Se refiere a un grupo de complicaciones que aparecen después de la inyección de relleno de ácido hialurónico (inyección de relleno) o de grasa autóloga alrededor de la órbita. Con la expansión de la medicina estética, las inyecciones de relleno en los párpados, la zona debajo de la ceja, el surco lagrimal y el puente nasal se han vuelto muy comunes, y los informes de complicaciones oftalmológicas han aumentado en todo el mundo.
La complicación más grave es la pérdida de visión causada por una embolia retrógrada hacia el sistema de la arteria oftálmica o de la arteria retiniana, y una vez que ocurre suele ser irreversible1). Una revisión de la literatura mundial ha informado de cientos de casos de pérdida de visión relacionada con rellenos, y las inyecciones en el entrecejo y el puente nasal se citan con más frecuencia como el origen1).
Los oftalmólogos deben conocer la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo urgente de estas complicaciones para poder atender no solo las complicaciones posoperatorias tras la cirugía oftálmica, sino también las consultas de los profesionales de medicina estética y las visitas a urgencias.
Aunque es extremadamente raro, si el ácido hialurónico o la grasa son empujados hacia atrás por la presión de la inyección y embolizan de forma retrógrada la arteria retiniana, puede producirse una pérdida irreversible de visión. Las inyecciones en la glabela y en la raíz nasal presentan un riesgo especialmente alto. Una revisión de la literatura mundial encontró varios casos notificados de pérdida de visión por inyección de relleno periorbitario, y una vez que ocurre, con frecuencia conduce a ceguera permanente. En el caso del ácido hialurónico, hay informes de casos con recuperación tras la administración precoz de hialuronidasa, pero el retraso en el tratamiento empeora notablemente el pronóstico.
Las complicaciones tras la inyección de relleno y grasa se clasifican en tres categorías según su mecanismo y gravedad2).
| Categoría | Principales complicaciones | Gravedad |
|---|---|---|
| Vascular embólica | Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO), embolia de la arteria orbitaria, infarto cerebral | La más grave (a menudo irreversible) |
| Complicaciones locales | Hematoma, infección, celulitis, necrosis cutánea, granuloma, efecto Tyndall | Moderada (recuperable con tratamiento temprano) |
| Específico del párpado | Edema palpebral, ptosis, edema conjuntival e infiltración del relleno en la cámara anterior | Leve a moderado |
Cuando la presión de inyección del relleno supera la presión arterial, se produce una embolia retrógrada. Son característicos los síntomas que aparecen inmediatamente después de la inyección.
Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO)
El relleno fluye en sentido retrógrado hacia la arteria oftálmica y la arteria central de la retina, causando oclusión. La manifestación principal es una pérdida repentina de visión en un ojo (desde ausencia de percepción luminosa hasta pérdida visual grave). En el fondo de ojo se observan cherry-red spot, palidez retiniana y interrupción arterial. La isquemia retiniana es irreversible y la recuperación visual es extremadamente difícil, sobre todo con émbolos distintos del ácido hialurónico (grasa o rellenos permanentes).
Embolia de la arteria orbitaria
Provoca alteración del flujo sanguíneo hacia el ojo y el nervio óptico. Los síntomas principales son dolor ocular, proptosis y disminución de la visión, y puede producirse isquemia del nervio óptico (hallazgos similares a una neuropatía óptica isquémica anterior).
Infarto cerebral
Es la complicación más grave, causada por embolia retrógrada hacia el sistema de la arteria carótida interna, que produce isquemia cerebral3). Si, además de los síntomas oculares, aparecen alteración de la conciencia, hemiparesia o afasia, se requiere una consulta inmediata con neurología.
Hematoma y sangrado subcutáneo
La lesión de los vasos sanguíneos con la aguja puede formar un hematoma en el párpado o alrededor del ojo. Los casos leves se reabsorben de forma natural, pero los hematomas grandes pueden requerir compresión.
Infección y celulitis
La infección en el sitio de inyección del relleno puede causar celulitis. El enrojecimiento, el calor, el dolor y la formación de un absceso son signos, y el tratamiento temprano con antibióticos es importante.
Necrosis cutánea
Si la isquemia local causada por una embolia vascular persiste, puede producirse necrosis en la piel y el tejido subcutáneo. Es frecuente entre las cejas y en la raíz nasal, y puede hacerse evidente dentro de unas horas después de la inyección del relleno como palidez cutánea, dolor y moteado reticular de la piel.
Granuloma (bulto del relleno, nódulo duro)
Como reacción a cuerpo extraño frente al material de relleno, se forma un nódulo duro o granuloma en el sitio de inyección. También puede aparecer más tarde.
Efecto Tyndall
Ocurre cuando el ácido hialurónico se inyecta demasiado superficialmente. Es un fenómeno óptico en el que el sitio de inyección adquiere una coloración azul verdosa debido a la dispersión de la luz visible por el ácido hialurónico. Es especialmente visible en la piel fina alrededor del ojo.
Edema palpebral y ptosis
La presión mecánica del relleno o una reacción inflamatoria pueden causar edema y caída del párpado. La mayoría de las veces es temporal, pero si persiste puede requerir inyección de hialuronidasa o tratamiento quirúrgico.
Edema conjuntival
Puede aparecer edema conjuntival (hinchazón de la conjuntiva) por aumento de la presión intraorbitaria o alteración del drenaje linfático.
Migración del relleno a la cámara anterior
Aunque es extremadamente raro, se han descrito casos de migración del relleno a la cámara anterior. Existe riesgo de endoftalmitis y daño del endotelio corneal, por lo que se requiere atención oftalmológica urgente.
Las inyecciones de relleno en la zona periorbitaria se están extendiendo rápidamente dentro de la medicina estética, pero los datos epidemiológicos precisos sobre la incidencia de ceguera por embolia vascular son limitados. En estudios agregados de múltiples profesionales y centros, la pérdida de visión relacionada con las inyecciones de relleno en conjunto se sitúa en menos de aproximadamente 0,001%, pero ha llamado la atención por su posible irreversibilidad5).
Las zonas anatómicas de alto riesgo más frecuentes son el entrecejo y la raíz nasal, seguidas del dorso nasal, la región de la ceja y la frente1). En estas áreas, las arterias supratrocleares y nasales dorsales se distribuyen como ramas terminales de la arteria oftálmica, lo que proporciona una base anatómica para que la embolia retrógrada del relleno alcance directamente el sistema arterial oftálmico.
También están aumentando las inyecciones en el surco lagrimal (párpado inferior) y debajo de la ceja (párpado superior), y en estas zonas también existe riesgo de embolia a través de las arterias palpebrales y nasales dorsales. A medida que aumenta la frecuencia de los procedimientos, también aumentan los informes de complicaciones oculares tras inyecciones en zonas distintas de la región periorbitaria (nariz y frente)2).
Al diagnosticar complicaciones tras relleno o inyección de grasa, reconocer con rapidez la embolia vascular es fundamental para el pronóstico visual.
| Exploración | Objetivo | Hallazgos principales |
|---|---|---|
| Examen de fondo de ojo | Confirmación de oclusión de la arteria retiniana | mancha rojo cereza, palidez retiniana y interrupción de la arteria |
| Angiografía con fluoresceína del fondo de ojo | Evaluación de la alteración de la perfusión retiniana | Retraso del llenado, áreas de no perfusión y prolongación del tiempo de tránsito arteriovenoso |
| TC/RM orbitaria | Confirmación de la distribución del relleno y evaluación del hematoma | Identificación del material de relleno, edema de tejidos blandos y hematoma |
Puntos clave para el reconocimiento temprano de la embolia vascular
Si aparecen los siguientes síntomas inmediatamente después de la inyección (en cuestión de segundos a minutos), sospeche fuertemente una embolia vascular y pase de inmediato al manejo de urgencia.
Examen de fondo de ojo
En la oclusión de la arteria central de la retina, son característicos el cherry-red spot (una mancha roja en la mácula) y la opacidad blanquecina y palidez de la retina circundante. También se observa interrupción de la arteria e interrupción del flujo sanguíneo (“cattle truck sign”). También se diferencia de la isquemia del nervio óptico según la presencia o ausencia de edema y palidez del disco óptico.
Pruebas de imagen
La TC/RM de la órbita es útil para confirmar la distribución del relleno y evaluar hematoma e infección. El ácido hialurónico suele mostrar una atenuación iso a baja en la TC. Tras la inyección de grasa, a veces es difícil distinguirla del tejido adiposo. Si se sospecha infarto cerebral, se añade RM cerebral (DWI).
Diagnóstico diferencial
Una disminución repentina de la visión justo después de la inyección puede indicar una embolia vascular. Informe de inmediato a la persona que realizó el procedimiento y, si se trataba de un relleno de ácido hialurónico, es necesaria una inyección urgente de hialuronidasa. Al mismo tiempo, es imprescindible una atención oftalmológica urgente. Como un retraso de minutos puede afectar mucho el pronóstico visual, no debe quedarse observando por su cuenta. Si hay síntomas cerebrales (alteración de la conciencia o hemiplejia), llame a una ambulancia.
Manejo de la embolia por relleno de ácido hialurónico
Inyección urgente de hialuronidasa: realizar de inmediato si se sospecha embolia
Lugar de inyección: tejido subcutáneo alrededor de la embolia y la órbita (inyección retrobulbar si es necesario)
Medidas adicionales: disminuir la presión intraocular (masaje ocular, acetazolamida intravenosa) y paracentesis de la cámara anterior
Posibilidad de recuperación visual: se han informado casos de recuperación con tratamiento temprano4)
Manejo de la embolia por inyección de grasa autóloga
Sin antídoto específico: la hialuronidasa no es eficaz
Solo tratamiento sintomático: disminuir la presión intraocular, vasodilatadores y oxigenoterapia
Pronóstico visual: es muy probable que sea irreversible y la recuperación es sumamente difícil
Atención a las complicaciones neurológicas: si aparecen síntomas neurológicos, solicitar una consulta urgente con Neurología
La hialuronidasa es el único fármaco específico que descompone enzimáticamente el ácido hialurónico4). Si se sospecha una embolia, debe administrarse de inmediato, sin demora.
Principios de administración
Tratamiento urgente de la oclusión de la arteria retiniana
En paralelo con la administración de hialuronidasa, realizar de inmediato los siguientes procedimientos.
La hialuronidasa no es eficaz para la grasa autóloga y no existe un antídoto específico. Solo se utiliza tratamiento sintomático, que incluye las medidas anteriores para bajar la presión ocular, vasodilatar y administrar oxígeno. El pronóstico suele ser malo. Si se sospecha una complicación cerebral, se necesita una consulta urgente con neurología.
Infección y celulitis
Inicie rápidamente antibióticos de amplio espectro (por vía oral o intravenosa). En los casos graves, considere hospitalización y drenaje quirúrgico. Si el relleno de ácido hialurónico es el foco de la infección, la hialuronidasa puede ayudar a descomponerlo y favorecer su salida.
Hematoma
La conducta básica es observación con compresión y enfriamiento. Si se sospecha un hematoma grande o compresión del nervio óptico, realizar punción y drenaje.
Granuloma (masa de relleno)
Se intenta reducirlo con inyección local de esteroides (inyección de triamcinolona acetonida). Si no mejora, considerar la extirpación quirúrgica. La inyección de hialuronidasa puede ser eficaz en los granulomas de ácido hialurónico.
efecto Tyndall
Mejora al inyectar hialuronidasa para descomponer y eliminar el ácido hialurónico. Consultar con el profesional y actuar con prontitud es eficaz para mejorar la decoloración.
edema palpebral y ptosis
Los casos temporales a menudo mejoran con observación. Si persiste, se puede considerar la inyección de hialuronidasa para el ácido hialurónico, o tratamiento quirúrgico para grasa u otras sustancias.
Ambos tienen riesgo de embolia vascular. Sin embargo, el ácido hialurónico tiene una enzima degradadora llamada hialuronidasa, y si se produce una embolia, su administración urgente puede hacer posible la recuperación de la visión. La grasa autóloga no tiene un método específico de degradación y, si ocurre una embolia, la recuperación de la visión se considera extremadamente difícil. Desde el punto de vista de la posibilidad de actuar en una urgencia, los rellenos de ácido hialurónico tienen una ventaja de seguridad frente a la grasa autóloga.
Para prevenir complicaciones relacionadas con la inyección de rellenos, el profesional debe dominar los siguientes conocimientos anatómicos y técnicas seguras2,5).
La glabela y la raíz nasal son las zonas de mayor riesgo. En esta región, la arteria supratroclear (rama terminal de la arteria oftálmica) discurre de forma superficial, y existen anastomosis directas densas con el sistema arterial oftálmico. Cuando la presión de inyección del relleno supera la presión arterial (aproximadamente 60–90 mmHg de presión sistólica), es más probable que se produzca una embolia retrógrada.
Prioridad de las zonas de alto riesgo:
Uso de una cánula roma
En comparación con una aguja de inyección afilada, la cánula tiene un menor riesgo de inyección accidental dentro de un vaso sanguíneo. Como es flexible, perfora con menos facilidad la pared del vaso y avanza desplazando la luz vascular. En zonas de riesgo como el entrecejo y alrededor de los ojos, se recomienda especialmente usar una cánula5).
Inyección a baja presión y en pequeñas cantidades
La inyección rápida a alta presión aumenta el riesgo de embolia retrógrada. La base es una inyección lenta, a baja presión, y la administración en pequeñas dosis divididas.
Prueba de aspiración
Antes de la inyección, se aplica presión negativa para comprobar si hay reflujo de sangre (retorno sanguíneo). Sin embargo, la tasa de positividad es baja y un resultado negativo no garantiza por completo la seguridad.
Selección del relleno
Los rellenos de ácido hialurónico pueden degradarse con hialuronidasa y, desde el punto de vista de la atención de urgencia, son preferibles al injerto graso autólogo y a los rellenos permanentes.
Tener hialuronidasa disponible
La clínica debe contar con hialuronidasa y estar preparada para administrarla de inmediato en una urgencia.
Se deben explicar a los pacientes los siguientes riesgos.
Se recomiendan la inyección a baja presión, la prueba de aspiración (comprobación de retorno de sangre) y el uso de una cánula roma. Se requiere especial cautela en las zonas anatómicas de alto riesgo (glabela, raíz nasal y dorso nasal). Tener hialuronidasa disponible también es una medida de seguridad importante, y debe existir un sistema para administrarla rápidamente si ocurre una embolia. En la elección del relleno, el ácido hialurónico se considera más ventajoso que la grasa autóloga o los rellenos permanentes, porque puede tratarse en una urgencia.
Cuando la presión durante la inyección del relleno supera la presión arterial local, el material de relleno entra de forma retrógrada en la luz del vaso. Tras liberar la presión de inyección, se reanuda el flujo sanguíneo y arrastra el material embólico hacia la periferia (en dirección a la arteria oftálmica y las arterias cerebrales). Esta embolia se completa mediante un proceso de dos pasos: flujo retrógrado seguido de flujo anterógrado3).
La arteria supratroclear que se distribuye en la región glabelar y en la raíz nasal es una rama terminal de la arteria oftálmica. Si el relleno inyectado fluye en sentido retrógrado y asciende por la arteria supratroclear, puede alcanzar el tronco principal de la arteria oftálmica y luego entrar en la arteria central de la retina y la arteria orbitaria. En la glabela y el dorso nasal, varias arterias terminales forman una densa red de anastomosis, lo que crea condiciones anatómicas que facilitan que el relleno se extienda al sistema de la arteria oftálmica.
La arteria oftálmica es la primera rama de la arteria carótida interna y se divide dentro de la órbita en la arteria central de la retina, las arterias ciliares, la arteria de la vaina del nervio óptico y otras. Todas ellas pueden ser dianas de la embolización retrógrada.
| Elemento | Relleno de ácido hialurónico | Grasa autóloga |
|---|---|---|
| Mecanismo embólico | Retrógrado (arteria supratroclear → arteria oftálmica → arteria central de la retina) | Igual que a la izquierda |
| Descomposición de la sustancia | Puede descomponerse enzimáticamente con hialuronidasa | No puede descomponerse enzimáticamente |
| Tratamiento de urgencia | La inyección urgente de hialuronidasa es eficaz | Solo tratamiento sintomático |
| Posibilidad de recuperación de la visión | Se han reportado casos con intervención temprana4) | Extremadamente difícil |
| Disolución local | Posible (incluido granuloma) | Imposible |
El ácido hialurónico es un tipo de glucosaminoglucano del organismo y es hidrolizado por la hialuronidasa. El ácido hialurónico usado como relleno también se somete a entrecruzamiento, por lo que está diseñado para degradarse más lentamente en el organismo, pero una dosis alta de hialuronidasa puede acelerar su descomposición. Si se produce una embolia, se inyecta hialuronidasa en el sitio de inyección, el espacio retrobulbar y los tejidos circundantes para intentar descomponer el relleno y restablecer el flujo sanguíneo4).
La grasa autóloga consiste en trasplantar lipoaspirado (grasa aspirada) y, histológicamente, contiene adipocitos, la fracción vascular estromal (SVF) y matriz extracelular. No existe un fármaco específico que pueda degradarla de forma enzimática, por lo que el émbolo tras la inyección solo puede retirarse físicamente. Los émbolos de grasa tienden a formar masas estables dentro de la luz vascular y a menudo son difíciles de eliminar.
En la oclusión de la arteria central de la retina, existe un tiempo limitado antes de que la isquemia retiniana se vuelva irreversible. Los datos de estudios en animales sugieren que la restauración del flujo sanguíneo dentro de los 240 minutos puede permitir cierta recuperación funcional, pero en la práctica clínica, cuanto antes se trate, mejor será el pronóstico. La administración temprana de hialuronidasa (lo antes posible tras el inicio, al menos dentro de 90 a 120 minutos) aumenta la probabilidad de recuperación visual4).
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