اصطلاحی کلی برای عوارض چشمی و شکلی که پس از جراحی زیبایی پلک، مانند عمل دوبل پلک، برداشتن چربی پلک و اصلاح پتوز، ایجاد میشوند.
جراحی زیبایی پلک یکی از رایجترین اعمال در جراحی پلاستیک است و شامل عمل دوبل پلک (روش بخیهای و برش)، برداشتن چربی پلک (پلک بالا و پایین) و اصلاح پتوز با هدف زیبایی میشود. با وجود بهبود تکنیکهای جراحی، عوارض همچنان در درصدی از موارد رخ میدهند و ارزیابی چشمپزشکی برای تشخیص و مدیریت آنها ضروری است2).
عوارض بر اساس زمان بروز به عوارض زودرس (در چند هفته نخست پس از جراحی) و عوارض دیررس (پس از چند ماه تا چند سال) تقسیم میشوند. عوارض زودرس شامل عفونت، هماتوم، آبسه بخیه، اصلاح بیش از حد و اصلاح ناکافی است؛ عوارض دیررس شامل پتوز، بسته نشدن کامل پلک، نامنظمی چین دوبل پلک، اکترپیون، فرورفتگی پلک بالا (hollow eye) بهعلت برداشتن بیش از حد چربی اربیتال، بدتر شدن خشکی چشم، اسکار و کلوئید2,5).
بیمارانی که در جراحی زیبایی عمل شدهاند، ممکن است بهعلت عوارض به چشمپزشکی یا جراحی اکولوپلاستیک مراجعه کنند. چشمپزشک باید بتواند این عوارض را بهدرستی تشخیص دهد و تصمیم بگیرد که درمان محافظهکارانه، اصلاح جراحی یا ارجاع به بخش دیگر لازم است2).
در مرحلهٔ اولیه (طی چند هفتهٔ نخست پس از جراحی) ممکن است عفونت، هماتوم، آبسهٔ بخیه، اصلاح بیشازحد (لاگوفتالموس، یعنی بسته نشدن کامل چشمها) یا اصلاح ناکافی (از بین رفتن چین پلک دوگانه یا عدم تقارن) رخ دهد. در مرحلهٔ دیررس (چند ماه تا چند سال بعد) ممکن است پتوز، مزمن شدن لاگوفتالموس، نامنظم شدن چین پلک دوگانه، فرورفتگی پلک بالا (hollow eye) به دلیل برداشت بیشازحد چربی اربیت، و بدتر شدن خشکی چشم ایجاد شود.
| عارضه | زمان بروز | علائم اصلی | علت اصلی |
|---|---|---|---|
| عفونت / سلولیت اربیت | چند روز تا ۱ هفته پس از جراحی | قرمزی، تورم، درد، تب | عفونت باکتریایی |
| هماتوم | از چند ساعت تا چند روز پس از جراحی | تورم پلک، خونریزی زیرپوستی و درد | هموستاز ناکافی |
| آبسه بخیه | از 1 تا چند هفته پس از جراحی | سفتی، ترشح چرک و احساس جسم خارجی | واکنش جسم خارجی به نخ مدفون |
| اصلاح بیشازحد | از بلافاصله پس از جراحی تا چند هفته بعد | گشاد شدن شکاف پلک، بسته نشدن کامل پلکها و خشکی قرنیه | برداشتن بیشازحد پوست و عضله |
| اصلاح ناکافی | بلافاصله پس از جراحی تا چند هفته | از بین رفتن یا عدم تقارن چین پلک | تثبیت ناکافی و شل شدن بخیه |
عفونت باعث قرمزی، تورم، درد و تب میشود و اگر به سلولیت اربیتال پیشرفت کند، به درمان فوری نیاز دارد. هماتوم ممکن است در مراحل اولیه پس از جراحی و در صورت کافی نبودن هموستاز ایجاد شود، و هماتوم بزرگ میتواند عصب بینایی را تحت فشار قرار دهد و باعث کاهش دید شود5). آبسه بخیه بهعلت واکنش جسم خارجی به نخِ استفادهشده در روش بخیه مدفون ایجاد میشود و برداشتن نخ درمان قطعی است2).
اصلاح بیش از حد زمانی رخ میدهد که پوست و عضله حلقوی چشم بیش از حد برداشته شوند و شکاف پلکی بیش از حد بزرگ شود و بستن پلکها کامل نباشد. اگر ناتوانی در بستن پلک ادامه پیدا کند، قرنیه میتواند خشک شود و خطر کراتیت ناشی از مواجهه (کراتوپاتی ناشی از لاگوفتالموس) افزایش مییابد. اصلاح ناکافی زمانی رخ میدهد که تثبیت پلک دوتایی کافی نباشد و چین از بین برود یا نامتقارن شود.
| عارضه | زمان شروع | علائم اصلی | علت اصلی |
|---|---|---|---|
| پتوز | از چند هفته تا چند ماه | ناتوانی در باز کردن کامل پلکها، اختلال میدان دید | آسیب آپونوروز عضله بالابرنده و انقباض اسکار |
| بسته نشدن کامل پلک | از چند هفته تا پایدار | خشکی قرنیه، کراتیت ناشی از مواجهه، و احساس جسم خارجی | برداشتن بیش از حد پوست و عضلهٔ حلقوی چشم |
| چشم فرورفته | چند ماه | فرورفتگی پلک بالا، انفتالموس، و مشکلات زیبایی | برداشتن بیش از حد چربی اربیت |
| اکتروپیون و انتروپیون | از چند هفته تا چند ماه | اشکریزش، احساس جسم خارجی، و آسیب قرنیه | انقباض اسکار و چسبندگیها |
| تشدید خشکی چشم | از پس از عمل تا مداوم | احساس خشکی، احساس جسم خارجی و کاهش بینایی | آسیب به ملتحمه و غده اشکی |
| نامنظمی در خط چین پلک | از پس از عمل تا مداوم | عدم تقارن، بیش از حد بالا بودن یا از بین رفتن | مشکلات فیکساسیون و اسکار |
| اسکار و کلوئید | از چند هفته تا چند ماه | اسکار هیپرتروفیک و مشکلات زیبایی | استعداد به اسکار، پس از عفونت |
پتوز میتواند بهدلیل آسیب به آپونوروزِ عضله بالابرنده در حین جراحی یا انقباض اسکار پس از عمل ایجاد شود. لاگوفتالموس در نتیجه برداشت بیش از حد پوست و عضله حلقوی چشم رخ میدهد و باعث میشود بافت کافی برای بستن پلک وجود نداشته باشد. Hollow eye (فرورفتگی پلک بالا) فرورفتگی پلک بالا بهعلت برداشت بیش از حد چربی اربیتال است که علاوه بر ایجاد مشکل زیبایی، ممکن است با انوفتالموس نیز همراه باشد 1).
اکتروپیون بهدلیل کشش به سمت خارج ناشی از برداشت بیش از حد لایه قدامی (پوست و عضله حلقوی چشم) و انقباض اسکار رخ میدهد و باعث اشکریزش و آسیب قرنیه میشود. انتروپیون بر اثر کشش لایه خلفی بهدنبال بخیهها یا چسبندگیها ایجاد میشود 2).
برای بستن پلکها، انقباض عضله حلقوی چشم و مقدار کافی پوست لازم است. اگر در جراحی پلک دوتایی یا برداشتن چربی پلک، پوست و عضله حلقوی چشم بیش از حد برداشته شود، بافت کافی برای بستن چشم باقی نمیماند و چشم کاملاً بسته نمیشود (لاگوفتالموس). اگر لاگوفتالموس ادامه پیدا کند، قرنیه ممکن است خشک شود و خطر کراتیت ناشی از تماس افزایش مییابد. سطح چشم با اشک مصنوعی و پماد چشمی محافظت میشود و در موارد شدید ممکن است پیوند پوست لازم باشد.
جراحی زیبایی پلک یکی از شایعترین گروههای اعمال جراحی در جراحی زیبایی است. جراحی پلک دوتایی (روش نخ مدفون و روش برش) بهویژه در آسیا، از جمله ژاپن، بهطور گسترده انجام میشود و عمدتاً در مراکز جراحی زیبایی در تعداد زیاد انجام میگیرد.
دادههای نظاممند دربارهٔ میزان دقیق بروز عوارض محدود است. عوارض خفیف blepharoplasty (خشکی خفیف چشم، شیموزیس، گرانولوم، پتوز و نمایان شدن صلبیه) نسبتاً شایع گزارش شدهاند 2) و گفته میشود بیشتر آنها با مراقبت مناسب قابل بهبود هستند.
از میان عوارض پس از عملهای انجامشده در مراکز جراحی زیبایی، اصلاح پتوز، رسیدگی به لاگوفتالموس و اصلاح hollow eye از مسائل مهم هستند. در مواردی که آسیب قرنیه یا بدجایگیری پلک وجود دارد، هماهنگی بین جراحی زیبایی و چشمپزشکی/جراحی اکولوپلاستیک مهم است 5).
در تشخیص عوارض پس از جراحی زیبایی پلک، گرفتن شرححال جراحی دقیق مهمترین نکته است. باید روش انجام عمل (روش نخ مدفون، روش برش، اینکه آیا چربی برداشته شده یا نه)، زمان جراحی، انجامدهنده عمل، و روند پس از عمل بررسی شود. اگر عکسهای قبل از عمل موجود باشد، برای مقایسه با وضعیت پیش از جراحی مفید است.
| مورد معاینه | هدف | روش و ارزیابی |
|---|---|---|
| اندازهگیری MRD-1 | ارزیابی موقعیت پلک | فاصله از رفلکس قرنیه تا لبه پلک بالا (طبیعی ۴ تا ۵ میلیمتر). مقایسه با عکسهای قبل از عمل |
| تست عملکرد لواتور | ارزیابی آسیب آپونوروز لواتور | فاصله حرکت لبه پلک از نگاه به پایین تا نگاه به بالا (طبیعی ≥ ۱۵ میلیمتر) |
| رنگآمیزی قرنیه با فلورسئین | ارزیابی شدت آسیب قرنیه | بررسی الگوی آسیب اپیتلیال ناشی از بسته نشدن کامل پلک |
| معاینه با لامپ اسلیت | بررسی باقیماندن بخیه و التهاب | مشاهده دقیق سگمان قدامی و وجود یا عدم وجود بخیه یا آسیب قرنیه |
| ارزیابی تقارن | ثبت ناهنجاریهای شکل | ثبت تصویری (نمای روبهرو، نگاه به بالا، نگاه به پایین و هنگام بستن چشمها) |
| آزمایش خشکی چشم | ارزیابی خشکی چشم پس از عمل | آزمایش شرمر و اندازهگیری زمان شکست لایه اشکی (BUT) |
MRD-1 (margin reflex distance 1) فاصلهٔ بازتاب نور در مرکز قرنیه تا لبهٔ پلک بالا است و امکان ارزیابی عینی وضعیت پلک را فراهم میکند. مقدار طبیعی ۴ تا ۵ میلیمتر است و اگر پس از جراحی کاهش یابد، میتواند نشاندهندهٔ عارضهٔ پتوز باشد3).
در آزمون عملکرد لواتور، فاصلهٔ جابهجایی لبهٔ پلک از نگاه به پایین به نگاه به بالا اندازهگیری میشود. اگر عملکرد لواتور حفظ شده باشد (≥ 15mm)، پیشآگهی پس از فیکسکردن دوبارهٔ آپونوروز لواتور خوب است و از آن برای کمک به انتخاب روش جراحی استفاده میشود.
در ارزیابی لاگوفتالموس، مقدار شکاف باقیماندهٔ پلکی در هنگام بستن محکم ارادی، بستن ملایم و پلک زدن به میلیمتر ثبت میشود. مشاهده در وضعیت طاقباز نیز مهم است، زیرا ممکن است لاگوفتالموس در این حالت بیشتر از حالت نشسته آشکار شود. اگر به لاگوفتالموس هنگام خواب شک باشد، باید از خانواده خواست از چشمها هنگام خواب عکس بگیرند.
در رنگآمیزی با فلورسئین، آسیب اپیتلیال قرنیه مرتبط با لاگوفتالموس الگوی مشخصی دارد که به صورت درگیری قطعهای در بخش پایین دیده میشود. وسعت و عمق آسیب اپیتلیال در قرنیهٔ پایین ارزیابی میشود و درمان بر اساس شدت انتخاب میگردد.
مراجعه به چشمپزشک یا جراح اکولوپلاستیک توصیه میشود. حتی اگر جراحی در کلینیک جراحی زیبایی انجام شده باشد، برای ارزیابی آسیب قرنیه ناشی از لاگوفتالموس و پتوز، معاینههای چشمی مانند اندازهگیری MRD-1 و رنگآمیزی قرنیه لازم است. هنگام مراجعه، همراه داشتن اطلاعات مربوط به نوع عمل، زمان انجام، جراح، و در صورت امکان عکسهای قبل از عمل، ارزیابی دقیقتری را ممکن میکند.
محافظت از سطح چشم:
در آسیب قرنیه ناشی از بسته نشدن کامل پلکها، محافظت از سطح چشم در اولویت است.
رسیدگی به عفونت:
در عفونت و سلولیت اربیتال، از قطره چشمی آنتیبیوتیکی و آنتیبیوتیک خوراکی (یا تزریق وریدی) استفاده میشود. در آبسه بخیه، برداشتن نخ درمان قطعی است.
کنترل التهاب:
برای ادم ملتحمه پس از عمل (کموز) و التهاب میتوان از قطره چشمی استروئیدی استفاده کرد.
مدیریت جراحی عوارض زودرس
عفونت و سلولیت: درمان با آنتیبیوتیک. اگر آبسه ایجاد شود، برش و تخلیه لازم است.
هماتوم: فشار دادن بلافاصله پس از جراحی. هماتومهای بزرگ یا موارد همراه با فشار بر عصب بینایی نیاز به تخلیه فوری دارند.
آبسه بخیه: در آبسههای بخیه ناشی از روش دفنی، خارج کردن بخیه درمان قطعی است.
اصلاح بیش از حد (لاگوفثالماس): موارد خفیف با مشاهده و محافظت از سطح چشم مدیریت میشوند. موارد متوسط تا شدید ممکن است به جراحی اصلاحی با عقببردن aponeurosis یا پیوند پوست نیاز داشته باشند.
مدیریت جراحی عوارض دیررس
پتوز: اتصال مجدد aponeurosis بالابرنده درمان استاندارد است. aponeurosis دوباره به تاروس بخیه میشود.
لاگوفثالماس: بازسازی لایه قدامی با پیوند پوست یا فلپ. در موارد شدید، پیوند پوست تمامضخامت لازم است.
Hollow eye: تزریق چربی یا تزریق اسید هیالورونیک. بهبود کامل ممکن است دشوار باشد1).
اکتروپیون: پیوند پوست لایه قدامی، ترمیم رباط و فیکساسیون لترال کانتال (روش lateral tarsal strip). انتروپیون با برداشت اسکار و خارج کردن بخیهها درمان میشود.
در لاگوفثالاموس شدید (ناشی از برداشت بیش از حد پوست و عضلهٔ حلقوی چشم)، درمان محافظهکارانه بهتنهایی باعث پیشرفت آسیب قرنیه میشود. جراحیهای اصلاحی زیر انجام میشوند.
در پتوز پس از عمل ناشی از آسیب به آپونوروز عضلهٔ بالابرنده، فیکساسیون مجدد آپونوروز عضلهٔ بالابرنده درمان استاندارد است. انتهای بریدهشدهٔ آپونوروز شناسایی میشوند و دوباره به صفحهٔ تارسال (صفحهٔ پلک شلشده) بخیه زده میشوند. این روش برای پتوز ثانویه ناشی از انقباض اسکار پس از عمل نیز کاربرد دارد، اما بسته به میزان اسکار ممکن است به جراحی پیشبردن آپونوروز یا عمل تعلیق (روش فرونتالیس اسلینگ) نیاز باشد.
برای فرورفتگی پلک بالا (hollow eye) ناشی از برداشت بیش از حد چربی اربیتال، اقدامات زیر انجام میشود1).
باید به بیمار توضیح داده شود که بهبود کامل در برخی موارد ممکن است دشوار باشد.
در hollow eye ناشی از برداشت بیش از حد چربی اوربیتال، میتوان تزریق چربی یا تزریق هیالورونیک اسید انجام داد1). در تزریق چربی از بافت خود بیمار استفاده میشود، بنابراین میتوان انتظار نتیجهای طبیعی داشت، اما میزان ماندگاری متفاوت است و گاهی به چند بار درمان نیاز میشود. تزریق هیالورونیک اسید سریع اثر میکند، اما اثر آن موقتی است و به تزریق مجدد دورهای نیاز دارد. در برخی موارد، بهبود کامل ممکن است دشوار باشد و برای پیشگیری، مهمترین نکته تصمیمگیری دقیق درباره مقدار چربی برداشتهشده در جراحی اولیه است.
برای پیشگیری از عوارض جراحی زیبایی پلک، ارزیابی کامل چشمپزشکی پیش از جراحی و انتخاب دقیق روش عمل ضروری است.
ارزیابی چشمپزشکی پیش از جراحی:
انتخاب دقیق روش جراحی:
رضایت آگاهانه:
پیش از جراحی، باید خطر عوارض (بسته نشدن کامل پلکها، پتوز، چشم گودرفته و غیره) بهطور کافی توضیح داده شود. بهویژه در بیمارانی که خشکی چشم دارند، خطر تشدید خشکی چشم پس از جراحی بیشتر است و گاهی درمان با قطره از پیش از جراحی آغاز میشود 2).
همکاری میان جراحی زیبایی و چشمپزشکی/جراحی اکولوپلاستیک:
بهتر است مراکز جراحی زیبایی با چشمپزشکی یا جراحی اکولوپلاستیک که توان ارزیابی چشمی و رسیدگی به عوارض را دارند، سیستم همکاری داشته باشند. در صورت بروز عارضه، باید سازوکاری برای ارجاع مناسب به چشمپزشکی یا جراحی اکولوپلاستیک وجود داشته باشد.
عضله بالابرنده پلک فوقانی از طریق آپونوروز بالابرنده (levator aponeurosis) به صفحه تارسال متصل میشود و باز کردن چشم را بر عهده دارد. در جراحی زیبایی پلک، بهویژه بلفاروپلاستی با برش، این بخش آپونوروتیک ممکن است بر اثر دستکاری جراحی مستقیماً آسیب ببیند.
پتوز پس از عمل بهعنوان یکی از عوارض blepharoplasty گزارش شده است و پس از جراحی پلک بالا بیشتر رخ میدهد2).
بستن پلک به نیروی انقباض عضله orbicularis oculi و مقدار کافی از لاملای قدامی (پوست و عضله orbicularis oculi) نیاز دارد.
لاگوفتالموس → اختلال لایه اشکی → خشکی قرنیه → آسیب اپیتلیال (کراتوپاتی سطحی نقطهای) → نقص اپیتلیال → عفونت → زخم قرنیه میتواند به این ترتیب پیش برود2).
چربی پسسپتوم و پیشسپتوم پلک بالا به آن حجم کافی میدهند. اگر این چربی اربیتال بیش از حد برداشته شود:
مهمترین اقدام پیشگیرانه، تصمیمگیری درست درباره مقدار چربیای است که باید در جراحی اول برداشته شود، زیرا اصلاح پس از برداشت بیش از حد دشوار است4).
اکتروپیون زمانی رخ میدهد که برداشت بیش از حد و انقباض اسکارِ لایه قدامی (پوست و عضله حلقوی چشم) نیروی کششی رو به بیرون ایجاد کند.
در روش بخیه مدفون، نخ غیرقابل جذب در داخل پلک قرار داده میشود. به دلیل واکنش به جسم خارجی:
این موارد با برداشتن نخ بهطور قطعی درمان میشوند2).
