Refere-se a um grupo de complicações que surgem após o preenchimento com ácido hialurônico (injeção de preenchimento) ou a injeção de gordura autóloga ao redor da órbita. Com a expansão da medicina estética, as injeções de preenchimento nas pálpebras, abaixo da sobrancelha, no sulco lacrimal e na raiz do nariz se tornaram amplamente realizadas, e os relatos de complicações oftalmológicas aumentaram no mundo todo.
A complicação mais grave é a perda de visão causada por embolia retrógrada para o sistema da artéria oftálmica ou da artéria retiniana, e, quando ocorre, costuma ser irreversível1). Uma revisão da literatura mundial relatou centenas de casos de perda de visão relacionada a preenchimentos, com as injeções na glabela e na raiz do nariz citadas com mais frequência como origem1).
Os oftalmologistas precisam estar familiarizados com a fisiopatologia, o diagnóstico e o manejo de emergência dessas complicações, para poder lidar não apenas com complicações pós-operatórias após cirurgias oftálmicas, mas também com consultas de profissionais de medicina estética e atendimentos de emergência.
Embora seja extremamente raro, se o ácido hialurônico ou a gordura forem empurrados para trás pela pressão da injeção e embolizarem de forma retrógrada a artéria retiniana, isso pode causar perda de visão irreversível. As injeções na glabela e na raiz do nariz apresentam risco especialmente alto. Uma revisão da literatura mundial encontrou vários relatos de perda de visão por injeção de preenchimento periorbitário, e, uma vez que isso ocorre, muitas vezes leva à cegueira permanente. No caso do ácido hialurônico, há relatos de casos com recuperação após o uso precoce de hialuronidase, mas o atraso no atendimento piora muito o prognóstico.
As complicações após a injeção de preenchimento e gordura são classificadas em três categorias, de acordo com o mecanismo e a gravidade2).
| Categoria | Principais complicações | Gravidade |
|---|---|---|
| Vascular embólica | Oclusão da artéria central da retina (CRAO), embolia da artéria orbitária, infarto cerebral | Mais grave (muitas vezes irreversível) |
| Complicações locais | Hematoma, infecção, celulite, necrose da pele, granuloma, efeito Tyndall | Moderada (recuperável com tratamento precoce) |
| Específico da pálpebra | Edema palpebral, ptose, edema conjuntival e migração do preenchedor para a câmara anterior | Leve a moderado |
Quando a pressão de injeção do preenchedor excede a pressão arterial, ocorre embolia retrógrada. Os sintomas logo após a injeção são característicos.
Oclusão da artéria central da retina (CRAO)
O preenchedor flui retrógradamente para a artéria oftálmica e a artéria central da retina, causando oclusão. A principal manifestação é perda súbita da visão em um olho (de ausência de percepção luminosa até perda visual grave). Ao exame de fundo de olho, observam-se cherry-red spot, palidez retiniana e interrupção arterial. A isquemia retiniana é irreversível, e a recuperação visual é extremamente difícil, especialmente com êmbolos que não sejam de ácido hialurônico (gordura ou preenchedores permanentes).
Embolia da artéria orbitária
Causa redução do fluxo sanguíneo para o olho e o nervo óptico. Os principais sintomas são dor ocular, proptose e diminuição da visão, e pode ocorrer isquemia do nervo óptico (achados semelhantes aos da neuropatia óptica isquêmica anterior).
Infarto cerebral
É a complicação mais grave, causada por embolia retrógrada para o sistema da artéria carótida interna, levando à isquemia cerebral3). Se, além dos sintomas oculares, ocorrerem alteração do nível de consciência, hemiparesia ou afasia, é necessária consulta imediata à neurologia.
Hematoma e hemorragia subcutânea
A lesão dos vasos sanguíneos pela agulha pode formar um hematoma na pálpebra ou ao redor do olho. Os casos leves são reabsorvidos naturalmente, mas hematomas maiores podem exigir compressão.
Infeção e celulite
A infeção no local de injeção do preenchedor pode causar celulite. Vermelhidão, calor, dor e formação de abscesso são sinais, e o tratamento precoce com antibióticos é importante.
Necrose da pele
Se a isquemia local causada por embolia vascular persistir, pode ocorrer necrose na pele e no tecido subcutâneo. É comum entre as sobrancelhas e na raiz do nariz, e pode tornar-se evidente algumas horas após a injeção do preenchedor como palidez da pele, dor e moteado cutâneo reticular.
Granuloma (nódulo do preenchedor, induração)
Como reação a corpo estranho ao material do preenchedor, forma-se uma induração ou granuloma no local da injeção. Também pode surgir tardiamente.
Efeito de Tyndall
Ocorre quando o ácido hialurónico é injetado demasiado superficialmente. É um fenómeno ótico em que o local da injeção apresenta coloração azul-esverdeada devido à dispersão da luz visível pelo ácido hialurónico. É especialmente evidente na pele fina ao redor do olho.
Edema palpebral e ptose
O edema e a ptose da pálpebra podem ocorrer devido à compressão mecânica do preenchimento ou a uma reação inflamatória. A maioria é temporária, mas, se persistir, pode ser necessária injeção de hialuronidase ou tratamento cirúrgico.
Edema conjuntival
O edema conjuntival (inchaço da conjuntiva) pode ocorrer devido ao aumento da pressão intraorbitária ou a comprometimento do fluxo linfático.
Migração do preenchimento para a câmara anterior
Embora seja extremamente raro, há relatos de preenchimento que migrou para a câmara anterior. Há risco de endoftalmite e de lesão do endotélio corneano, sendo necessária atenção oftalmológica urgente.
As injeções de preenchimento na região periorbitária estão se difundindo rapidamente na medicina estética, mas os dados epidemiológicos precisos sobre a incidência de cegueira por embolia vascular são limitados. Em levantamentos combinados de vários profissionais e serviços, a perda de visão relacionada ao conjunto das injeções de preenchimento é relatada como inferior a cerca de 0,001%, mas chama atenção por poder ser irreversível quando ocorre5).
As áreas anatômicas de maior risco mais frequentes são a glabela e a raiz do nariz, seguidas pelo dorso nasal, a região da sobrancelha e a testa1). Nestas áreas, as artérias supratrocleares e nasais dorsais distribuem-se como ramos terminais da artéria oftálmica, fornecendo uma base anatômica para que a embolia retrógrada do preenchimento atinja diretamente o sistema arterial oftálmico.
As injeções no sulco lacrimal (pálpebra inferior) e sob a sobrancelha (pálpebra superior) também estão aumentando, e nessas áreas também existe risco de embolia pelas artérias palpebrais e nasais dorsais. Com o aumento da frequência dos procedimentos, também aumentam os relatos de complicações oculares causadas por injeções em áreas fora da região periorbitária (nariz e testa)2).
No diagnóstico de complicações após preenchimento ou injeção de gordura, reconhecer rapidamente a embolia vascular é fundamental para o prognóstico visual.
| Exame | Objetivo | Principais achados |
|---|---|---|
| Exame de fundo de olho | Confirmação de oclusão da artéria retiniana | mancha vermelho-cereja, palidez da retina e interrupção da artéria |
| Angiografia fluoresceínica de fundo de olho | Avaliação da alteração da perfusão retiniana | Atraso no enchimento, áreas sem perfusão e prolongamento do tempo de trânsito arteriovenoso |
| TC/RM orbitária | Confirmação da distribuição do preenchimento e avaliação do hematoma | Identificação do material de preenchimento, edema dos tecidos moles e hematoma |
Pontos-chave para o reconhecimento precoce da embolia vascular
Se os seguintes sintomas aparecerem logo após a injeção (em segundos a minutos), suspeite fortemente de embolia vascular e passe imediatamente para o atendimento de emergência.
Exame de fundo de olho
Na oclusão da artéria central da retina, são característicos o cherry-red spot (uma mancha vermelha na mácula) e a opacidade esbranquiçada e palidez da retina ao redor. Também se observa interrupção da artéria e do fluxo sanguíneo (“cattle truck sign”). A diferenciação com isquemia do nervo óptico também é feita pela presença ou ausência de edema e palidez da papila óptica.
Exames de imagem
A TC/RM da órbita é útil para confirmar a distribuição do preenchedor e avaliar hematoma e infecção. O ácido hialurônico geralmente apresenta atenuação iso a baixa na TC. Após a injeção de gordura, pode ser difícil distingui-la do tecido adiposo. Se houver suspeita de infarto cerebral, acrescenta-se RM do crânio (DWI).
Diagnóstico diferencial
Uma queda súbita da visão logo após a injeção pode indicar uma embolia vascular. Avise imediatamente quem realizou o procedimento e, se for um preenchedor de ácido hialurônico, é necessária injeção de hialuronidase de emergência. Ao mesmo tempo, é essencial avaliação oftalmológica urgente. Como um atraso de minutos pode afetar muito o prognóstico visual, não faça apenas observação por conta própria. Se houver sintomas cerebrais (alteração da consciência ou hemiplegia), chame uma ambulância.
Conduta na embolia por preenchedor de ácido hialurônico
Injeção urgente de hialuronidase: realizar imediatamente se houver suspeita de embolia
Local da injeção: tecido subcutâneo ao redor da embolia e na órbita (injeção retrobulbar se necessário)
Medidas adicionais: redução da pressão intraocular (massagem ocular, acetazolamida intravenosa) e paracentese da câmara anterior
Possibilidade de recuperação visual: há relatos de recuperação com tratamento precoce4)
Conduta na embolia por injeção de gordura autóloga
Sem antídoto específico: a hialuronidase é ineficaz
Apenas tratamento sintomático: redução da pressão intraocular, vasodilatadores e oxigenoterapia
Prognóstico visual: é altamente irreversível, e a recuperação é extremamente difícil
Atenção às complicações neurológicas: se surgirem sintomas neurológicos, solicitar consulta urgente com a Neurologia
A hialuronidase é o único medicamento específico que decompõe enzimaticamente o ácido hialurônico4). Se houver suspeita de embolia, deve ser administrada imediatamente, sem demora.
Princípios de administração
Tratamento de emergência da oclusão da artéria retiniana
Em paralelo com a administração de hialuronidase, realizar prontamente os seguintes procedimentos.
A hialuronidase não é eficaz para gordura autóloga e não existe antídoto específico. Usa-se apenas tratamento sintomático, incluindo as medidas acima para reduzir a pressão ocular, vasodilatação e oxigenoterapia. O prognóstico costuma ser ruim. Se houver suspeita de complicação cerebral, é necessária consulta urgente à neurologia.
Infecção e celulite
Inicie rapidamente antibióticos de amplo espectro (por via oral ou intravenosa). Nos casos graves, considere internação e drenagem cirúrgica. Se o preenchedor de ácido hialurônico for a fonte da infecção, a hialuronidase pode ajudar a degradá-lo e a facilitar sua drenagem.
Hematoma
A conduta básica é observação com compressão e resfriamento. Se houver suspeita de hematoma grande ou compressão do nervo óptico, realizar punção e drenagem.
Granuloma (massa do preenchedor)
Tenta-se reduzi-lo com injeção local de esteroide (injeção de triancinolona acetonida). Se não houver melhora, considerar a remoção cirúrgica. A injeção de hialuronidase pode ser eficaz para granulomas de ácido hialurônico.
efeito Tyndall
A melhora ocorre com a injeção de hialuronidase para decompor e remover o ácido hialurônico. Conversar com o profissional e agir rapidamente é eficaz para melhorar a alteração da cor.
edema palpebral e ptose
Os casos temporários costumam melhorar apenas com observação. Se persistir, pode-se considerar a injeção de hialuronidase quando for ácido hialurônico, ou tratamento cirúrgico quando forem gordura ou outras substâncias.
Ambos apresentam risco de embolia vascular. No entanto, o ácido hialurônico tem uma enzima de degradação chamada hialuronidase, e, se ocorrer uma embolia, sua administração de emergência pode tornar possível a recuperação da visão. A gordura autóloga não tem um método específico de degradação, e, se ocorrer embolia, a recuperação da visão é considerada extremamente difícil. Do ponto de vista da possibilidade de agir em uma emergência, os preenchedores de ácido hialurônico têm vantagem de segurança em relação à gordura autóloga.
Para prevenir complicações relacionadas à injeção de preenchedores, o profissional precisa dominar os seguintes conhecimentos anatômicos e técnicas seguras2,5).
A glabela e a raiz do nariz são as áreas de maior risco. Nessa região, a artéria supratroclear (ramo terminal da artéria oftálmica) passa de forma superficial, e há anastomoses diretas densas com o sistema arterial oftálmico. Quando a pressão de injeção do preenchedor ultrapassa a pressão arterial (cerca de 60–90 mmHg de pressão sistólica), a embolia retrógrada fica mais provável.
Ordem de prioridade das áreas de alto risco:
Uso de cânula romba
Em comparação com a agulha de injeção afiada, a cânula tem menor risco de injeção acidental dentro de um vaso sanguíneo. Por ser flexível, perfura com menos facilidade a parede do vaso e avança deslocando a luz do vaso. O uso de cânula é especialmente recomendado em áreas de risco, como a glabela e ao redor dos olhos5).
Injeção em baixa pressão e em pequenas quantidades
A injeção rápida em alta pressão aumenta o risco de embolia retrógrada. O básico é uma injeção lenta, em baixa pressão, com administração fracionada em pequenas quantidades.
Teste de aspiração
Antes da injeção, aplica-se pressão negativa para verificar se há refluxo de sangue. No entanto, a taxa de positividade é baixa e, mesmo com resultado negativo, a segurança não é totalmente garantida.
Escolha do preenchimento
Os preenchedores de ácido hialurônico podem ser degradados pela hialuronidase e, do ponto de vista do manejo de urgência, são preferíveis à gordura autóloga e aos preenchedores permanentes.
Manter hialuronidase disponível
A unidade deve manter hialuronidase disponível e estar preparada para administrá-la imediatamente em uma emergência.
Os seguintes riscos devem ser explicados ao paciente.
Recomenda-se injeção com baixa pressão, teste de aspiração (verificação de retorno de sangue) e uso de cânula romba. É preciso ter cuidado especial em áreas anatômicas de alto risco (glabela, raiz nasal e dorso nasal). Manter hialuronidase disponível também é uma medida de segurança importante, e deve haver um sistema para administrá-la rapidamente se ocorrer embolia. Na escolha do preenchimento, o ácido hialurônico é considerado mais vantajoso do que a gordura autóloga ou os preenchimentos permanentes, porque pode ser tratado em uma emergência.
Quando a pressão durante a injeção do preenchimento excede a pressão arterial local, o material de preenchimento entra de forma retrógrada na luz do vaso. Após a liberação da pressão de injeção, o fluxo sanguíneo se restabelece e leva o material embólico para distal (em direção à artéria oftálmica e às artérias cerebrais). Essa embolia se completa por meio de um processo em duas etapas: fluxo retrógrado seguido de fluxo anterógrado3).
A artéria supratroclear distribuída na região glabelar e na raiz do nariz é um ramo terminal da artéria oftálmica. Se o preenchedor injetado retroceder e subir pela artéria supratroclear, ele pode atingir o tronco principal da artéria oftálmica e, em seguida, entrar na artéria central da retina e na artéria orbitária. Na glabela e no dorso do nariz, várias artérias terminais formam uma rede densa de anastomoses, criando condições anatômicas que facilitam a propagação do preenchedor para o sistema da artéria oftálmica.
A artéria oftálmica é o primeiro ramo da artéria carótida interna e se divide dentro da órbita em artéria central da retina, artérias ciliares, artéria da bainha do nervo óptico e outras. Todas elas podem ser alvos de embolização retrógrada.
| Item | Preenchedor de ácido hialurônico | Gordura autóloga |
|---|---|---|
| Mecanismo embólico | Retrógrado (artéria supratroclear → artéria oftálmica → artéria central da retina) | O mesmo da esquerda |
| Degradação da substância | A degradação enzimática é possível com hialuronidase | A degradação enzimática não é possível |
| Tratamento de emergência | A injeção de emergência de hialuronidase é eficaz | Apenas tratamento sintomático |
| Possibilidade de recuperação da visão | Há relatos com intervenção precoce4) | Extremamente difícil |
| Dissolução local | Possível (incluindo granuloma) | Impossível |
O ácido hialurônico é um tipo de glicosaminoglicano no corpo e é hidrolisado pela hialuronidase. O ácido hialurônico usado como preenchedor também é submetido a reticulação, de modo que foi projetado para se degradar mais lentamente no corpo, mas uma dose alta de hialuronidase pode acelerar sua degradação. Se ocorrer uma embolia, a hialuronidase é injetada no local da aplicação, no espaço retrobulbar e nos tecidos ao redor para tentar decompor o preenchedor e restaurar o fluxo sanguíneo4).
A gordura autóloga consiste no enxerto de lipoaspirado (gordura aspirada) e, histologicamente, contém adipócitos, a fração vascular estromal (SVF) e a matriz extracelular. Não existe um fármaco específico capaz de degradá-la por via enzimática, portanto o êmbolo após a injeção só pode ser removido fisicamente. Os êmbolos de gordura tendem a formar massas estáveis dentro da luz do vaso e muitas vezes são difíceis de desobstruir.
Na oclusão da artéria central da retina, há um tempo limitado até que a isquemia retiniana se torne irreversível. Dados de estudos em animais sugerem que a restauração do fluxo sanguíneo em até 240 minutos pode permitir alguma recuperação funcional, mas, na prática clínica, quanto mais cedo o tratamento, melhor o prognóstico. A administração precoce de hialuronidase (o mais rápido possível após o início, no máximo em 90 a 120 minutos) aumenta a chance de recuperação visual4).
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