يشير ذلك إلى مجموعة من المضاعفات التي تحدث بعد حقن حشوة حمض الهيالورونيك (حقن الحشوة) أو حقن الدهون الذاتية حول محجر العين. ومع انتشار الطب التجميلي، أصبحت حقن الحشوات في الجفون وما تحت الحاجب وتجويف الدمع وجسر الأنف واسعة الاستخدام، كما ازدادت تقارير المضاعفات العينية في أنحاء العالم.
أخطر مضاعفة هي فقدان البصر الناتج عن انصمام راجع إلى جهاز الشريان العيني أو الشريان الشبكي، وغالبًا ما يكون غير قابل للعكس عند حدوثه1). وقد أظهرت مراجعة للأدبيات العالمية الإبلاغ عن مئات الحالات من فقدان البصر المرتبط بالحشوات، وكانت حقن منطقة ما بين الحاجبين وجسر الأنف هي السبب الأكثر شيوعًا1).
على أطباء العيون أن يكونوا على دراية بالفيزيولوجيا المرضية لهذه المضاعفات وتشخيصها والتدبير الإسعافي لها، حتى يتمكنوا من التعامل ليس فقط مع مضاعفات ما بعد الجراحة العينية، بل أيضًا مع الاستشارات الواردة من مقدمي الطب التجميلي وحالات الحضور إلى الطوارئ.
على الرغم من ندرتها الشديدة، إذا اندفع حمض الهيالورونيك أو الدهون عكسيًا إلى الشريان الشبكي بسبب ضغط الحقن، فقد يسبب ذلك فقدانًا غير قابل للعكس في البصر. وتكون الحقن في الغلابيلا وجذر الأنف ذات خطورة أعلى بشكل خاص. وتُظهر مراجعة للأدبيات العالمية وجود عدة تقارير عن فقدان البصر بعد حقن الفيلر حول الحجاج، وعندما يحدث ذلك فإنه غالبًا ما يؤدي إلى عمى دائم. وبالنسبة لحمض الهيالورونيك، وُجدت تقارير حالات عن التعافي مع إعطاء الهيالورونيداز مبكرًا، لكن التأخر في العلاج يسيء إلى الإنذار بشكل كبير.
تُصنَّف المضاعفات بعد حقن الفيلر والدهون إلى ثلاث فئات بحسب الآلية والشدة2).
| الفئة | المضاعفات الرئيسية | الشدة |
|---|---|---|
| صمّية وعائية | انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)، صمّة الشريان الحجاجي، احتشاء دماغي | الأشد خطورة (غالبًا غير قابل للعكس) |
| مضاعفات موضعية | ورم دموي، عدوى، التهاب النسيج الخلوي، نخر جلدي، حبيبة، تأثير تيندال | متوسطة (يمكن الشفاء منها مع العلاج المبكر) |
| خاص بالجفن | وذمة الجفن، تدلي الجفن، وذمة الملتحمة، ودخول المادة المالئة إلى الحجرة الأمامية | خفيف إلى متوسط |
عندما يتجاوز ضغط حقن المادة المالئة ضغط الشريان، يحدث صمّ عكسي. وتكون الأعراض التي تظهر مباشرة بعد الحقن مميزة.
انسداد الشريان المركزي للشبكية (CRAO)
ترتد المادة المالئة إلى الشريان العيني والشريان المركزي للشبكية مسببة انسدادًا. العرض الرئيسي هو فقدان مفاجئ للرؤية في عين واحدة (من عدم إدراك الضوء إلى ضعف شديد في البصر). وتشمل الموجودات في قاع العين cherry-red spot وابيضاض الشبكية وانقطاع الشريان. إن نقص تروية الشبكية غير قابل للعكس، ويكون استعادة البصر شديدة الصعوبة، خاصةً مع الصمّات غير حمض الهيالورونيك (الدهون أو المواد المالئة الدائمة).
صمّة الشريان العيني
يسبب اضطرابًا في تدفق الدم إلى العين والعصب البصري. والأعراض الرئيسية هي ألم العين، جحوظ العين، وانخفاض البصر، وقد يحدث نقص تروية العصب البصري (مظاهر مشابهة للاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي).
احتشاء دماغي
هو أخطر المضاعفات، وينجم عن صمّ عكسي إلى نظام الشريان السباتي الداخلي مسببًا نقص تروية دماغية3). وإذا ظهرت، بالإضافة إلى الأعراض العينية، اضطرابات في الوعي أو شلل نصفي أو حبسة، فهناك حاجة إلى استشارة عصبية فورية.
ورم دموي ونزف تحت الجلد
قد يؤدي تضرر الأوعية الدموية بالإبرة إلى تشكل ورم دموي في الجفن أو حول العين. الحالات الخفيفة تمتص تلقائيًا، لكن الأورام الدموية الكبيرة قد تحتاج إلى ضغط.
العدوى والتهاب النسيج الخلوي
يمكن أن يسبب التهاب موضع حقن الفيلر التهاب النسيج الخلوي. وتعد الاحمرار والسخونة والألم وتشكّل خراج علاماتٍ لذلك، ومن المهم العلاج المبكر بالمضادات الحيوية.
نخر الجلد
إذا استمر نقص التروية الموضعي الناجم عن الانصمام الوعائي، فقد يحدث نخر في الجلد والأنسجة تحت الجلد. ويشيع ذلك بين الحاجبين وعند جذر الأنف، وقد يظهر خلال ساعات قليلة بعد حقن الفيلر على شكل شحوب الجلد والألم وتبقع شبكي.
الورم الحبيبي (كتلة الفيلر، تَصَلُّب)
كاستجابة جسم غريب لمادة الفيلر، تتشكل كتلة صلبة أو ورم حبيبي في موضع الحقن. وقد يظهر أيضًا بشكل متأخر.
تأثير تيندال
يحدث عند حقن حمض الهيالورونيك بشكل سطحي جدًا. وهو ظاهرة بصرية يبدو فيها موضع الحقن مزرقًا مائلًا إلى الأخضر بسبب تشتت حمض الهيالورونيك للضوء المرئي. ويكون أوضح خاصة في الجلد الرقيق حول العين.
وذمة الجفن وتدلّي الجفن
قد يسبب الضغط الميكانيكي للمواد المالئة أو التفاعل الالتهابي وذمة في الجفن وتدلّيه. تكون معظم الحالات مؤقتة، لكن إذا استمرت فقد تتطلب حقن الهيالورونيداز أو إجراءً جراحياً.
وذمة الملتحمة
قد تحدث وذمة الملتحمة (تورم الملتحمة) بسبب ارتفاع الضغط داخل الحجاج أو اضطراب التصريف اللمفاوي.
هجرة المادة المالئة إلى الحجرة الأمامية
على الرغم من ندرته الشديدة، فقد وردت تقارير عن هجرة المادة المالئة إلى الحجرة الأمامية. وهناك خطر التهاب باطن المقلة وتلف بطانة القرنية، ما يستدعي رعاية عينية عاجلة.
تنتشر حقن المواد المالئة حول الحجاج بسرعة في الطب التجميلي، لكن البيانات الوبائية الدقيقة حول معدل حدوث العمى بسبب الصمّة الوعائية محدودة. وفي دراسات تجميعية شملت عدداً من الممارسين والمراكز، قُدّر حدوث فقدان البصر في الحقن بالمواد المالئة عموماً بأقل من نحو 0.001%، لكنه يحظى باهتمام كبير لاحتمال عدم عكسه إذا حدث5).
أكثر المواضع التشريحية عالية الخطورة شيوعاً هي ما بين الحاجبين وجذر الأنف، تليها ظهر الأنف ومنطقة الحاجب والجبهة1). في هذه المواضع، تتوزع الشرايين فوق البكرية والشرايين الأنفية الظهرية كفروع نهائية للشريان العيني، ما يوفر أساساً تشريحياً يسهل وصول الصمّة الراجعة من المادة المالئة مباشرة إلى الجهاز الشرياني العيني.
كما تزداد حقن الدمعية (الجفن السفلي) وتحت الحاجب (الجفن العلوي)، وتوجد في هذه المواضع أيضاً خطورة للصمّة عبر الشرايين الجفنية والشرايين الأنفية الظهرية. ومع زيادة تواتر الإجراءات، تزداد أيضاً التقارير عن المضاعفات العينية الناتجة عن الحقن في مناطق غير محيطة بالحجاج (الأنف والجبهة)2).
عند تشخيص المضاعفات بعد حقن المواد المالئة أو الدهون، فإن التعرف السريع على الصمّة الوعائية يحدد الإنذار البصري.
| الفحص | الغاية | العلامات الرئيسية |
|---|---|---|
| فحص قاع العين | تأكيد انسداد الشريان الشبكي | بقعة الكرز الأحمر، شحوب الشبكية، وانقطاع الشريان |
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين لقاع العين | تقييم اضطراب تروية الشبكية | تأخر الامتلاء، مناطق انعدام التروية، وإطالة زمن العبور الشرياني الوريدي |
| تصوير مقطعي محوسب/رنين مغناطيسي للحجاج | تأكيد توزع الفيلر وتقييم الورم الدموي | تحديد مادة الفيلر، وذمة الأنسجة الرخوة، والورم الدموي |
نقاط مهمة للتعرف المبكر على الانصمام الوعائي
إذا ظهرت الأعراض التالية مباشرة بعد الحقن (خلال ثوانٍ إلى دقائق)، فاشتبِه بقوة في الانصمام الوعائي وانتقل فورًا إلى التدبير الإسعافي.
فحص قاع العين
في انسداد الشريان المركزي للشبكية، تكون العلامة المميزة هي cherry-red spot (بقعة حمراء في اللطخة) مع عتامة لبنية وشحوب في الشبكية المحيطة. كما يمكن ملاحظة انقطاع الشريان وانقطاع تدفق الدم (“cattle truck sign”). كما يُفَرَّق عن إقفار العصب البصري بحسب وجود أو غياب وذمة حليمة العصب البصري وشحوبها.
الفحوص التصويرية
يفيد التصوير المقطعي/الرنين المغناطيسي للحجاج في تأكيد توزع الحشوة وتقييم الورم الدموي والعدوى. يظهر حمض الهيالورونيك عادةً بكثافة متساوية إلى منخفضة في التصوير المقطعي. بعد حقن الدهون، قد يصعب تمييزه عن النسيج الدهني. إذا اشتُبه بوجود احتشاء دماغي، يُضاف رنين مغناطيسي للدماغ (DWI).
التشخيص التفريقي
قد يشير الانخفاض المفاجئ في الرؤية مباشرة بعد الحقن إلى صمّة وعائية. أبلغ الشخص الذي أجرى الإجراء فورًا، وإذا كان الحشو من حمض الهيالورونيك فستكون هناك حاجة إلى حقن هيالورونيداز بشكل عاجل. وفي الوقت نفسه، فإن المراجعة العاجلة لطبيب العيون ضرورية. ولأن التأخير حتى لبضع دقائق قد يؤثر كثيرًا في إنذار البصر، يجب الامتناع تمامًا عن المراقبة والانتظار من تلقاء نفسك. وإذا وُجدت أعراض دماغية (اضطراب الوعي أو الشلل النصفي)، فاتصل بالإسعاف.
التعامل مع صمّة حشو حمض الهيالورونيك
الحقن الإسعافي لهيالورونيداز: يُجرى فور الاشتباه بوجود صمّة
موضع الحقن: النسج تحت الجلد حول الصمّة وداخل الحجاج (حقن خلف المقلة عند الحاجة)
إجراءات إضافية: خفض ضغط العين (تدليك العين، أسيتازولاميد وريدي) وبزل الحجرة الأمامية
إمكانية استعادة البصر: سُجلت حالات تحسن مع العلاج المبكر4)
التعامل مع صمّة حقن الدهون الذاتية
لا يوجد ترياق نوعي: الهيالورونيداز غير فعال
علاج عرضي فقط: خفض ضغط العين، موسعات الأوعية، والعلاج بالأكسجين
إنذار البصر: غير عكوس إلى حد كبير، والتعافي صعب للغاية
الانتباه إلى المضاعفات العصبية: إذا ظهرت أعراض عصبية، فاطلب استشارة عاجلة لطب الأعصاب
يُعد الهيالورونيداز الإنزيمَ النوعي الوحيد الذي يفكك حمض الهيالورونيك إنزيميًا4). عند الاشتباه بوجود انسداد، يجب إعطاؤه فورًا دون تأخير.
مبادئ الإعطاء
التدبير الإسعافي لانغلاق الشريان الشبكي
بالتوازي مع إعطاء الهيالورونيداز، تُنفذ الإجراءات التالية بسرعة.
الهيالورونيداز غير فعال مع الدهون الذاتية، ولا يوجد ترياق محدد. لا يكون العلاج إلا عرضيًا، بما في ذلك الإجراءات المذكورة أعلاه لخفض ضغط العين وتوسيع الأوعية والعلاج بالأكسجين. غالبًا ما يكون الإنذار سيئًا. إذا اشتُبه في مضاعفة دماغية، فهناك حاجة إلى استشارة عاجلة لطب الأعصاب.
العدوى والتهاب النسيج الخلوي
ابدأ سريعًا مضادات حيوية واسعة الطيف (عن طريق الفم أو الوريد). في الحالات الشديدة، يُنظر في العلاج داخل المستشفى والتصريف الجراحي. إذا كان الحشو بحمض الهيالورونيك هو مصدر العدوى، فقد تساعد الهيالورونيداز على تفكيكه وإخراجه.
ورم دموي
النهج الأساسي هو المراقبة مع الضغط والتبريد. إذا اشتُبه في ورم دموي كبير أو ضغط على العصب البصري، فيُجرى البزل والتصريف.
الورم الحبيبي (كتلة الحشو)
يُحاول تقليصه بحقن موضعي للستيرويد (حقن تريامسينولون أسيتونيد). إذا لم يحدث تحسن، يُنظر في الاستئصال الجراحي. قد يكون حقن الهيالورونيداز فعالًا في حبيبات حمض الهيالورونيك.
تأثير تيندال
يمكن تحسينه عبر حقن الهيالورونيداز لتفكيك حمض الهيالورونيك وإزالته. إن استشارة الطبيب المعالج والتدخل السريع يفيدان في تحسين تغير اللون.
وذمة الجفن وتدلّي الجفن
غالبًا ما تتحسن الحالات المؤقتة بالمراقبة. إذا استمرت الحالة، فيمكن التفكير في حقن الهيالورونيداز إذا كان السبب حمض الهيالورونيك، أو في الإجراء الجراحي إذا كان السبب الدهون أو مواد أخرى.
كلاهما يحمل خطر الانصمام الوعائي. لكن حمض الهيالورونيك يحتوي على إنزيم مُحلِّل يُسمّى الهيالورونيداز، وعند حدوث الانصمام قد يتيح إعطاؤه بشكل طارئ احتمال استعادة البصر. أما الدهون الذاتية فلا توجد طريقة تفكيك محددة لها، وإذا حدث انصمام فإن استعادة البصر تُعدّ شديدة الصعوبة. ومن ناحية إمكانية التدخل في الطوارئ، فإن حشوات حمض الهيالورونيك تتمتع بميزة أمان مقارنةً بالدهون الذاتية.
للوقاية من المضاعفات المرتبطة بحقن الحشوات، يجب على الممارس إتقان المعارف التشريحية التالية وتقنيات الحقن الآمنة2,5).
تُعدّ المنطقة بين الحاجبين وجذر الأنف أعلى المناطق خطورة. ففي هذه المنطقة، يمر الشريان فوق البَكري (الفرع النهائي للشريان العيني) بشكل سطحي، وتوجد مفاغرات مباشرة وكثيفة مع الجهاز الشرياني العيني. وعندما يتجاوز ضغط حقن الحشو الضغط الشرياني (حوالي 60–90 ملم زئبق للضغط الانقباضي)، يزداد احتمال حدوث الانصمام الراجع.
ترتيب أولويات المناطق عالية الخطورة:
استخدام كانيولا غير حادة
مقارنةً بإبرة الحقن الحادة، تكون الكانيولا أقل خطراً من حيث الحقن غير المقصود داخل الوعاء الدموي. وبفضل مرونتها، فهي أقل ميلاً لاختراق جدار الوعاء، وتتحرك بدفع لمعة الوعاء جانباً. ويوصى باستخدام الكانيولا خصوصاً في المناطق الخطرة مثل ما بين الحاجبين وحول العين5).
حقن منخفض الضغط وبكميات صغيرة
الحقن السريع تحت ضغط عالٍ يزيد خطر الانصمام الراجع. الأساس هو الحقن البطيء منخفض الضغط وإعطاء الكمية على دفعات صغيرة.
اختبار الشفط
قبل الحقن، يُطبَّق ضغط سلبي للتحقق من وجود ارتجاع الدم (عودة الدم). لكن معدل الإيجابية منخفض، وحتى النتيجة السلبية لا تضمن السلامة تماماً.
اختيار المادة المالئة
يمكن تفكيك حشوات حمض الهيالورونيك بواسطة الهيالورونيداز، ومن منظور التعامل في الطوارئ فهي أفضل من الدهون الذاتية والحشوات الدائمة.
توفير الهيالورونيداز
يجب أن تحتفظ المنشأة بالهيالورونيداز وأن تكون جاهزة لإعطائه فورًا في الحالات الطارئة.
يجب شرح المخاطر التالية للمريض.
يوصى بالحقن منخفض الضغط، واختبار الشفط (التحقق من رجوع الدم)، واستخدام كانيولا غير حادة. وتُطلَب حذرٌ خاص في المناطق التشريحية عالية الخطورة (بين الحاجبين، جذر الأنف، وجسر الأنف). كما أن توفير الهيالورونيداز هو إجراء أمان مهم، ويجب إعداد نظام يتيح إعطاءه بسرعة عند حدوث الانصمام. وفي اختيار الفيلر، يُعد حمض الهيالورونيك أكثر فائدة من الدهون الذاتية أو الفيلرات الدائمة لأنه يمكن التعامل معه في الحالات الطارئة.
عندما يتجاوز الضغط أثناء حقن الفيلر الضغط الشرياني الموضعي، تدخل مادة الفيلر إلى لمعة الوعاء بشكل رجعي. وبعد زوال ضغط الحقن، يستأنف تدفق الدم ويجرف المادة الصمّية إلى الأطراف (باتجاه الشريان العيني والشرايين الدماغية). يكتمل هذا الانصمام عبر مرحلتين: تدفق رجعي يليه تدفق أمامي3).
الشريان فوق البَكْرِي الموزع في المنطقة بين الحاجبين وجذر الأنف هو أحد الفروع النهائية للشريان العيني. إذا ارتدّ الفيلر المحقون صعودًا عبر الشريان فوق البَكْرِي، فقد يصل إلى الجذع الرئيسي للشريان العيني، ثم يدخل إلى الشريان الشبكي المركزي والشريان الحجاجي. في المنطقة بين الحاجبين وعلى ظهر الأنف، تتشكل شبكة كثيفة من المفاغرات بين عدة شرايين نهائية، ما يجعل انتشار الفيلر إلى نظام الشريان العيني مهيأً من الناحية التشريحية.
الشريان العيني هو أول فرع من الشريان السباتي الداخلي، ويتفرع داخل الحجاج إلى الشريان الشبكي المركزي والشرايين الهدبية وشريان غمد العصب البصري وغيرها. ويمكن أن تكون جميع هذه الأوعية هدفًا للانصمام الراجع.
| البند | حشو حمض الهيالورونيك | الدهون الذاتية |
|---|---|---|
| آلية الانصمام | رجوعي (الشريان فوق البَكْرِي → الشريان العيني → الشريان الشبكي المركزي) | نفسه |
| تحلل المادة | يمكن تحليله إنزيميًا بواسطة الهيالورونيداز | التحلل الإنزيمي غير ممكن |
| العلاج الطارئ | الحقن الطارئ بالهيالورونيداز فعّال | العلاج العرضي فقط |
| إمكانية استعادة البصر | وردت تقارير مع التدخل المبكر4) | صعب للغاية |
| التحلل الموضعي | ممكن (بما في ذلك الورم الحبيبي) | مستحيل |
حمض الهيالورونيك هو نوع من الغليكوزأمينوغليكان في الجسم، ويُحلَّل مائيًا بواسطة الهيالورونيداز. أما حمض الهيالورونيك المستخدم كحشوة فيخضع أيضًا للربط المتقاطع، بحيث يُصمَّم ليتحلل ببطء أكبر في الجسم، لكن الجرعات العالية من الهيالورونيداز قد تسرّع تحلله. إذا حدث انسداد، يُحقن الهيالورونيداز في موضع الحقن، وخلف المقلة، والأنسجة المحيطة لمحاولة تفكيك الحشوة واستعادة تدفق الدم4).
الدهون الذاتية تعني زرع الشفط الدهني (lipoaspirate)، ومن الناحية النسيجية تحتوي على الخلايا الدهنية والجزء الوعائي اللحمي (SVF) والمصفوفة خارج الخلية. لا يوجد دواء نوعي قادر على تفكيكها إنزيميًا، لذلك لا يمكن إزالة الانصمام بعد الحقن إلا بوسائل فيزيائية. وتميل الصمّات الدهنية إلى تكوين كتل مستقرة داخل لمعة الوعاء، وغالبًا ما يكون تفكيكها صعبًا.
في انسداد الشريان المركزي للشبكية، توجد فترة محدودة قبل أن يصبح إقفار الشبكية غير عكوس. تشير بيانات التجارب الحيوانية إلى أن استعادة جريان الدم خلال 240 دقيقة قد تتيح قدرًا من التعافي الوظيفي، لكن سريريًا كلما كان العلاج أبكر كانت النتيجة أفضل. إن الإعطاء المبكر لهيالورونيداز (في أسرع وقت ممكن بعد بدء الأعراض، وعلى الأقل خلال 90 إلى 120 دقيقة) يزيد فرصة استعادة البصر4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
