Ini merujuk pada sekelompok komplikasi yang terjadi setelah suntikan filler asam hialuronat (suntikan filler) atau suntikan lemak autologus di sekitar rongga mata. Seiring berkembangnya dunia kedokteran estetika, suntikan filler pada kelopak mata, bawah alis, tear trough, dan pangkal hidung menjadi semakin luas dilakukan, dan laporan komplikasi oftalmologis juga meningkat di seluruh dunia.
Komplikasi paling serius adalah kehilangan penglihatan akibat emboli retrograd ke sistem arteri oftalmika atau arteri retina, dan bila sudah terjadi, biasanya bersifat tidak dapat pulih1). Tinjauan literatur global melaporkan ratusan kasus kehilangan penglihatan terkait filler, dengan suntikan di antara alis dan pangkal hidung paling sering disebut sebagai lokasi penyebab1).
Dokter mata perlu memahami patofisiologi, diagnosis, dan penanganan darurat komplikasi ini agar dapat menangani bukan hanya komplikasi pascaoperasi setelah bedah mata, tetapi juga konsultasi dari praktisi kedokteran kosmetik dan kunjungan ke unit gawat darurat.
Walaupun sangat jarang, bila asam hialuronat atau lemak terdorong berbalik masuk ke arteri retina oleh tekanan suntikan, hal ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang tidak dapat dipulihkan. Suntikan di glabella dan akar hidung memiliki risiko yang sangat tinggi. Tinjauan literatur dunia menunjukkan beberapa laporan kehilangan penglihatan akibat suntikan filler periorbital, dan bila sudah terjadi, kebanyakan berujung pada kebutaan permanen. Untuk asam hialuronat, ada laporan kasus pemulihan dengan pemberian hialuronidase dini, tetapi penanganan yang terlambat sangat memperburuk prognosis.
Komplikasi setelah injeksi filler dan lemak diklasifikasikan ke dalam tiga kategori berdasarkan mekanisme dan tingkat keparahan2).
| Kategori | Komplikasi utama | Tingkat keparahan |
|---|---|---|
| Embolik vaskular | Oklusi arteri retina sentral (CRAO), emboli arteri orbital, infark serebral | Paling berat (sering tidak dapat dipulihkan) |
| Komplikasi lokal | Hematoma, infeksi, selulitis, nekrosis kulit, granuloma, efek Tyndall | Sedang (dapat pulih dengan penanganan dini) |
| Khas kelopak mata | Edema kelopak mata, ptosis, edema konjungtiva, dan masuknya filler ke bilik anterior | Ringan hingga sedang |
Saat tekanan injeksi filler melebihi tekanan arteri, dapat terjadi emboli retrograd. Gejala yang muncul segera setelah injeksi merupakan ciri khas.
Oklusi arteri retina sentral (CRAO)
Filler mengalir balik ke arteri oftalmika dan arteri retina sentral sehingga menyebabkan oklusi. Gejala utamanya adalah kehilangan penglihatan mendadak pada satu mata (dari tidak ada persepsi cahaya hingga penurunan penglihatan berat). Temuan fundus meliputi cherry-red spot, retina pucat, dan terhentinya aliran arteri. Iskemia retina bersifat irreversibel, dan pemulihan penglihatan sangat sulit, terutama pada emboli selain asam hialuronat (lemak atau filler permanen).
Emboli arteri orbita
Menyebabkan gangguan aliran darah ke bola mata dan saraf optik. Gejala utamanya adalah nyeri mata, proptosis, dan penurunan penglihatan, dan dapat terjadi iskemia saraf optik (temuan yang mirip dengan neuropati optik iskemik anterior).
Infark serebral
Merupakan komplikasi paling berat, yang terjadi akibat emboli retrograd ke sistem arteri karotis interna sehingga menimbulkan iskemia serebral3). Jika selain gejala mata muncul gangguan kesadaran, hemiparesis, atau afasia, diperlukan konsultasi neurologi segera.
Hematoma dan perdarahan subkutan
Cedera pembuluh darah oleh jarum dapat menyebabkan hematoma di kelopak mata atau sekitar mata. Kasus ringan dapat diserap sendiri, tetapi hematoma yang besar mungkin memerlukan penekanan.
Infeksi dan selulitis
Infeksi pada lokasi penyuntikan filler dapat menyebabkan selulitis. Tanda-tandanya adalah kemerahan, rasa hangat, nyeri, dan pembentukan abses, dan pengobatan dini dengan antibiotik penting.
Nekrosis kulit
Jika iskemia lokal akibat emboli pembuluh darah menetap, nekrosis dapat terjadi pada kulit dan jaringan subkutan. Hal ini sering terjadi di antara alis dan pangkal hidung, dan dapat tampak dalam beberapa jam setelah penyuntikan filler sebagai kulit pucat, nyeri, dan pola kulit retikular.
Granuloma (gumpalan filler, indurasi)
Sebagai reaksi benda asing terhadap bahan filler, terbentuk indurasi atau granuloma di lokasi penyuntikan. Ini juga dapat muncul belakangan.
Efek Tyndall
Terjadi bila asam hialuronat disuntikkan terlalu superfisial. Ini adalah fenomena optik di mana lokasi suntikan tampak kebiruan kehijauan karena asam hialuronat menghamburkan cahaya tampak. Hal ini terutama tampak jelas pada kulit tipis di sekitar mata.
Edema kelopak mata dan ptosis
Edema dan ptosis kelopak dapat terjadi akibat tekanan mekanis dari filler atau reaksi peradangan. Sebagian besar bersifat sementara, tetapi bila menetap dapat memerlukan injeksi hialuronidase atau tindakan bedah.
Edema konjungtiva
Edema konjungtiva (pembengkakan konjungtiva) dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intraorbita atau gangguan aliran limfe.
Migrasi filler ke bilik anterior
Walaupun sangat jarang, ada laporan filler bermigrasi ke bilik anterior. Ada risiko endoftalmitis dan kerusakan endotel kornea, sehingga diperlukan penanganan darurat oleh dokter mata.
Injeksi filler di sekitar orbita dengan cepat menyebar dalam bidang kedokteran estetika, tetapi data epidemiologi yang akurat mengenai angka kejadian kebutaan akibat emboli vaskular masih terbatas. Dalam survei gabungan dari banyak praktisi dan fasilitas, kehilangan penglihatan akibat injeksi filler secara keseluruhan dilaporkan kurang dari sekitar 0,001%, namun menarik perhatian karena bila terjadi dapat bersifat tidak dapat pulih5).
Lokasi anatomi berisiko tinggi yang paling sering adalah glabela dan akar hidung, diikuti punggung hidung, daerah alis, dan dahi1). Pada area ini, arteri supratroklear dan arteri nasal dorsalis berjalan sebagai cabang terminal arteri oftalmika, sehingga secara anatomi memudahkan emboli retrograd dari filler langsung mencapai sistem arteri oftalmika.
Injeksi pada tear trough (kelopak bawah) dan di bawah alis (kelopak atas) juga meningkat, dan pada area ini terdapat risiko emboli melalui arteri palpebra dan arteri nasal dorsalis. Seiring meningkatnya frekuensi prosedur, laporan komplikasi okular akibat injeksi di area selain sekitar orbita (hidung dan dahi) juga meningkat2).
Dalam mendiagnosis komplikasi setelah injeksi filler atau lemak, mengenali emboli vaskular dengan cepat sangat menentukan prognosis penglihatan.
| Pemeriksaan | Tujuan | Temuan utama |
|---|---|---|
| Pemeriksaan fundus | Konfirmasi oklusi arteri retina | cherry-red spot, pemucatan retina, dan terhentinya arteri |
| Angiografi fundus fluorescein | Penilaian gangguan perfusi retina | Keterlambatan pengisian, area tanpa perfusi, dan pemanjangan waktu transit arteri-vena |
| CT/MRI orbita | Konfirmasi distribusi filler dan penilaian hematoma | Identifikasi bahan filler, edema jaringan lunak, dan hematoma |
Poin penting untuk mengenali emboli vaskular lebih dini
Jika gejala berikut muncul segera setelah penyuntikan (dalam hitungan detik hingga menit), curigai emboli vaskular dengan kuat dan segera lanjutkan ke penanganan darurat.
Pemeriksaan fundus
Pada oklusi arteri retina sentral, cherry-red spot (bintik merah di makula) serta kekeruhan keputihan dan pucat pada retina sekitarnya merupakan ciri khas. Juga dapat terlihat penghentian arteri dan aliran darah (“cattle truck sign”). Pembedaan dengan iskemia saraf optik juga dilakukan berdasarkan ada tidaknya edema dan pucat pada papil saraf optik.
Pemeriksaan pencitraan
CT/MRI orbita bermanfaat untuk memastikan sebaran filler dan menilai hematoma serta infeksi. Asam hialuronat umumnya menunjukkan densitas iso hingga rendah pada CT. Setelah penyuntikan lemak, kadang sulit dibedakan dari jaringan lemak. Jika dicurigai infark serebri, tambahkan MRI kepala (DWI).
Diagnosis banding
Penurunan tajam penglihatan segera setelah suntikan dapat menandakan emboli pembuluh darah. Segera beri tahu orang yang melakukan tindakan, dan jika itu filler asam hialuronat, diperlukan suntikan hialuronidase darurat. Pada saat yang sama, pemeriksaan mata darurat wajib dilakukan. Karena keterlambatan bahkan beberapa menit dapat sangat memengaruhi prognosis penglihatan, jangan menunggu dan mengamati sendiri. Jika ada gejala otak (gangguan kesadaran atau hemiplegia), panggil ambulans.
Penanganan emboli filler asam hialuronat
Suntikan hialuronidase darurat: segera lakukan bila dicurigai emboli
Lokasi penyuntikan: jaringan subkutan di sekitar emboli dan orbita (suntikan retrobulbar bila perlu)
Tindakan tambahan: menurunkan tekanan intraokular (pijat mata, asetazolamid intravena) dan parasentesis bilik anterior
Kemungkinan pemulihan penglihatan: ada laporan pemulihan dengan penanganan dini4)
Penanganan emboli suntikan lemak autolog
Tidak ada penawar spesifik: hialuronidase tidak efektif
Hanya terapi simptomatik: menurunkan tekanan intraokular, vasodilator, dan terapi oksigen
Prognosis penglihatan: sangat besar kemungkinan tidak dapat dipulihkan, dan pemulihan sangat sulit
Waspadai komplikasi saraf: jika muncul gejala neurologis, segera konsultasikan ke neurologi
Hialuronidase adalah satu-satunya obat spesifik yang memecah asam hialuronat secara enzimatis4). Jika emboli dicurigai, segera berikan tanpa penundaan.
Prinsip pemberian
Tatalaksana darurat oklusi arteri retina
Bersamaan dengan pemberian hialuronidase, lakukan segera prosedur berikut.
Hialuronidase tidak efektif untuk lemak autolog, dan tidak ada penawar khusus. Yang dilakukan hanya terapi simptomatik, termasuk penurunan tekanan mata, vasodilatasi, dan terapi oksigen di atas. Prognosisnya sering buruk. Jika dicurigai ada komplikasi otak, diperlukan konsultasi neurologi segera.
Infeksi dan selulitis
Segera mulai antibiotik spektrum luas (oral atau intravena). Pada kasus berat, pertimbangkan perawatan rawat inap dan drainase bedah. Jika filler asam hialuronat menjadi sumber infeksi, hialuronidase dapat membantu memecah dan mengeluarkannya.
Hematoma
Pendekatan dasarnya adalah observasi dengan kompresi dan pendinginan. Bila dicurigai hematoma besar atau penekanan saraf optik, lakukan pungsi dan drainase.
Granuloma (massa filler)
Dicoba dikecilkan dengan suntikan steroid lokal (injeksi triamcinolone acetonide). Jika tidak membaik, pertimbangkan pembedahan pengangkatan. Suntikan hialuronidase dapat efektif pada granuloma asam hialuronat.
efek Tyndall
Perbaikan dapat dicapai dengan menyuntikkan hialuronidase untuk memecah dan menghilangkan asam hialuronat. Berkonsultasi dengan dokter/tindakan dan penanganan cepat efektif untuk memperbaiki perubahan warna.
edema kelopak mata dan ptosis
Kondisi sementara sering membaik dengan observasi. Jika menetap, dapat dipertimbangkan penyuntikan hialuronidase bila bahannya asam hialuronat, atau tindakan bedah bila berupa lemak atau bahan lain.
Keduanya memiliki risiko emboli vaskular. Namun, asam hialuronat memiliki enzim pemecah yang disebut hialuronidase, dan jika terjadi emboli, pemberian darurat dapat memungkinkan pemulihan penglihatan. Lemak autolog tidak memiliki cara pemecahan khusus, dan bila emboli terjadi, pemulihan penglihatan dianggap sangat sulit. Dari sudut pandang kemungkinan penanganan dalam keadaan darurat, filler asam hialuronat memiliki keunggulan dalam keamanan dibandingkan lemak autolog.
Untuk mencegah komplikasi terkait injeksi filler, praktisi perlu menguasai pengetahuan anatomi berikut dan teknik yang aman2,5).
Glabela dan akar hidung merupakan area dengan risiko tertinggi. Di area ini, arteri supratroklear (cabang terminal arteri oftalmika) berjalan di permukaan, dan terdapat anastomosis langsung yang padat dengan sistem arteri oftalmika. Bila tekanan injeksi filler melebihi tekanan arteri (sekitar 60–90 mmHg tekanan sistolik), emboli retrograd lebih mudah terjadi.
Urutan prioritas area berisiko tinggi:
Penggunaan kanula tumpul
Dibandingkan dengan jarum suntik yang tajam, kanula memiliki risiko lebih rendah untuk penyuntikan yang tidak sengaja ke dalam pembuluh darah. Karena lebih lentur, kanula lebih sulit menembus dinding pembuluh dan bergerak dengan mendorong lumen pembuluh. Penggunaan kanula sangat dianjurkan terutama di area berisiko seperti glabella dan sekitar mata5).
Injeksi tekanan rendah dan volume kecil
Injeksi cepat dengan tekanan tinggi meningkatkan risiko emboli retrograd. Dasarnya adalah injeksi lambat dengan tekanan rendah dan pemberian bertahap dalam jumlah kecil.
Uji aspirasi
Sebelum injeksi, berikan tekanan negatif untuk memeriksa adanya aliran balik darah (refluks darah). Namun, tingkat positifnya rendah, dan hasil negatif pun tidak sepenuhnya menjamin keamanan.
Pemilihan filler
Filler asam hialuronat dapat diuraikan dengan hialuronidase, dan dari sudut pandang penanganan darurat, lebih unggul dibandingkan lemak autologus dan filler permanen.
Sediakan hialuronidase
Fasilitas tindakan harus menyediakan hialuronidase dan siap memberikannya segera saat keadaan darurat.
Pasien harus dijelaskan tentang risiko berikut.
Disarankan injeksi bertekanan rendah, tes aspirasi (memeriksa apakah ada darah yang kembali), dan penggunaan kanula tumpul. Kehati-hatian khusus diperlukan pada area anatomi berisiko tinggi (glabella, akar hidung, dan punggung hidung). Menyediakan hialuronidase juga merupakan langkah keamanan penting, dan perlu ada sistem agar obat ini dapat segera diberikan jika terjadi emboli. Dalam pemilihan filler, asam hialuronat dianggap lebih unggul daripada lemak autologus atau filler permanen karena dapat ditangani dalam keadaan darurat.
Saat tekanan pada penyuntikan filler melebihi tekanan arteri lokal, bahan filler masuk secara retrograd ke lumen pembuluh darah. Setelah tekanan penyuntikan dilepaskan, aliran darah kembali berjalan dan membawa bahan emboli ke bagian distal (ke arah arteri oftalmika dan arteri serebral). Emboli ini terbentuk melalui dua tahap: aliran retrograd yang diikuti aliran anterograd3).
Arteri supratroklear yang berdistribusi di daerah glabela dan pangkal hidung merupakan cabang terminal arteri oftalmika. Jika filler yang disuntikkan mengalir balik dan bergerak naik melalui arteri supratroklear, filler dapat mencapai batang utama arteri oftalmika, lalu masuk ke arteri retina sentral dan arteri orbital. Di glabela dan batang hidung, beberapa arteri terminal membentuk jejaring anastomosis yang padat, sehingga secara anatomi memudahkan filler menyebar ke sistem arteri oftalmika.
Arteri oftalmika adalah cabang pertama dari arteri karotis interna dan di dalam orbita bercabang menjadi arteri retina sentral, arteri siliaris, arteri selubung saraf optik, dan lainnya. Semua ini dapat menjadi target emboli retrograd.
| Item | Filler asam hialuronat | Lemak autologus |
|---|---|---|
| Mekanisme emboli | Retrograd (arteri supratroklear → arteri oftalmika → arteri retina sentral) | Sama seperti di sebelah kiri |
| Penguraian zat | Dapat diuraikan secara enzimatik oleh hialuronidase | Tidak dapat diuraikan secara enzimatik |
| Tatalaksana darurat | Suntikan hyaluronidase darurat efektif | Hanya terapi simptomatik |
| Kemungkinan pemulihan penglihatan | Dilaporkan pada penanganan dini4) | Sangat sulit |
| Pelisisan lokal | Mungkin (termasuk granuloma) | Tidak mungkin |
Asam hialuronat adalah salah satu jenis mukopolisakarida dalam tubuh dan dihidrolisis oleh hyaluronidase. Asam hialuronat yang digunakan sebagai filler juga diproses dengan cross-linking, sehingga dirancang terurai lebih lambat di dalam tubuh, tetapi pemberian hyaluronidase dosis tinggi dapat mempercepat penguraiannya. Jika terjadi emboli, hyaluronidase disuntikkan ke tempat penyuntikan, retrobulbar, dan jaringan sekitarnya untuk mencoba menguraikan filler dan memulihkan aliran darah4).
Lemak autologus berarti mencangkok lipoaspirat (lemak hasil sedot), dan secara histologis mengandung adiposit, stromal vascular fraction (SVF), dan matriks ekstraseluler. Tidak ada obat khusus yang dapat memecahnya secara enzimatik, sehingga emboli setelah penyuntikan hanya dapat diangkat secara fisik. Emboli lemak cenderung membentuk gumpalan stabil di dalam lumen pembuluh darah dan sering sulit dihilangkan.
Pada oklusi arteri retina sentral, ada waktu terbatas sebelum iskemia retina menjadi tidak dapat pulih. Data percobaan hewan menunjukkan bahwa pemulihan aliran darah dalam 240 menit dapat memungkinkan pemulihan fungsi tertentu, tetapi secara klinis semakin cepat ditangani, semakin baik prognosisnya. Pemberian hialuronidase secara dini (sesegera mungkin setelah onset, setidaknya dalam 90–120 menit) meningkatkan kemungkinan pemulihan penglihatan4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
