این به گروهی از عوارض گفته میشود که پس از تزریق فیلر اسید هیالورونیک (تزریق فیلر) یا تزریق چربی خودی در اطراف حدقه چشم رخ میدهند. با گسترش پزشکی زیبایی، تزریق فیلر به پلکها، زیر ابرو، گودی اشکی و ریشه بینی بهطور گسترده انجام میشود و گزارش عوارض چشمی در سراسر جهان رو به افزایش است.
شدیدترین عارضه، از دست رفتن بینایی به علت آمبولی برگشتی به سیستم شریان چشمی یا شریان شبکیه است و وقتی رخ دهد، اغلب غیرقابل برگشت است1). مرور ادبیات جهانی صدها مورد از دست رفتن بینایی مرتبط با فیلر را گزارش کرده و تزریق در میانابرو و ریشه بینی بیش از همه بهعنوان محل علت ذکر شده است1).
چشمپزشکان باید با پاتوفیزیولوژی، تشخیص و درمان اورژانسی این عوارض آشنا باشند تا بتوانند نهتنها عوارض پس از جراحی چشمی، بلکه مشاورههای ارجاعی از ارائهدهندگان پزشکی زیبایی و مراجعههای اورژانسی را نیز مدیریت کنند.
هرچند بسیار نادر است، اگر اسید هیالورونیک یا چربی تحت فشار تزریق بهصورت برگشتی وارد شریان شبکیه شوند، میتوانند باعث از دست رفتن برگشتناپذیر بینایی شوند. تزریق در گلابلا و ریشه بینی بهویژه پرخطر است. مرور منابع جهانی چندین گزارش از کاهش بینایی پس از تزریق فیلر اطراف حدقه را نشان داده است و وقتی رخ دهد، اغلب به نابینایی دائمی میانجامد. برای اسید هیالورونیک، گزارشهایی از بهبود با تزریق زودهنگام هیالورونیداز وجود دارد، اما تأخیر در درمان پیشآگهی را بهطور چشمگیری بدتر میکند.
عوارض پس از تزریق فیلر و چربی بر اساس سازوکار و شدت در سه دسته طبقهبندی میشوند2).
| دسته | عوارض اصلی | شدت |
|---|---|---|
| آمبولیک عروقی | انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)، آمبولی شریان حدقه، انفارکتوس مغزی | شدیدترین (اغلب غیرقابل برگشت) |
| عوارض موضعی | هماتوم، عفونت، سلولیت، نکروز پوستی، گرانولوم، اثر تیندال | متوسط (با درمان زودهنگام قابل بهبود) |
| اختصاصی پلک | ادم پلک، پتوز، ادم ملتحمه، و ورود فیلر به اتاق قدامی | خفیف تا متوسط |
وقتی فشار تزریق فیلر از فشار شریانی بیشتر شود، آمبولی رتروگراد رخ میدهد. علائمی که بلافاصله پس از تزریق ظاهر میشوند، تیپیک هستند.
انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)
فیلر بهصورت رتروگراد وارد شریان چشمی و شریان مرکزی شبکیه میشود و موجب انسداد میگردد. علامت اصلی، از دست رفتن ناگهانی بینایی در یک چشم است (از نبود درک نور تا کاهش شدید بینایی). در معاینه فوندوس، cherry-red spot، رنگپریدگی شبکیه و قطع جریان شریانی دیده میشود. ایسکمی شبکیه برگشتناپذیر است و بازیابی بینایی بسیار دشوار است، بهویژه در آمبولیهایی غیر از اسید هیالورونیک (چربی یا فیلرهای دائمی).
آمبولی شریان اربیتال
باعث اختلال خونرسانی به چشم و عصب بینایی میشود. علائم اصلی درد چشم، پروپتوز و کاهش بینایی هستند و ممکن است ایسکمی عصب بینایی (یافتههایی شبیه نوروپاتی اپتیک ایسکمیک قدامی) رخ دهد.
سکته مغزی
شدیدترین عارضه است که بر اثر آمبولی رتروگراد به سیستم شریان کاروتید داخلی و ایجاد ایسکمی مغزی رخ میدهد3). اگر علاوه بر علائم چشمی، اختلال هوشیاری، همیپارزی یا آفازی ایجاد شود، مشاوره فوری نورولوژی لازم است.
هماتوم و خونریزی زیرجلدی
آسیب به رگهای خونی با سوزن میتواند باعث تشکیل هماتوم در پلک یا اطراف چشم شود. موارد خفیف خودبهخود جذب میشوند، اما هماتومهای بزرگتر ممکن است به فشار دادن نیاز داشته باشند.
عفونت و سلولیت
عفونت در محل تزریق فیلر میتواند باعث سلولیت شود. قرمزی، گرمی، درد و تشکیل آبسه از نشانهها هستند و درمان زودهنگام با آنتیبیوتیک مهم است.
نکروز پوست
اگر ایسکمی موضعی ناشی از آمبولی عروقی ادامه یابد، نکروز در پوست و بافت زیرجلدی رخ میدهد. این حالت بیشتر در بین ابروها و در ریشه بینی دیده میشود و ممکن است طی چند ساعت پس از تزریق فیلر به صورت رنگپریدگی پوست، درد و لکهلکه شدن شبکهای پوست ظاهر شود.
گرانولوما (توده فیلر، سفتی)
در پاسخ جسم خارجی به ماده فیلر، در محل تزریق سفتی یا گرانولوما تشکیل میشود. ممکن است بهصورت دیررس نیز ظاهر شود.
اثر تندال
وقتی اسید هیالورونیک خیلی سطحی تزریق شود رخ میدهد. این یک پدیده نوری است که در آن محل تزریق به دلیل پراکندگی نور مرئی توسط اسید هیالورونیک، آبی مایل به سبز دیده میشود. این حالت بهویژه در پوست نازک اطراف چشم واضح است.
ادم پلک و پتوز
فشار مکانیکی فیلر یا واکنش التهابی میتواند باعث ادم و افتادگی پلک شود. بیشتر موارد موقتی هستند، اما اگر ادامه پیدا کنند ممکن است به تزریق هیالورونیداز یا درمان جراحی نیاز باشد.
ادم ملتحمه
ادم ملتحمه (ورم ملتحمه) ممکن است بهعلت افزایش فشار داخل حدقه یا اختلال در جریان لنف رخ دهد.
مهاجرت فیلر به اتاق قدامی
هرچند بسیار نادر است، مواردی از مهاجرت فیلر به اتاق قدامی گزارش شده است. خطر اندوفتالمیت و آسیب به اندوتلیوم قرنیه وجود دارد و به مراقبت فوری چشمپزشکی نیاز است.
تزریق فیلر در ناحیه دور چشم بهسرعت در پزشکی زیبایی گسترش یافته است، اما دادههای اپیدمیولوژیک دقیق درباره بروز نابینایی ناشی از آمبولی عروقی محدود است. در بررسیهای تجمیعیِ چندین پزشک و مرکز، از دست رفتن بینایی در مجموعِ تزریقهای فیلر کمتر از حدود 0.001% گزارش شده است، اما به دلیل برگشتناپذیر بودن در صورت وقوع، مورد توجه قرار گرفته است5).
شایعترین نواحی آناتومیک پرخطر گلابلا و ریشه بینی هستند و پس از آن پل بینی، ناحیه ابرو و پیشانی قرار دارند1). در این نواحی، شریان فوققرقرهای و شریان بینی پشتی بهعنوان شاخههای انتهایی شریان چشمی توزیع میشوند و این پایه آناتومیک را فراهم میکنند که آمبولی رتروگراد فیلر بتواند مستقیماً به دستگاه شریانی چشمی برسد.
تزریق در اشکریز (پلک پایین) و زیر ابرو (پلک بالا) نیز در حال افزایش است و در این نواحی هم خطر آمبولی از طریق شریانهای پلکی و شریانهای بینی پشتی وجود دارد. با افزایش تعداد اقدامات، گزارش عوارض چشمی ناشی از تزریق در نواحی خارج از اطراف حدقه (بینی و پیشانی) نیز بیشتر شده است2).
در تشخیص عوارض پس از تزریق فیلر یا چربی، شناسایی سریع آمبولی عروقی برای پیشآگهی بینایی بسیار مهم است.
| معاینه | هدف | یافتههای اصلی |
|---|---|---|
| معاینه ته چشم | تأیید انسداد شریان شبکیه | لکه قرمز گیلاسی، رنگپریدگی شبکیه و قطع شدن شریان |
| آنژیوگرافی فلورسئین ته چشم | ارزیابی اختلال پرفیوژن شبکیه | تأخیر در پرشدن، نواحی بدون پرفیوژن و طولانی شدن زمان عبور شریانی-وریدی |
| سیتی/امآرآی اربیت | تأیید توزیع فیلر و ارزیابی هماتوم | شناسایی ماده فیلر، ادم بافت نرم و هماتوم |
نکات کلیدی برای تشخیص زودهنگام آمبولی عروقی
اگر علائم زیر بلافاصله پس از تزریق (در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه) ظاهر شوند، بهشدت به آمبولی عروقی مشکوک شوید و فوراً به درمان اورژانسی بروید.
معاینه فوندوس
در انسداد شریان مرکزی شبکیه، cherry-red spot (یک لکه قرمز در ماکولا) همراه با کدورت شیریرنگ و رنگپریدگی شبکیه اطراف مشخصه است. همچنین قطع شریان و قطع جریان خون (“cattle truck sign”) دیده میشود. افتراق از ایسکمی عصب بینایی نیز بر اساس وجود یا عدم وجود ادم و رنگپریدگی دیسک بینایی انجام میشود.
تصویربرداری
CT/MRI اربیت برای تأیید توزیع فیلر و ارزیابی هماتوم و عفونت مفید است. اسید هیالورونیک معمولاً در CT بهصورت همچگال تا کمچگال دیده میشود. پس از تزریق چربی، ممکن است تشخیص آن از بافت چربی دشوار باشد. اگر به سکته مغزی مشکوک باشیم، MRI سر (DWI) اضافه میشود.
تشخیص افتراقی
کاهش ناگهانی بینایی بلافاصله پس از تزریق میتواند نشانهٔ آمبولی عروقی باشد. فوراً به انجامدهندهٔ عمل اطلاع دهید و اگر فیلر از نوع اسید هیالورونیک بوده است، تزریق اورژانسی هیالورونیداز لازم است. همزمان مراجعهٔ اورژانسی به چشمپزشکی ضروری است. چون حتی چند دقیقه تأخیر میتواند پیشآگهی بینایی را بهشدت تحت تأثیر قرار دهد، بههیچوجه نباید خودسرانه فقط تحت نظر بمانید. اگر علائم مغزی (اختلال هوشیاری یا همیپلژی) وجود دارد، با اورژانس تماس بگیرید.
اقدام در آمبولی فیلر اسید هیالورونیک
تزریق اورژانسی هیالورونیداز: بهمحض شک به آمبولی انجام شود
محل تزریق: بافت زیرجلدی اطراف آمبولی و داخل حدقهٔ چشم (در صورت نیاز تزریق پشتچشمی)
اقدامات اضافی: کاهش فشار داخل چشم (ماساژ چشم، استازولامید وریدی) و پاراسنتز اتاق قدامی
احتمال بازگشت بینایی: مواردی از بهبود با درمان زودهنگام گزارش شده است4)
اقدام در آمبولی ناشی از تزریق چربی خودی
پادزهر اختصاصی ندارد: هیالورونیداز بیاثر است
فقط درمان علامتی: کاهش فشار داخل چشم، داروهای گشادکنندهٔ عروق، و اکسیژندرمانی
پیشآگهی بینایی: تا حد زیادی غیرقابل برگشت است و بهبود بسیار دشوار است
توجه به عوارض عصبی: اگر علائم عصبی ظاهر شد، فوراً با نورولوژی مشاوره اورژانسی بگیرید
هیالورونیداز تنها داروی اختصاصی است که اسید هیالورونیک را بهصورت آنزیمی تجزیه میکند4). اگر به آمبولی مشکوک شد، باید بدون تأخیر فوراً تزریق شود.
اصول تجویز
درمان اورژانسی انسداد شریان شبکیه
همزمان با تجویز هیالورونیداز، اقدامات زیر را فوراً انجام دهید.
هیالورونیداز برای چربی اتولوگ بیاثر است و پادزهر اختصاصی وجود ندارد. فقط درمان علامتی، از جمله اقدامات بالا برای کاهش فشار چشم، گشاد کردن عروق و اکسیژندرمانی، انجام میشود. پیشآگهی اغلب نامطلوب است. اگر به عارضه مغزی مشکوک باشد، مشاوره فوری نورولوژی لازم است.
عفونت و سلولیت
آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف (خوراکی یا وریدی) را سریع شروع کنید. در موارد شدید، بستری و درناژ جراحی را در نظر بگیرید. اگر فیلر اسید هیالورونیک منبع عفونت باشد، هیالورونیداز میتواند به تجزیه و تخلیه آن کمک کند.
هماتوم
اقدام اصلی، تحت نظر گرفتن همراه با فشار و سرد کردن است. اگر به هماتوم بزرگ یا فشار بر عصب بینایی شک شود، باید آسپیراسیون و درناژ انجام داد.
گرانولوما (توده فیلر)
میتوان با تزریق موضعی استروئید (تزریق تریامسینولون استوناید) اندازه آن را کاهش داد. اگر بهبود نداشت، برداشتن جراحی را در نظر بگیرید. تزریق هیالورونیداز ممکن است در گرانولومهای اسید هیالورونیک مؤثر باشد.
اثر تيندل
با تزریق هیالورونیداز برای تجزیه و حذف اسید هیالورونیک میتوان آن را بهبود داد. مشورت با پزشک انجامدهنده و اقدام سریع برای بهبود تغییر رنگ مؤثر است.
ادم پلک و افتادگی پلک
موارد موقت اغلب با تحتنظر بودن بهبود مییابند. اگر ادامه پیدا کند، در صورت استفاده از اسید هیالورونیک میتوان تزریق هیالورونیداز را در نظر گرفت، و در صورت وجود چربی یا مواد دیگر، اقدام جراحی را مدنظر قرار داد.
هر دو خطر آمبولی عروقی دارند. با این حال، اسید هیالورونیک آنزیم تجزیهکنندهای به نام هیالورونیداز دارد و در صورت بروز آمبولی، تزریق فوری آن میتواند احتمال بازگشت بینایی را ایجاد کند. چربی اتولوگ روش تجزیهٔ اختصاصی ندارد و اگر آمبولی رخ دهد، بازگشت بینایی بسیار دشوار تلقی میشود. از نظر امکان اقدام در شرایط اورژانسی، فیلر اسید هیالورونیک از نظر ایمنی نسبت به چربی اتولوگ برتری دارد.
برای پیشگیری از عوارض مرتبط با تزریق فیلر، انجامدهنده باید دانش آناتومیک و تکنیکهای ایمن زیر را بیاموزد2,5).
گلابلا و ریشه بینی پرخطرترین نواحی هستند. در این ناحیه، شریان سوپراتروکلئار (شاخه نهایی شریان چشمی) بهصورت سطحی عبور میکند و آنستوموزهای مستقیم و متراکمی با دستگاه شریانی چشمی وجود دارد. وقتی فشار تزریق فیلر از فشار شریانی (حدود ۶۰ تا ۹۰ میلیمتر جیوه فشار سیستولیک) بیشتر شود، آمبولی رتروگراد آسانتر رخ میدهد.
اولویت نواحی پرخطر:
استفاده از کانولا نوککُند
در مقایسه با سوزن تزریق تیز، کانولا خطر تزریق ناخواسته داخل رگ را کمتر دارد. چون انعطافپذیر است، کمتر دیواره رگ را سوراخ میکند و با کنار زدن مجرای رگ پیش میرود. استفاده از کانولا بهویژه در نواحی پرخطر مانند بین دو ابرو و اطراف چشم توصیه میشود5).
تزریق با فشار کم و حجم کم
تزریق سریع با فشار بالا خطر آمبولی رتروگراد را افزایش میدهد. اصل کار، تزریق آهسته با فشار کم و تجویز تدریجی در حجمهای کوچک است.
آزمایش آسپیراسیون
پیش از تزریق، فشار منفی اعمال میشود تا وجود برگشت خون (رفلاکس خون) بررسی شود. با این حال، نرخ مثبت بودن پایین است و حتی نتیجه منفی هم ایمنی کامل را تضمین نمیکند.
انتخاب فیلر
فیلرهای اسید هیالورونیک را میتوان با هیالورونیداز تجزیه کرد و از نظر مدیریت اورژانسی، نسبت به چربی اتولوگ و فیلرهای دائمی برتری دارند.
داشتن هیالورونیداز در دسترس
مرکز درمانی باید هیالورونیداز در دسترس داشته باشد و برای تزریق فوری آن در شرایط اورژانسی آماده باشد.
باید خطرهای زیر برای بیمار توضیح داده شود.
تزریق با فشار کم، آزمون آسپیراسیون (بررسی برگشت خون) و استفاده از کانولای کند توصیه میشود. در نواحی آناتومیک پرخطر (گلابلا، ریشه بینی و پشت بینی) احتیاط ویژه لازم است. داشتن هیالورونیداز نیز یک اقدام ایمنی مهم است و باید سیستمی برای تزریق سریع آن در صورت بروز آمبولی وجود داشته باشد. در انتخاب فیلر، اسید هیالورونیک نسبت به چربی اتولوگ یا فیلرهای دائمی ارجح دانسته میشود، زیرا در شرایط اورژانسی قابل مدیریت است.
وقتی فشار هنگام تزریق فیلر از فشار شریانی موضعی بیشتر شود، ماده فیلر بهصورت رتروگراد وارد لومن رگ میشود. پس از برداشته شدن فشار تزریق، جریان خون دوباره برقرار میشود و ماده آمبولیک را به سمت دیستال (به سوی شریان چشمی و شریانهای مغزی) میبرد. این آمبولی از طریق یک فرایند دو مرحلهای، یعنی جریان رتروگراد و سپس جریان آنترگراد، کامل میشود3).
شریان سوپراتروکلئار که در ناحیه بین ابروها و ریشه بینی توزیع میشود، شاخه پایانی شریان چشمی است. اگر فیلر تزریقشده بهصورت برگشتی در امتداد شریان سوپراتروکلئار بالا برود، میتواند به تنه اصلی شریان چشمی برسد و سپس وارد شریان مرکزی شبکیه و شریان اربیتال شود. در ناحیه بین ابروها و روی پل بینی، چندین شریان پایانی شبکهای متراکم از آناستوموزها ایجاد میکنند که از نظر آناتومیک شرایطی را فراهم میکند تا فیلر بهراحتی به سیستم شریان چشمی گسترش یابد.
شریان چشمی اولین شاخه شریان کاروتید داخلی است و درون اربیت به شریان مرکزی شبکیه، شریانهای سیلیاری، شریان غلاف عصب بینایی و شاخههای دیگر تقسیم میشود. همه اینها میتوانند هدف آمبولیزاسیون برگشتی باشند.
| مورد | فیلر اسید هیالورونیک | چربی اتولوگ |
|---|---|---|
| مکانیسم آمبولی | برگشتی (شریان سوپراتروکلئار → شریان چشمی → شریان مرکزی شبکیه) | مثل سمت چپ |
| تجزیه ماده | تجزیه آنزیمی با هیالورونیداز امکانپذیر است | تجزیه آنزیمی امکانپذیر نیست |
| درمان اورژانسی | تزریق اورژانسی هیالورونیداز مؤثر است | فقط درمان علامتی |
| احتمال بازگشت بینایی | گزارشهایی با اقدام زودهنگام وجود دارد4) | بسیار دشوار |
| حل موضعی | ممکن است (از جمله گرانولوم) | غیرممکن |
اسید هیالورونیک نوعی گلیکوزآمینوگلیکان در بدن است و توسط هیالورونیداز هیدرولیز میشود. اسید هیالورونیکی که بهعنوان فیلر استفاده میشود نیز بهطور متقاطع پیوند داده میشود تا در بدن آهستهتر تجزیه شود، اما دوز بالای هیالورونیداز میتواند تجزیه آن را تسریع کند. اگر آمبولی رخ دهد، هیالورونیداز را در محل تزریق، فضای رتروبولبار و بافتهای اطراف تزریق میکنند تا فیلر را تجزیه کرده و جریان خون را بازگردانند4).
چربی اتولوگ یعنی پیوند لیپوآسپیرات (چربی ساکشنشده) و از نظر بافتشناسی شامل آدیپوسیتها، بخش عروقی-استرومایی (SVF) و ماتریکس خارجسلولی است. داروی اختصاصیای برای تجزیه آن بهصورت آنزیمی وجود ندارد، بنابراین آمبولی پس از تزریق فقط بهصورت فیزیکی قابل برداشت است. آمبولیهای چربی تمایل دارند در داخل لومن رگ تودههای پایدار تشکیل دهند و اغلب برداشتن آنها دشوار است.
در انسداد شریان مرکزی شبکیه، زمان محدودی وجود دارد تا ایسکمی شبکیه برگشتناپذیر شود. دادههای آزمایشهای حیوانی نشان میدهد که بازگشت جریان خون در مدت 240 دقیقه میتواند تا حدی به بهبود عملکرد منجر شود، اما از نظر بالینی هرچه درمان زودتر انجام شود، پیشآگهی بهتر است. تجویز زودهنگام هیالورونیداز (هرچه زودتر پس از شروع، دستکم ظرف 90 تا 120 دقیقه) احتمال بهبود بینایی را افزایش میدهد4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
