玻尿酸填充劑栓塞的處理
眼瞼玻尿酸與脂肪注射的併發症
一看就懂的重點
Section titled “一看就懂的重點”1. 什麼是填充劑與脂肪注射的併發症
Section titled “1. 什麼是填充劑與脂肪注射的併發症”是指眼眶周圍接受透明質酸填充劑（填充注射）或自體脂肪注射後出現的一組併發症。隨著美容醫學普及，眼瞼、眉下、淚溝與鼻根部的填充注射越來越常見，全球眼科併發症的報告也持續增加。
最嚴重的併發症是因逆行性栓塞進入眼動脈或視網膜動脈系統而造成的視力喪失，一旦發生，多半是不可逆的1)。全球文獻回顧報告了數百例與填充劑相關的視力喪失，其中以眉間和鼻根部注射最常被列為原因部位1)。
眼科醫師不僅要掌握眼科手術後併發症的處置，也需要熟悉這些併發症的病理生理、診斷與急救處理，以便應對來自美容醫療施作者的諮詢及急診就醫。
Q
眼瞼注射填充劑會導致失明嗎？
A
雖然極為罕見，但當玻尿酸或脂肪在注射壓力下逆行性栓塞至視網膜動脈時，可能造成不可逆的視力喪失。眉間與鼻根部位的注射風險特別高。全球文獻回顧顯示，眼眶周圍填充劑注射導致視力喪失的病例報告不止數例，一旦發生，多半會造成永久性失明。對玻尿酸而言，已有早期投與透明質酸酶後恢復的病例報告，但處置延遲會顯著惡化預後。
2. 併發症的分類與症狀
Section titled “2. 併發症的分類與症狀”填充劑與脂肪注射後的併發症可依其機轉與嚴重程度分為三類2)。
| 類別 | 主要併發症 | 嚴重度 |
|---|---|---|
| 血管栓塞性 | 中央視網膜動脈阻塞（CRAO）、眼眶動脈栓塞、腦梗塞 | 最嚴重（多為不可逆） |
| 局部併發症 | 血腫、感染、蜂巢性組織炎、皮膚壞死、肉芽腫、丁達爾效應 | 中度（早期處置可恢復） |
| 眼瞼特有 | 眼瞼水腫、眼瞼下垂、結膜水腫、填充物進入前房 | 輕至中度 |
血管栓塞性併發症（最嚴重）
Section titled “血管栓塞性併發症（最嚴重）”當填充劑注射壓力超過動脈壓時，可發生逆行性栓塞。注射後立即出現的症狀具有特徵性。
中央視網膜動脈阻塞（CRAO）
填充物逆行流入眼動脈與中央視網膜動脈並造成阻塞。主要表現為突發單眼視力喪失（無光感至重度視力下降）。眼底所見包括 cherry-red spot、視網膜蒼白及動脈中斷。視網膜缺血是不可逆的，特別是透明質酸以外的栓塞（脂肪、永久性填充劑），視力恢復極為困難。
眼眶動脈栓塞
造成眼球與視神經的血流障礙。主要症狀為眼痛、眼球突出與視力下降，並可能出現視神經缺血（類似前部缺血性視神經病變的表現）。
腦梗塞
這是因逆行性栓塞進入內頸動脈系統而引起腦缺血的最嚴重併發症3)。除了眼部症狀外，若出現意識障礙、偏癱或失語，需立即會診神經內科。
血腫與皮下出血
針頭損傷血管可在眼瞼或眼周形成血腫。輕度者可自行吸收，但較大的血腫可能需要加壓處理。
感染與蜂窩組織炎
填充劑注射部位感染可引起蜂窩組織炎。發紅、發熱、疼痛和膿瘍形成是其徵象，及早使用抗菌藥治療很重要。
皮膚壞死
如果血管栓塞造成的局部缺血持續存在，皮膚和皮下組織可發生壞死。多見於眉間和鼻根部，並可在填充劑注射後數小時內表現為皮膚蒼白、疼痛與網狀皮斑。
肉芽腫（填充劑團塊、硬結）
作為對填充材料的異物反應，注射部位會形成硬結或肉芽腫，也可能遲發出現。
Tyndall效應
當玻尿酸注射過淺時可出現。這是一種光學現象，由於玻尿酸散射可見光，注射部位會呈現藍綠色變色。在眼周較薄的皮膚上尤其明顯。
眼瞼特有的併發症
Section titled “眼瞼特有的併發症”眼瞼水腫和上瞼下垂
由於填充物的機械性壓迫或發炎反應，眼瞼可出現水腫與下垂。多數為暫時性，但若持續存在，可能需要注射透明質酸酶或外科處置。
結膜水腫
由於眼窩內壓升高或淋巴流動受阻，可能出現結膜水腫（結膜腫脹）。
填充物進入前房
雖然極為罕見，但已有填充物進入前房的病例報告。存在眼內炎和角膜內皮損傷的風險，需要緊急眼科處理。
3. 流行病學與高風險部位
Section titled “3. 流行病學與高風險部位”眼周填充注射在美容醫學中正快速普及，但關於血管栓塞造成失明發生率的準確流行病學資料有限。在多位施術者、多家機構的彙整調查中，填充劑注射整體導致視力喪失的發生率據稱低於約0.001%，但由於一旦發生可能不可逆，因此備受關注5)。
解剖學上的高風險部位最常見的是眉間與鼻根部，其次是鼻背、眉部與前額部1)。在這些部位，滑車上動脈與鼻背動脈作為眼動脈的終末分支分布，因此填充物逆行栓塞更容易直接波及眼動脈系統。
淚溝（下眼瞼）與眉下（上眼瞼）的注射也在增加，這些部位同樣存在經由眼瞼動脈與鼻背動脈發生栓塞的風險。隨著施作頻率增加，非眼窩周圍部位（鼻部與前額）的注射所致眼部併發症報告也在增加2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”在診斷填充物或脂肪注射後的併發症時，迅速辨識血管栓塞對視力預後至關重要。
| 檢查 | 目的 | 主要所見 |
|---|---|---|
| 眼底檢查 | 確認視網膜動脈阻塞 | 櫻桃紅斑、視網膜蒼白、動脈中斷 |
| 螢光眼底造影 | 評估視網膜灌流障礙 | 充盈延遲、無灌流區域、動靜脈通過時間延長 |
| 眶部CT/MRI | 確認填充劑分布並評估血腫 | 填充劑物質辨識、軟組織水腫、血腫 |
血管栓塞早期辨識要點
若在注射後立即（數秒至數分鐘內）出現以下症狀，應高度懷疑血管栓塞，並立即轉入緊急處置。
- 突然視力下降或視力喪失（單眼）
- 眼痛、眼球突出
- 皮膚突然蒼白、網狀皮斑
- 意識障礙、神經症狀（合併腦梗塞時）
眼底檢查
在中央視網膜動脈阻塞中，黃斑櫻桃紅斑（黃斑部的紅色斑點）以及周圍視網膜的乳白色混濁和蒼白是其特徵。也可見動脈中斷、血流中斷（“cattle truck sign”）。可根據視神經乳頭是否有水腫、蒼白來與視神經缺血鑑別。
影像檢查
眼眶CT/MRI有助於確認填充物的分布並評估血腫和感染。玻尿酸在CT上通常呈等到低密度。脂肪注射後，有時難以與脂肪組織區分。如果懷疑腦梗塞，應追加頭部MRI（DWI）。
鑑別診斷
Q
如果在填充劑注射後感覺視力下降，應該怎麼辦？
A
注射後立即出現視力突然下降，可能提示血管栓塞。應立即告知施術者；如果是玻尿酸填充劑，則需要緊急注射玻尿酸酶。同時，必須緊急就診眼科。由於哪怕延誤幾分鐘也會大幅影響視力預後，絕對不要自行觀察等待。如伴有腦部症狀（意識障礙、偏癱），應叫救護車。
5. 治療（緊急處置與標準處置）
Section titled “5. 治療（緊急處置與標準處置）”自體脂肪注射栓塞的處理
無特異性解毒劑：玻尿酸酶無效
僅對症治療：降低眼壓、血管擴張藥和氧氣治療
視力預後：多半不可逆，恢復極為困難
警惕神經系統併發症：若出現神經症狀，應緊急會診神經內科
玻尿酸填充劑造成的血管栓塞緊急處置
Section titled “玻尿酸填充劑造成的血管栓塞緊急處置”玻尿酸酶是唯一能以酵素方式分解玻尿酸的特異性藥物4)。若懷疑有栓塞，應立即施用，不可延誤。
給藥原則
- 以高劑量注入注射部位的皮下及周圍組織
- 亦有報告指出，可採用眼眶內（球後）注射，以便接近眼動脈周圍4)
- 劑量可參考 DeLorenzi（2017）的高劑量方案4)
視網膜動脈阻塞的緊急處置
在施用玻尿酸酶的同時，迅速進行下列處置。
- 眼部按摩：間歇性按壓眼球，以促使栓子向周邊移動
- 降低眼壓：以靜脈注射 acetazolamide（Diamox）500 mg 或 0.5% timolol 眼藥水降低眼壓
- 前房穿刺：一種緊急處置，可迅速降低眼壓，並相對提高動脈灌注壓
- 血管擴張藥：亞硝酸戊酯吸入、硝苯地平舌下含服
- 氧療：高濃度氧吸入（包括卡波根療法）
自體脂肪注射後的栓塞
Section titled “自體脂肪注射後的栓塞”玻尿酸酶對自體脂肪無效，也不存在特異性解毒藥。只能進行上述包括降眼壓、血管擴張和氧療在內的對症治療。預後往往不佳。如懷疑有腦部併發症，需要緊急神經科會診
局部併發症的處理
Section titled “局部併發症的處理”感染和蜂窩性組織炎
應盡快開始廣譜抗菌藥物（口服或靜脈注射）。重症病例應考慮住院治療和外科引流。如果透明質酸填充物是感染源，可用透明質酸酶幫助分解並促進排出。
血腫
基本處理是加壓和冷敷觀察。如懷疑有較大的血腫或視神經受壓，應進行穿刺和引流。
肉芽腫（填充物團塊）
可透過局部類固醇注射（曲安奈德注射）來縮小。如無改善，可考慮手術切除。透明質酸肉芽腫有時可透過注射透明質酸酶有效。
廷德爾效應
透過注射透明質酸酶分解並清除透明質酸，可得到改善。與施術者討論並及早處理，有助於改善色變。
眼瞼水腫和眼瞼下垂
暫時性的情況多可透過觀察改善。若持續存在，透明質酸可考慮注射透明質酸酶；脂肪或其他物質則可考慮手術處理。
Q
透明質酸和脂肪注射，哪一種風險較高？
A
兩者都有血管栓塞的風險。不過，透明質酸有一種稱為透明質酸酶的分解酵素，在發生栓塞時緊急給藥，有可能恢復視力。自體脂肪沒有特異性的分解方法，一旦發生栓塞，視力恢復被認為極為困難。從能否在緊急情況下處理的角度看，透明質酸填充劑在安全性上較自體脂肪更有優勢。
6. 預防與安全注射技術
Section titled “6. 預防與安全注射技術”為預防與填充劑注射相關的併發症，施術者需要掌握以下解剖學知識和安全手法2,5)。
解剖學高風險部位的識別
Section titled “解剖學高風險部位的識別”眉間和鼻根部是風險最高的部位。在該區域，滑車上動脈（眼動脈的終末支）走行表淺，並與眼動脈系統存在密集的直接吻合。當填充劑注射壓力超過動脈壓（收縮壓約60～90 mmHg）時，更容易發生逆行性栓塞。
高風險部位優先順序：
- 眉間和鼻根部（滑車上動脈—眼動脈吻合）
- 鼻背和鼻翼周圍（鼻背動脈－眼動脈吻合）
- 眉毛和前額（眶上動脈－眼動脈）
- 淚袋和下眼瞼（眼瞼動脈－鼻背動脈）
安全注入的要點
Section titled “安全注入的要點”使用鈍針（套管）
與鋒利的注射針相比，套管誤注入血管內的風險較低。由於它有彈性，更不容易刺穿血管壁，而是沿著血管腔向前推進。尤其在眉間和眼周等危險部位，建議使用套管5)。
低壓、少量注入
高壓快速注入會增加逆行栓塞的風險。基本原則是緩慢、低壓注入，並分次少量給藥。
抽吸試驗
注射前施加負壓，確認是否有血液回流（返血）。不過，陽性率較低，即使結果為陰性，也不能完全保證安全。
填充劑選擇
玻尿酸填充劑可被玻尿酸酶分解，從緊急處置的角度來看，優於自體脂肪和永久性填充劑。
備有透明質酸酶
醫療機構應常備透明質酸酶，並建立可在緊急情況下立即給藥的體制。
應向患者說明以下風險。
- 由於血管栓塞導致失明的可能性（極為罕見，但具有不可逆風險）
- 局部併發症（血腫、感染、肉芽腫、Tyndall現象）
- 術後出現急性症狀時的緊急聯絡方式和處置流程
Q
填充劑注射有哪些安全措施？
A
建議採用低壓注射、抽吸測試（確認有無回血）以及使用鈍針（套管針）。在解剖學上的高危部位（眉間、鼻根部和鼻背）尤其需要謹慎操作。常備透明質酸酶也是重要的安全措施，並應建立在發生栓塞時可迅速給藥的體制。在填充劑選擇方面，由於可在緊急情況下進行處理，透明質酸被認為優於自體脂肪和永久性填充劑。
7. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “7. 病理生理學與詳細發病機轉”逆行性栓塞的機轉
Section titled “逆行性栓塞的機轉”當填充劑注射時的壓力超過局部動脈壓時，填充材料會逆向進入血管腔。注射壓力解除後，血流恢復，並將栓塞物質向遠端（眼動脈和腦動脈方向）推送。這種栓塞是通過逆向流動再到順向流動的兩步過程完成的3)。
分布於眉間和鼻根部的滑車上動脈是眼動脈的終末支。注入的填充劑如果逆行沿滑車上動脈上行，可到達眼動脈主幹，並進一步流入中心視網膜動脈和眼窩動脈。眉間和鼻背部有多條終末動脈形成致密的吻合網，使填充劑更容易擴散到眼動脈系統。
眼動脈是頸內動脈的第一支，在眼窩內分支為中心視網膜動脈、睫狀動脈、視神經鞘動脈等。這些血管都可能成為逆行栓塞的目標。
| 項目 | 透明質酸填充劑 | 自體脂肪 |
|---|---|---|
| 栓塞機序 | 逆行性（滑車上動脈→眼動脈→中心視網膜動脈） | 同左 |
| 物質分解 | 可由透明質酸酶進行酶促分解 | 不能酶促分解 |
| 緊急治療 | 緊急注射玻尿酸酶有效 | 僅對症治療 |
| 視力恢復的可能性 | 有早期處置的報告4) | 極為困難 |
| 局部溶解 | 可行（包括肉芽腫） | 不可能 |
玻尿酸的特性
Section titled “玻尿酸的特性”玻尿酸是一種人體內的黏多醣，可被玻尿酸酶水解。作為填充劑使用的玻尿酸還經過交聯處理，設計上可在體內更緩慢分解，但高劑量玻尿酸酶可加速其分解。若發生栓塞，可將玻尿酸酶注入注射部位、球後及周圍組織，以嘗試分解填充劑並恢復血流4)。
自體脂肪的特性
Section titled “自體脂肪的特性”自體脂肪是移植抽吸脂肪（lipoaspirate），從組織學上看，包含脂肪細胞、基質血管組分（SVF）和細胞外基質。沒有能夠透過酵素分解它的特異性藥物，因此注射後的栓塞只能以物理方式清除。脂肪栓子容易在血管腔內形成穩定團塊，往往難以解除栓塞。
視網膜缺血的時間依賴性
Section titled “視網膜缺血的時間依賴性”在中央視網膜動脈阻塞中，視網膜缺血變為不可逆的時間是有限的。動物實驗數據顯示，在240分鐘內恢復血流可望獲得一定的功能恢復，但臨床上越早治療，預後越好。盡早使用透明質酸酶（發病後儘可能快，至少在90至120分鐘內）可提高視力恢復的可能性4)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
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