Bu, göz çukuru çevresine yapılan hiyalüronik asit dolgu (dolgu enjeksiyonu) veya otojen yağ enjeksiyonu sonrası ortaya çıkan bir komplikasyon grubunu ifade eder. Estetik tıbbın yaygınlaşmasıyla birlikte göz kapakları, kaş altı, gözyaşı oluğu ve burun köküne yapılan dolgu enjeksiyonları geniş ölçüde uygulanır hale gelmiş, oftalmolojik komplikasyon bildirimleri dünya çapında artmıştır.
En ciddi komplikasyon, oftalmik arter veya retinal arter sistemine retrograd emboli nedeniyle gelişen görme kaybıdır ve oluştuğunda çoğu kez geri dönüşsüzdür1). Dünya literatürünün bir derlemesinde dolguya bağlı görme kaybının yüzlerce olgusu bildirilmiş, kaş arası ve burun kökü enjeksiyonları en sık neden olarak gösterilmiştir1).
Göz hekimleri, bu komplikasyonların patofizyolojisi, tanısı ve acil yönetimi konusunda bilgili olmalıdır; böylece yalnızca oftalmik cerrahi sonrası komplikasyonları değil, estetik tıp uygulayıcılarından gelen konsültasyonları ve acil başvuruları da yönetebilirler.
Son derece nadir olsa da, enjeksiyon basıncıyla hyalüronik asit veya yağın geriye doğru retina arterine embolize olması geri dönüşsüz görme kaybına yol açabilir. Glabella ve burun kökü enjeksiyonları özellikle yüksek risklidir. Dünya literatürünün bir incelemesinde, göz çevresi dolgu enjeksiyonuna bağlı görme kaybı ile ilgili birden fazla olgu bildirimi vardır ve geliştiğinde çoğu kez kalıcı körlükle sonuçlanır. Hyalüronik asit için erken hiyalüronidaz verilmesiyle düzelme görülen olgu bildirimleri vardır, ancak gecikmiş müdahale prognozu belirgin şekilde kötüleştirir.
Dolgu ve yağ enjeksiyonu sonrası komplikasyonlar, mekanizma ve şiddete göre üç kategoriye ayrılır2).
| Kategori | Başlıca komplikasyonlar | Şiddet |
|---|---|---|
| Vasküler embolik | Santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO), orbital arter embolisi, serebral enfarkt | En ağır (çoğu kez geri dönüşsüz) |
| Lokal komplikasyonlar | Hematom, enfeksiyon, selülit, deri nekrozu, granülom, Tyndall etkisi | Orta (erken tedaviyle düzelebilir) |
| Göz kapağına özgü | Göz kapağı ödemi, pitoz, konjonktival ödem ve dolgunun ön kamaraya kaçması | Hafif ila orta |
Dolgu enjeksiyon basıncı arter basıncını aştığında retrograd emboli oluşabilir. Enjeksiyondan hemen sonra ortaya çıkan belirtiler tipiktir.
Santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO)
Dolgu, oftalmik arter ve santral retinal artere geriye doğru akarak tıkanıklığa yol açar. Başlıca belirti, bir চোখta ani görme kaybıdır (ışık algısının olmamasından ciddi görme azalmasına kadar). Fundus bulguları arasında cherry-red spot, retinal solukluk ve arteriyel akım kesintisi vardır. Retina iskemisi geri dönüşsüzdür ve özellikle hiyalüronik asit dışındaki embolilerde (yağ veya kalıcı dolgular) görmenin geri kazanılması son derece zordur.
Orbital arter embolisi
Göz ve optik sinire giden kan akımında bozulmaya yol açar. Başlıca belirtiler göz ağrısı, proptozis ve görme azalmasıdır; optik sinir iskemisi (ön iskemik optik nöropatiye benzer bulgular) gelişebilir.
Serebral enfarktüs
İç karotid arter sistemine retrograd emboli sonucu gelişen ve serebral iskemiye yol açan en ağır komplikasyondur3). Göz belirtilerine ek olarak bilinç bozukluğu, hemiparezi veya afazi gelişirse derhal nöroloji konsültasyonu gerekir.
Hematom ve subkutan kanama
İğnenin kan damarlarını zedelemesi göz kapağında veya göz çevresinde hematom oluşmasına neden olabilir. Hafif vakalar kendiliğinden emilir, ancak büyük hematomlar bası gerektirebilir.
Enfeksiyon ve selülit
Dolgu enjeksiyonu yapılan bölgedeki enfeksiyon selülite yol açabilir. Kızarıklık, ısı artışı, ağrı ve apse oluşumu belirtilerdir ve antibiyotiklerle erken tedavi önemlidir.
Deri nekrozu
Damar embolisine bağlı lokal iskemi sürerse, deri ve subkutan dokuda nekroz gelişebilir. Kaşlar arasında ve burun kökünde sık görülür ve dolgu enjeksiyonundan sonraki birkaç saat içinde deri solukluğu, ağrı ve ağsı deri lekelenmesi şeklinde ortaya çıkabilir.
Granülom (dolgu kitlesi, indürasyon)
Dolgu maddesine karşı yabancı cisim reaksiyonu olarak enjeksiyon yerinde indürasyon veya granülom oluşur. Geç dönemde de ortaya çıkabilir.
Tyndall etkisi
Hiyalüronik asit çok yüzeyel enjekte edildiğinde ortaya çıkar. Hiyalüronik asidin görünür ışığı saçması nedeniyle enjeksiyon yeri mavimsi-yeşil bir renk alır. Özellikle göz çevresindeki ince deride belirgindir.
Göz kapağı ödemi ve pitoz
Dolgunun mekanik basısı veya inflamatuvar reaksiyon nedeniyle göz kapağında ödem ve pitoz gelişebilir. Çoğu geçicidir, ancak sürerse hiyalüronidaz enjeksiyonu veya cerrahi işlem gerekebilir.
Konjonktival ödem
İntraorbital basınç artışı veya lenf akım bozukluğu nedeniyle konjonktival ödem (konjonktiva şişliği) gelişebilir.
Dolgunun ön kamaraya göçü
Son derece nadir olsa da, dolgunun ön kamaraya göç ettiği olgular bildirilmiştir. Endoftalmi ve kornea endoteli hasarı riski vardır; acil göz hastalıkları değerlendirmesi gerekir.
Periorbital bölgeye yapılan dolgu enjeksiyonları estetik tıpta hızla yaygınlaşmaktadır, ancak vasküler emboliye bağlı körlük insidansına ilişkin kesin epidemiyolojik veriler sınırlıdır. Birden çok uygulayıcı ve merkezden yapılan toplu çalışmalarda, dolgu enjeksiyonlarına bağlı görme kaybı toplamda yaklaşık %0,001’in altında bildirilmektedir; ancak gerçekleştiğinde geri dönüşsüz olabilmesi nedeniyle dikkat çekmektedir5).
Anatomik olarak en sık yüksek riskli bölgeler glabella ve nazal kök olup, bunu nazal dorsum, kaş bölgesi ve alın izler1). Bu bölgelerde supratroklear ve dorsal nazal arterler, oftalmik arterin terminal dalları olarak yer alır; bu da dolgunun retrograd embolisinin doğrudan oftalmik arter sistemine ulaşabilmesi için anatomik bir zemin oluşturur.
Gözyaşı oluğu (alt göz kapağı) ve kaş altı (üst göz kapağı) enjeksiyonları da artmaktadır; bu bölgelerde de palpebral ve dorsal nazal arterler üzerinden emboli riski vardır. İşlem sıklığı arttıkça, periorbital bölge dışındaki alanlara (burun ve alın) yapılan enjeksiyonlara bağlı oküler komplikasyon bildirimleri de artmaktadır2).
Dolgu veya yağ enjeksiyonu sonrası komplikasyonları tanırken, vasküler emboliyi hızla tanımak görsel prognoz açısından kritiktir.
| İnceleme | Amaç | Başlıca bulgular |
|---|---|---|
| Fundus muayenesi | Retinal arter tıkanıklığının doğrulanması | kiraz kırmızısı leke, retinal solukluk ve arterin kesintiye uğraması |
| Florosein fundus anjiyografisi | Retinal perfüzyon bozukluğunun değerlendirilmesi | Dolum gecikmesi, perfüzyonsuz alanlar ve arteriyovenöz geçiş süresinin uzaması |
| Orbital BT/MR | Filler dağılımının doğrulanması ve hematom değerlendirmesi | Filler maddesinin belirlenmesi, yumuşak doku ödemi ve hematom |
Vasküler embolinin erken tanınması için temel noktalar
Aşağıdaki belirtiler enjeksiyondan hemen sonra (saniyeler ila dakikalar içinde) ortaya çıkarsa, vasküler emboliden güçlü şekilde şüphelenin ve derhal acil tedaviye geçin.
Göz dibi muayenesi
Santral retinal arter tıkanıklığında cherry-red spot (makuladaki kırmızı nokta) ve çevre retinanın süt beyazı bulanıklığı ile soluklaşması tipiktir. Arterde kesinti ve kan akımının durması (“cattle truck sign”) da görülebilir. Optik sinir iskemisinden ayrım, optik disk ödemi ve solukluğunun olup olmamasına göre de yapılır.
Görüntüleme tetkikleri
Orbita BT/MR, dolgu maddesinin yayılımını doğrulamak ve hematom ile enfeksiyonu değerlendirmek için yararlıdır. Hiyalüronik asit genellikle BT’de izo ile düşük yoğunluk arasında görünür. Yağ enjeksiyonu sonrası yağ dokusundan ayırt etmek zor olabilir. Beyin enfarktüsü şüphesi varsa, baş MR’ı (DWI) eklenir.
Ayırıcı tanı
Enjeksiyondan hemen sonra ani görme azalması damar embolisini düşündürebilir. İşlemi yapan kişiye hemen haber verin; eğer kullanılan dolgu hyalüronik asitse, acil hiyalüronidaz enjeksiyonu gerekir. Aynı anda göz acil değerlendirmesi zorunludur. Dakikalar düzeyindeki gecikme görme prognozunu büyük ölçüde etkileyebileceği için, kendi kendinize bekleyip izlemeyin. Beyin belirtileri (bilinç bozukluğu veya hemipleji) varsa ambulans çağırın.
Hyalüronik asit dolgu embolisine yaklaşım
Acil hiyalüronidaz enjeksiyonu: emboliden şüphelenilirse hemen yapılır
Enjeksiyon bölgesi: emboli çevresindeki cilt altı doku ve orbita içi (gerekirse retrobulber enjeksiyon)
Ek işlemler: göz içi basıncını düşürme (göz masajı, intravenöz asetazolamid) ve ön kamara parasentezi
Görme geri kazanımı olasılığı: erken tedaviyle düzelme bildirilen olgular vardır4)
Otojen yağ enjeksiyonu embolisine yaklaşım
Spesifik antidot yoktur: hiyalüronidaz etkisizdir
Yalnızca semptomatik tedavi: göz içi basıncını düşürme, vazodilatörler ve oksijen tedavisi
Görme prognozu: büyük ölçüde geri döndürülemezdir ve iyileşme son derece zordur
Beyin komplikasyonlarına dikkat: nörolojik belirtiler ortaya çıkarsa, nörolojiye acil konsültasyon alın
Hiyalüronidaz, hyalüronik asidi enzimatik olarak parçalayan tek spesifik ilaçtır4). Emboli şüphesi varsa, gecikmeden derhal uygulanmalıdır.
Uygulama ilkeleri
Retinal arter tıkanıklığının acil tedavisi
Hiyalüronidaz uygulamasıyla eş zamanlı olarak aşağıdaki işlemler hızla yapılır.
Hiyaluronidaz otolog yağda etkisizdir ve özgül bir antidot yoktur. Yalnızca yukarıdaki göz içi basıncı düşürücü, damar genişletici ve oksijen tedavisini içeren semptomatik tedavi uygulanır. Prognoz çoğu zaman kötüdür. Beyin komplikasyonundan şüpheleniliyorsa acil nöroloji konsültasyonu gerekir.
Enfeksiyon ve selülit
Geniş spektrumlu antibiyotiklere (oral veya intravenöz) hızla başlanmalıdır. Ağır olgularda hastanede tedavi ve cerrahi drenaj düşünülmelidir. Eğer enfeksiyon kaynağı hiyalüronik asit dolgu maddesiyse, hiyaluronidaz bunun parçalanmasına ve uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir.
Hematom
Temel yaklaşım, kompresyon ve soğutma ile izlemektir. Büyük hematom veya optik sinir basısı düşünülüyorsa ponksiyon ve drenaj yapılır.
Granülom (dolgu kitlesi)
Steroid lokal enjeksiyonu (triamsinolon asetonid enjeksiyonu) ile küçültülmeye çalışılır. Düzelme olmazsa cerrahi çıkarma düşünülür. Hiyalüronik asit granülomlarında hiyaluronidaz enjeksiyonu etkili olabilir.
Tyndall etkisi
Hyaluronidaz enjekte edilerek hyalüronik asidin parçalanması ve uzaklaştırılmasıyla düzelme sağlanır. Uygulayıcıyla görüşmek ve hızlı müdahale etmek renk değişikliğinin düzelmesinde etkilidir.
Göz kapağı ödemi ve pitoz
Geçici olanlar çoğu zaman takip ile düzelir. Devam ederse, hyalüronik asit için hyaluronidaz enjeksiyonu, yağ veya diğer maddeler için ise cerrahi işlem düşünülebilir.
Her ikisinde de damar embolisi riski vardır. Ancak hyalüronik asitte hyaluronidaz adı verilen bir yıkıcı enzim bulunur ve emboli geliştiğinde acil uygulanması görmenin geri kazanılmasına olanak sağlayabilir. Otojen yağ için özgül bir parçalama yöntemi yoktur ve emboli gelişirse görmenin geri kazanılması son derece zor kabul edilir. Acil durumda müdahale edebilme açısından hyalüronik asit dolgu, otojen yağa göre güvenlik bakımından bir avantaj taşır.
Dolgu enjeksiyonuna bağlı komplikasyonları önlemek için uygulayıcının aşağıdaki anatomik bilgileri ve güvenli teknikleri edinmesi gerekir2,5).
Glabella ve burun kökü en yüksek riskli bölgelerdir. Bu bölgede oftalmik arterin terminal dalı olan supratroklear arter yüzeysel seyreder ve oftalmik arter sistemiyle sık doğrudan anastomozlar bulunur. Dolgu enjeksiyon basıncı arter basıncını (yaklaşık 60–90 mmHg sistolik kan basıncı) aştığında retrograd emboli oluşma olasılığı artar.
Yüksek riskli bölgelerin öncelik sırası:
Kör kanül kullanımı
Uçlu enjeksiyon iğnesine kıyasla kanülün damar içine yanlışlıkla enjeksiyon yapma riski daha düşüktür. Esnek olduğu için damar duvarını delme olasılığı daha azdır ve damar lümenini iterek ilerler. Özellikle kaş arası ve göz çevresi gibi riskli bölgelerde kanül kullanımı önerilir5).
Düşük basınç ve az miktarda enjeksiyon
Yüksek basınçla hızlı enjeksiyon, retrograd emboli riskini artırır. Temel yaklaşım, yavaş ve düşük basınçla enjeksiyon yapmak ve küçük miktarlarda bölerek uygulamaktır.
Aspirasyon testi
Enjeksiyondan önce negatif basınç uygulanarak kan geri gelmesi (reflü kan) olup olmadığı kontrol edilir. Ancak pozitiflik oranı düşüktür ve negatif sonuç da güvenliği tamamen garanti etmez.
Dolgu seçimi
Hyalüronik asit dolgular hyaluronidaz ile parçalanabilir ve acil müdahale açısından otolog yağ ve kalıcı dolgulardan daha üstündür.
Hiyalüronidaz hazır bulundurulmalı
Uygulama merkezinde hiyalüronidaz hazır bulunmalı ve acil durumda hemen uygulanabilecek bir düzen kurulmalıdır.
Hastaya aşağıdaki riskler anlatılmalıdır.
Düşük basınçla enjeksiyon, aspirasyon testi (kana geri dönüş olup olmadığını kontrol etme) ve künt kanül kullanımı önerilir. Anatomik olarak yüksek riskli bölgelerde (kaşlar arası, burun kökü ve burun sırtı) özellikle dikkatli teknik gerekir. Hiyalüronidazın hazır bulundurulması da önemli bir güvenlik önlemidir ve emboli gelişirse hızlıca uygulanabilecek bir sistem kurulmalıdır. Dolgu seçiminde, acil durumda müdahale edilebilmesi nedeniyle hyalüronik asit, otolog yağ veya kalıcı dolgulardan daha avantajlı kabul edilir.
Dolgu enjeksiyonu sırasında basınç yerel arter basıncını aşarsa, dolgu maddesi damarın lümenine retrograd olarak girer. Enjeksiyon basıncı kaldırıldıktan sonra kan akımı yeniden başlar ve embolik maddeyi periferik tarafa (oftalmik arter ve serebral arterler yönüne) taşır. Bu emboli, retrograd akımı izleyen anterograd akımın yer aldığı iki aşamalı süreçle oluşur3).
Glabella ve burun kökü bölgesinde dağılan supratroklear arter, oftalmik arterin bir terminal dalıdır. Enjekte edilen dolgu maddesi geriye doğru akıp supratroklear arter boyunca yukarı ilerlerse, oftalmik arterin ana gövdesine ulaşabilir ve ardından santral retinal artere ve orbital artere geçebilir. Glabella ve burun sırtında, birkaç terminal arter yoğun bir anastomoz ağı oluşturur ve bu da dolgu maddesinin oftalmik arter sistemine yayılmasını kolaylaştıran anatomik koşullar sağlar.
Oftalmik arter, internal karotis arterin ilk dalıdır ve orbit içinde santral retinal arter, siliyer arterler, optik sinir kılıfı arteri ve diğer dallara ayrılır. Bunların hepsi retrograd embolizasyon hedefi olabilir.
| Öğe | Hiyalüronik asit dolgusu | Otokolog yağ |
|---|---|---|
| Emboli mekanizması | Retrograd (supratroklear arter → oftalmik arter → santral retinal arter) | Soldakiyle aynı |
| Maddenin parçalanması | Hiyalüronidaz ile enzimatik parçalanma mümkündür | Enzimatik parçalanma mümkün değildir |
| Acil tedavi | Hyaluronidazın acil enjeksiyonu etkilidir | Yalnızca semptomatik tedavi |
| Görmenin geri kazanılma olasılığı | Erken müdahaleyle bildirilmiştir4) | Son derece zor |
| Lokal çözündürme | Mümkün (granülom dahil) | Mümkün değil |
Hiyalüronik asit, vücutta bulunan bir glikozaminoglikan türüdür ve hiyalüronidaz tarafından hidrolize edilir. Dolgu olarak kullanılan hiyalüronik asit ayrıca çapraz bağlanır; böylece vücutta daha yavaş parçalanacak şekilde tasarlanır, ancak yüksek doz hiyalüronidaz parçalanmasını hızlandırabilir. Emboli oluşursa, dolguyu parçalamak ve kan akışını yeniden sağlamak için hiyalüronidaz enjeksiyon bölgesine, retrobulber alana ve çevre dokulara enjekte edilir4).
Otolog yağ, lipoaspiratın (emilmiş yağ) nakledilmesi anlamına gelir ve histolojik olarak adipositler, stromal vasküler fraksiyon (SVF) ve hücre dışı matriksi içerir. Bunu enzimatik olarak parçalayabilecek özgül bir ilaç yoktur; bu nedenle enjeksiyon sonrası emboli ancak fiziksel olarak çıkarılabilir. Yağ embolileri damar lümeni içinde kolayca kararlı kitleler oluşturur ve çoğu zaman temizlenmesi zordur.
Santral retinal arter tıkanıklığında, retina iskemisinin geri dönüşsüz hale gelmeden önce sınırlı bir süre vardır. Hayvan deneylerinden elde edilen veriler, 240 dakika içinde kan akımının yeniden sağlanmasının belirli bir fonksiyonel iyileşme sağlayabileceğini gösterse de klinikte tedavi ne kadar erken yapılırsa prognoz o kadar iyi olur. Hiyalüronidazın erken uygulanması (başlangıçtan sonra mümkün olan en kısa sürede, en az 90–120 dakika içinde) görme kazanımı olasılığını artırır4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
