Đây là nhóm biến chứng xảy ra sau khi tiêm filler hyaluronic acid (tiêm filler) hoặc tiêm mỡ tự thân quanh hốc mắt. Khi y học thẩm mỹ ngày càng phổ biến, việc tiêm filler ở mí mắt, dưới cung mày, rãnh lệ và gốc mũi được thực hiện rộng rãi hơn, và các báo cáo về biến chứng nhãn khoa trên toàn thế giới cũng tăng lên.
Biến chứng nặng nhất là mất thị lực do tắc mạch ngược dòng vào hệ động mạch mắt hoặc động mạch võng mạc, và khi đã xảy ra thì đa số là không hồi phục1). Tổng quan y văn toàn cầu ghi nhận hàng trăm trường hợp mất thị lực liên quan đến filler, trong đó tiêm ở vùng giữa hai lông mày và gốc mũi được nêu là vị trí thường gặp nhất1).
Bác sĩ nhãn khoa cần nắm vững sinh lý bệnh, chẩn đoán và xử trí cấp cứu của các biến chứng này để có thể xử lý không chỉ biến chứng sau phẫu thuật nhãn khoa mà còn cả các cuộc hội chẩn từ người thực hiện thủ thuật thẩm mỹ và các ca đến cấp cứu.
Dù cực kỳ hiếm, nếu acid hyaluronic hoặc mỡ bị đẩy ngược vào động mạch võng mạc do áp lực tiêm, có thể gây mất thị lực không hồi phục. Tiêm ở vùng glabella và gốc mũi có nguy cơ đặc biệt cao. Một tổng quan tài liệu trên thế giới ghi nhận nhiều trường hợp mất thị lực do tiêm filler quanh hốc mắt, và khi đã xảy ra thì đa số dẫn đến mù vĩnh viễn. Với acid hyaluronic, đã có báo cáo ca hồi phục khi dùng hyaluronidase sớm, nhưng xử trí chậm làm tiên lượng xấu đi rõ rệt.
Các biến chứng sau tiêm filler và mỡ được phân loại thành ba nhóm theo cơ chế và mức độ nặng2).
| Nhóm | Biến chứng chính | Mức độ nặng |
|---|---|---|
| Tắc mạch | Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO), tắc động mạch hốc mắt, nhồi máu não | Nặng nhất (thường không hồi phục) |
| Biến chứng tại chỗ | Tụ máu, nhiễm trùng, viêm mô tế bào, hoại tử da, u hạt, hiệu ứng Tyndall | Trung bình (có thể hồi phục nếu điều trị sớm) |
| Đặc trưng của mi mắt | Phù mi mắt, sụp mi, phù kết mạc, và chất làm đầy đi vào tiền phòng | Nhẹ đến trung bình |
Khi áp lực tiêm chất làm đầy vượt quá áp lực động mạch, có thể xảy ra tắc mạch ngược dòng. Triệu chứng xuất hiện ngay sau tiêm là điển hình.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO)
Chất làm đầy chảy ngược vào động mạch mắt và động mạch trung tâm võng mạc, gây tắc. Biểu hiện chính là mất thị lực đột ngột ở một mắt (từ không cảm nhận ánh sáng đến giảm thị lực nặng). Dấu hiệu đáy mắt gồm cherry-red spot, võng mạc nhợt và tắc động mạch. Thiếu máu cục bộ võng mạc là không hồi phục, và việc phục hồi thị lực cực kỳ khó, đặc biệt với các tắc mạch không phải do acid hyaluronic (mỡ hoặc chất làm đầy vĩnh viễn).
Tắc động mạch ổ mắt
Gây rối loạn lưu lượng máu đến nhãn cầu và thần kinh thị giác. Triệu chứng chính là đau mắt, lồi mắt và giảm thị lực, và có thể xuất hiện thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác (các dấu hiệu giống bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ phía trước).
Nhồi máu não
Đây là biến chứng nặng nhất, do tắc mạch ngược dòng vào hệ động mạch cảnh trong gây thiếu máu não3). Nếu ngoài triệu chứng ở mắt còn có rối loạn ý thức, liệt nửa người hoặc mất ngôn ngữ, cần hội chẩn thần kinh ngay.
Tụ máu và xuất huyết dưới da
Kim làm tổn thương mạch máu có thể gây tụ máu ở mí mắt hoặc quanh mắt. Trường hợp nhẹ có thể tự hấp thu, nhưng tụ máu lớn có thể cần ép.
Nhiễm trùng và viêm mô tế bào
Nhiễm trùng tại vị trí tiêm filler có thể gây viêm mô tế bào. Các dấu hiệu gồm đỏ, nóng, đau và hình thành áp xe, và điều trị sớm bằng kháng sinh rất quan trọng.
Hoại tử da
Nếu thiếu máu cục bộ tại chỗ do tắc mạch kéo dài, có thể xảy ra hoại tử ở da và mô dưới da. Tình trạng này thường gặp ở giữa hai lông mày và gốc mũi, và có thể biểu hiện trong vòng vài giờ sau tiêm filler bằng da nhợt nhạt, đau và dát da dạng mạng lưới.
U hạt (cục filler, khối cứng)
Do phản ứng dị vật với chất filler, hình thành khối cứng hoặc u hạt tại vị trí tiêm. Tình trạng này cũng có thể xuất hiện muộn.
Hiệu ứng Tyndall
Xảy ra khi axit hyaluronic được tiêm quá nông. Đây là hiện tượng quang học khiến vị trí tiêm có màu xanh lam xanh lục do axit hyaluronic làm tán xạ ánh sáng nhìn thấy. Hiện tượng này đặc biệt rõ ở vùng da mỏng quanh mắt.
Phù mí mắt và sụp mí
Có thể xảy ra phù nề và sụp mi do chèn ép cơ học của chất làm đầy hoặc phản ứng viêm. Phần lớn là tạm thời, nhưng nếu kéo dài có thể cần tiêm hyaluronidase hoặc can thiệp phẫu thuật.
Phù kết mạc
Phù kết mạc (sưng kết mạc) có thể xảy ra do tăng áp lực trong ổ mắt hoặc rối loạn dẫn lưu bạch huyết.
Chất làm đầy di chuyển vào tiền phòng
Dù rất hiếm, đã có báo cáo chất làm đầy di chuyển vào tiền phòng. Có nguy cơ viêm nội nhãn và tổn thương nội mô giác mạc, nên cần xử trí nhãn khoa khẩn cấp.
Tiêm chất làm đầy quanh hốc mắt đang nhanh chóng phổ biến trong thẩm mỹ y khoa, nhưng dữ liệu dịch tễ học chính xác về tỷ lệ mù do tắc mạch còn hạn chế. Trong các khảo sát gộp từ nhiều người thực hiện và cơ sở, mất thị lực do tiêm chất làm đầy nói chung được báo cáo dưới khoảng 0,001%, nhưng được chú ý vì có thể không hồi phục nếu xảy ra5).
Các vị trí giải phẫu nguy cơ cao thường gặp nhất là vùng gian mày và gốc mũi, tiếp theo là sống mũi, vùng chân mày và trán1). Ở những vùng này, động mạch trên ròng rọc và động mạch mũi lưng phân bố như các nhánh tận của động mạch mắt, tạo cơ sở giải phẫu khiến tắc mạch ngược dòng từ chất làm đầy dễ đi thẳng vào hệ động mạch mắt.
Tiêm ở rãnh lệ (mi mắt dưới) và dưới chân mày (mi mắt trên) cũng đang tăng, và ở những vị trí này cũng có nguy cơ tắc mạch qua động mạch mi mắt và động mạch mũi lưng. Khi tần suất thủ thuật tăng, các báo cáo biến chứng ở mắt do tiêm tại những vùng ngoài quanh hốc mắt (mũi và trán) cũng tăng2).
Khi chẩn đoán biến chứng sau tiêm chất làm đầy hoặc mỡ, nhận biết nhanh tắc mạch là yếu tố quyết định tiên lượng thị lực.
| Thăm khám | Mục đích | Dấu hiệu chính |
|---|---|---|
| Khám đáy mắt | Xác nhận tắc động mạch võng mạc | đốm đỏ anh đào, võng mạc nhạt màu và gián đoạn động mạch |
| Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt | Đánh giá rối loạn tưới máu võng mạc | Chậm ngấm thuốc, vùng không tưới máu và kéo dài thời gian lưu thông động-tĩnh mạch |
| CT/MRI hốc mắt | Xác nhận phân bố chất làm đầy và đánh giá tụ máu | Nhận diện chất làm đầy, phù mô mềm và tụ máu |
Các điểm nhận biết sớm tắc mạch
Nếu các triệu chứng sau xuất hiện ngay sau tiêm (trong vòng vài giây đến vài phút), hãy nghĩ nhiều đến tắc mạch và chuyển ngay sang xử trí cấp cứu.
Khám đáy mắt
Trong tắc động mạch trung tâm võng mạc, dấu hiệu điển hình là cherry-red spot (đốm đỏ ở hoàng điểm) cùng với đục trắng sữa và nhợt nhạt của võng mạc xung quanh. Cũng có thể thấy sự ngừng của động mạch và dòng máu bị ngắt quãng (“cattle truck sign”). Việc phân biệt với thiếu máu thần kinh thị cũng được thực hiện dựa trên có hay không phù nề và nhợt nhạt của gai thị.
Chẩn đoán hình ảnh
CT/MRI hốc mắt có ích trong việc xác nhận sự phân bố của chất làm đầy và đánh giá tụ máu, nhiễm trùng. Axit hyaluronic thường có đậm độ đồng đến thấp trên CT. Sau khi tiêm mỡ, đôi khi khó phân biệt với mô mỡ. Nếu nghi ngờ nhồi máu não, cần chụp thêm MRI đầu (DWI).
Chẩn đoán phân biệt
Giảm thị lực đột ngột ngay sau khi tiêm có thể gợi ý thuyên tắc mạch máu. Hãy báo ngay cho người thực hiện thủ thuật, và nếu đó là filler axit hyaluronic thì cần tiêm hyaluronidase khẩn cấp. Đồng thời, việc khám mắt khẩn cấp là bắt buộc. Vì chỉ chậm vài phút cũng có thể ảnh hưởng lớn đến tiên lượng thị lực, tuyệt đối không tự theo dõi tại nhà. Nếu có triệu chứng não (rối loạn ý thức hoặc liệt nửa người), hãy gọi xe cấp cứu.
Xử trí tắc mạch do filler axit hyaluronic
Tiêm hyaluronidase khẩn cấp: thực hiện ngay khi nghi ngờ tắc mạch
Vị trí tiêm: mô dưới da quanh chỗ tắc và trong hốc mắt (tiêm sau nhãn cầu nếu cần)
Biện pháp bổ sung: hạ nhãn áp (xoa bóp mắt, tiêm tĩnh mạch acetazolamide) và chọc tiền phòng
Khả năng hồi phục thị lực: đã có báo cáo hồi phục khi điều trị sớm4)
Xử trí tắc mạch do tiêm mỡ tự thân
Không có thuốc giải độc đặc hiệu: hyaluronidase không có hiệu quả
Chỉ điều trị triệu chứng: hạ nhãn áp, thuốc giãn mạch và liệu pháp oxy
Tiên lượng thị lực: khả năng không hồi phục rất cao, và việc phục hồi cực kỳ khó khăn
Lưu ý biến chứng não: nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh, cần hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa thần kinh
Hyaluronidase là thuốc đặc hiệu duy nhất có khả năng phân hủy acid hyaluronic bằng enzym4). Khi nghi ngờ tắc mạch, cần dùng ngay, không được trì hoãn.
Nguyên tắc dùng thuốc
Xử trí cấp cứu tắc động mạch võng mạc
Song song với việc dùng hyaluronidase, nhanh chóng thực hiện các thủ thuật sau.
Hyaluronidase không có tác dụng với mỡ tự thân và không có thuốc giải độc đặc hiệu. Chỉ điều trị triệu chứng, bao gồm các biện pháp hạ nhãn áp, giãn mạch và liệu pháp oxy nêu trên. Tiên lượng thường xấu. Nếu nghi ngờ có biến chứng não, cần hội chẩn thần kinh khẩn cấp.
Nhiễm trùng và viêm mô tế bào
Khởi đầu ngay kháng sinh phổ rộng (uống hoặc tiêm tĩnh mạch). Trường hợp nặng cần cân nhắc điều trị nội trú và dẫn lưu phẫu thuật. Nếu chất làm đầy axit hyaluronic là nguồn nhiễm trùng, có thể dùng hyaluronidase để giúp phân hủy và dẫn lưu.
Tụ máu
Cách xử trí cơ bản là theo dõi với ép và chườm lạnh. Nếu nghi ngờ tụ máu lớn hoặc chèn ép dây thần kinh thị giác, cần chọc hút và dẫn lưu.
U hạt (khối chất làm đầy)
Có thể làm khối này nhỏ lại bằng tiêm steroid tại chỗ (tiêm triamcinolone acetonide). Nếu không cải thiện, cân nhắc cắt bỏ phẫu thuật. Tiêm hyaluronidase có thể có hiệu quả với u hạt axit hyaluronic.
hiệu ứng Tyndall
Có thể cải thiện bằng cách tiêm hyaluronidase để phân hủy và loại bỏ acid hyaluronic. Trao đổi với người thực hiện và xử trí sớm có hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng đổi màu.
phù mi mắt và sụp mi
Các trường hợp tạm thời thường cải thiện khi theo dõi. Nếu kéo dài, có thể cân nhắc tiêm hyaluronidase nếu là acid hyaluronic, hoặc can thiệp phẫu thuật nếu là mỡ hay các chất khác.
Cả hai đều có nguy cơ thuyên tắc mạch. Tuy nhiên, acid hyaluronic có một enzym phân hủy gọi là hyaluronidase, và khi xảy ra thuyên tắc, việc dùng khẩn cấp có thể giúp có cơ hội phục hồi thị lực. Mỡ tự thân không có cách phân hủy đặc hiệu, và nếu xảy ra thuyên tắc thì việc phục hồi thị lực được xem là rất khó. Xét về khả năng xử trí trong tình huống khẩn cấp, chất làm đầy acid hyaluronic có lợi thế an toàn hơn mỡ tự thân.
Để phòng ngừa các biến chứng liên quan đến tiêm filler, người thực hiện cần nắm vững các kiến thức giải phẫu sau và kỹ thuật an toàn2,5).
Giữa hai đầu mày và gốc mũi là những vùng có nguy cơ cao nhất. Ở khu vực này, động mạch trên ròng rọc (nhánh tận của động mạch mắt) đi nông, và có nhiều nối thông trực tiếp với hệ động mạch mắt. Khi áp lực tiêm filler vượt quá áp lực động mạch (khoảng huyết áp tâm thu 60–90 mmHg), thuyên tắc ngược dòng dễ xảy ra hơn.
Thứ tự ưu tiên của các vùng nguy cơ cao:
Sử dụng kim cannula đầu tù
So với kim tiêm nhọn, cannula có nguy cơ tiêm nhầm vào trong mạch máu thấp hơn. Do có tính đàn hồi, nó ít xuyên thủng thành mạch hơn và tiến lên bằng cách đẩy lòng mạch sang một bên. Đặc biệt ở các vùng nguy hiểm như giữa hai lông mày và quanh mắt, nên ưu tiên dùng cannula5).
Tiêm áp lực thấp, lượng nhỏ
Tiêm nhanh với áp lực cao làm tăng nguy cơ thuyên tắc ngược dòng. Nguyên tắc là tiêm chậm, áp lực thấp và chia nhỏ liều.
Thử hút
Trước khi tiêm, tạo áp lực âm để kiểm tra có máu trào ngược hay không. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính thấp và ngay cả khi âm tính cũng không bảo đảm an toàn hoàn toàn.
Lựa chọn chất làm đầy
Chất làm đầy axit hyaluronic có thể được phân hủy bằng hyaluronidase, và xét về xử trí cấp cứu, chúng có ưu thế hơn mỡ tự thân và chất làm đầy vĩnh viễn.
Có sẵn hyaluronidase
Cơ sở thực hiện thủ thuật cần có sẵn hyaluronidase và chuẩn bị để dùng ngay khi có tình huống khẩn cấp.
Cần giải thích cho bệnh nhân các nguy cơ sau.
Khuyến nghị tiêm áp lực thấp, làm test hút (kiểm tra máu hồi ngược) và sử dụng kim cannula đầu tù. Cần đặc biệt thận trọng ở các vùng giải phẫu nguy cơ cao (giữa hai cung mày, gốc mũi và sống mũi). Việc có sẵn hyaluronidase cũng là một biện pháp an toàn quan trọng, và cần có hệ thống để dùng thuốc nhanh chóng nếu xảy ra tắc mạch. Khi chọn filler, acid hyaluronic được xem là có lợi hơn mỡ tự thân hoặc filler vĩnh viễn vì có thể xử trí trong tình huống khẩn cấp.
Khi áp lực trong lúc tiêm filler vượt quá áp lực động mạch tại chỗ, chất filler sẽ đi ngược vào lòng mạch. Sau khi ngừng áp lực tiêm, dòng máu được khôi phục và cuốn vật liệu gây tắc mạch đi về phía xa (theo hướng động mạch mắt và động mạch não). Tắc mạch này hoàn tất qua hai bước: dòng chảy ngược rồi đến dòng chảy xuôi3).
Động mạch trên ròng rọc phân bố ở vùng gian mày và gốc mũi là một nhánh tận của động mạch mắt. Nếu chất làm đầy được tiêm đi ngược dòng và đi lên theo động mạch trên ròng rọc, nó có thể đến thân chính của động mạch mắt, rồi vào động mạch võng mạc trung tâm và động mạch ổ mắt. Ở vùng gian mày và sống mũi, nhiều động mạch tận tạo thành một mạng nối thông dày đặc, tạo điều kiện giải phẫu để chất làm đầy dễ lan vào hệ động mạch mắt.
Động mạch mắt là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh trong và trong ổ mắt nó chia thành động mạch võng mạc trung tâm, các động mạch mi, động mạch bao thần kinh thị và các nhánh khác. Tất cả đều có thể là mục tiêu của thuyên tắc ngược dòng.
| Mục | Chất làm đầy axit hyaluronic | Mỡ tự thân |
|---|---|---|
| Cơ chế tắc mạch | Ngược dòng (động mạch trên ròng rọc → động mạch mắt → động mạch võng mạc trung tâm) | Như bên trái |
| Phân hủy chất | Có thể phân hủy bằng enzyme hyaluronidase | Không thể phân hủy bằng enzyme |
| Điều trị khẩn cấp | Tiêm hyaluronidase khẩn cấp có hiệu quả | Chỉ điều trị triệu chứng |
| Khả năng phục hồi thị lực | Đã có báo cáo với can thiệp sớm4) | Rất khó |
| Hòa tan tại chỗ | Có thể (bao gồm cả u hạt) | Không thể |
Acid hyaluronic là một loại glycosaminoglycan trong cơ thể và được thủy phân bởi hyaluronidase. Acid hyaluronic dùng làm chất làm đầy còn được liên kết chéo, nên được thiết kế để phân hủy chậm hơn trong cơ thể, nhưng liều cao hyaluronidase có thể làm tăng tốc quá trình phân hủy. Nếu xảy ra tắc mạch, hyaluronidase được tiêm vào vị trí tiêm, khoang sau nhãn cầu và các mô xung quanh để cố gắng phân hủy chất làm đầy và khôi phục lưu thông máu4).
Mỡ tự thân là ghép lipoaspirate (mỡ hút ra), và về mặt mô học, chứa tế bào mỡ, phân đoạn mạch mô đệm (SVF) và chất nền ngoại bào. Không có thuốc đặc hiệu nào có thể phân hủy nó bằng enzyme, vì vậy tắc mạch sau khi tiêm chỉ có thể được loại bỏ bằng biện pháp vật lý. Các nút tắc mỡ có xu hướng tạo thành khối ổn định trong lòng mạch và thường khó giải tắc.
Trong tắc động mạch trung tâm võng mạc, có một khoảng thời gian giới hạn trước khi thiếu máu võng mạc trở nên không hồi phục. Dữ liệu thực nghiệm trên động vật cho thấy nếu dòng máu được tái lập trong vòng 240 phút có thể có một mức phục hồi chức năng nhất định, nhưng trên lâm sàng, điều trị càng sớm thì tiên lượng càng tốt. Dùng hyaluronidase sớm (càng sớm càng tốt sau khởi phát, ít nhất trong vòng 90 đến 120 phút) làm tăng khả năng phục hồi thị lực4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
