مطمئنتری به دست آید. در هر دو روش، پایان دادن با کمی بیشاصلاح کلید کاهش عود است. در موارد وابسته به سن، کوتاهسازی بافتهای نگهدارنده لازم است و روش Hotz بهتنهایی مناسب نیست.
پس از عمل، مراقبتهای زیر انجام میشود.
پس از عمل همیشه مقداری بازگشت وجود دارد. بهویژه در انتروپیون مادرزادی، میزان عود کمی بالاتر است. جراحی مجدد برای عود ناشی از اصلاح ناکافی چندان دشوار نیست و مهم است که پیش از عمل احتمال عود توضیح داده شود.
برای پیشگیری از عود، اصل کلی این است که عمل با کمی اصلاح بیش از حد به پایان برسد، بهطوری که ملتحمه پلکی در پایان عمل کمی به سمت خارج برگشته باشد.
در موارد نادر، اصلاح بیش از حد میتواند باعث اکتروپیون پلک شود. اکتروپیون خفیف ممکن است با گذشت زمان بهبود یابد، اما اگر پایدار بماند، به جراحی اضافی نیاز دارد.
اگر پس از جراحی آسیب اپیتلیوم قرنیه باقی بماند، باید بررسی شود که آیا علت دیگری مانند تریکیا وجود دارد یا عفونت ثانویه رد شده است.
پس از جراحی همیشه مقداری برگشت وجود دارد و میزان عود کمی بالاتر است، بهویژه در موارد مادرزادی. جراحی مجدد برای عود ناشی از اصلاح ناکافی خیلی دشوار نیست، بنابراین مهم است که پیش از جراحی احتمال عود را درک کنید. برای کاهش میزان عود، مهم است که جراحی با اندکی بیشاصلاح به پایان برسد.
اپیبلفارون مادرزادی (epiblepharon) از این واقعیت ناشی میشود که لاملای قدامی پلک (پوست و عضله حلقوی چشم) بهطور ذاتی نسبت به لاملای خلفی (تارس) بیش از حد است. در نوزادان و کودکان خردسال، زیادیِ پوست و اتصال ضعیف بافت زیرجلدی باعث میشود پلک و مژهها با قرنیه تماس پیدا کنند. زیادیِ لاملای قدامی معمولاً در سمت بینیِ پلک پایین واضحتر است و این ناحیه تمایل دارد شدیدتر باشد.
با رشد، اسکلت صورت تکامل مییابد و تعادل بین لاملای قدامی و خلفی پلک بهتر میشود، بنابراین ممکن است بهبود خودبهخودی رخ دهد. با این حال، اگر زیادی لاملای قدامی واضح باشد یا تا سن مدرسه بهبود نیابد، جراحی لازم است.
در بروز انتروپیون وابسته به سن، عمدتاً دو مکانیسم دخیل هستند.
شل شدن آپونوروز رترکتور پلک پایین: با افزایش سن، آپونوروز رترکتور پلک پایین شل میشود و عملکرد آن کاهش مییابد. در نتیجه، لبه تحتانی تارس به سمت جلو و بالا جابهجا میشود و لبه پلک به سمت پایین حرکت میکند.
شل شدن و جابهجایی عضله حلقوی چشم: عضله حلقوی چشم شل شده و از تارس جدا میشود و جهت عملکرد آن تغییر میکند و در نتیجه انتروپیون ایجاد میشود.
این دو سازوکار با هم باعث ایجاد انتروپیون دژنراتیو تیپیک میشوند، بهطوریکه تمام پلک پایین به سمت کره چشم به داخل برمیگردد. از نظر پاتولوژیک، برداشتن سادهٔ پوست و عضلهٔ حلقوی چشم (روش Hotz) اصلاح قطعی ایجاد نمیکند؛ باید خودِ بافتهای نگهدارنده کوتاه و ثابت شوند.
بهینهسازی زمان جراحی برای تریکیازیس مادرزادی: یک مطالعهٔ مقایسهای بین روش بخیهٔ دفنی با نخ نایلون و روش Hotz برای تریکیازیس مادرزادی، اثربخشی هر دو روش را تأیید کرده است و انتخاب باید بر اساس ویژگیهای هر مورد انجام شود6).
نتایج بلندمدت روش lateral tarsal strip: روش LTS بهطور گسترده برای انتروپیون و اکتروپیون وابسته به سن استفاده میشود و چندین مطالعه اثربخشی بالای آن را در پیگیری بلندمدت نشان دادهاند4, 5). گزارشهایی وجود دارد که ترکیب آن با کوتاهسازی آپونوروز رترکتور در کاهش عود مؤثر است5).
درمان انتروپیون اسکاری (پس از تراخم): روشهای توصیهشده توسط WHO برای انتروپیون پلک پس از تراخم، مانند جراحی bilamellar tarsal rotation، اثربخشی نشان دادهاند و استانداردسازی در مناطق آندمیک در حال پیشرفت است.
تکنیکهای بهبودیافتهٔ بخیهٔ دفنی کمتهاجمی: روشهای جدید بخیه که میتوان آنها را بهصورت سرپایی انجام داد (روشهای بهبودیافتهٔ بخیهٔ دفنی) در حال بررسی هستند و چالش، دستیابی همزمان به عود کمتر و کمتهاجمی بودن است.
