Si riferisce a un gruppo di complicanze che si verificano dopo l’iniezione di filler all’acido ialuronico (iniezione di filler) o di grasso autologo intorno all’orbita. Con la diffusione della medicina estetica, le iniezioni di filler nelle palpebre, sotto il sopracciglio, nel solco lacrimale e sul dorso del naso sono diventate ampiamente utilizzate, e i casi di complicanze oftalmologiche segnalati sono in aumento in tutto il mondo.
La complicanza più grave è la perdita della vista causata da embolia retrograda nel sistema dell’arteria oftalmica o dell’arteria retinica, e una volta che si verifica è spesso irreversibile1). Una revisione della letteratura mondiale ha riportato centinaia di casi di perdita visiva correlata ai filler, con le iniezioni nella glabella e nel dorso del naso citate più spesso come sede di origine1).
Gli oftalmologi devono conoscere bene la fisiopatologia, la diagnosi e la gestione d’urgenza di queste complicanze, per poter affrontare non solo le complicanze postoperatorie dopo interventi oftalmologici, ma anche le consulenze dei professionisti della medicina estetica e gli accessi in pronto soccorso.
Sebbene sia estremamente raro, se l’acido ialuronico o il grasso vengono spinti all’indietro dalla pressione dell’iniezione ed embolizzano in modo retrogrado l’arteria retinica, possono provocare una perdita irreversibile della vista. Le iniezioni nella glabella e alla radice del naso sono particolarmente ad alto rischio. Una revisione della letteratura mondiale ha trovato diversi casi segnalati di perdita della vista dopo iniezione di filler periorbitario e, una volta che si verifica, spesso porta a cecità permanente. Per l’acido ialuronico esistono casi clinici di recupero con somministrazione precoce di ialuronidasi, ma il ritardo nel trattamento peggiora notevolmente la prognosi.
Le complicanze dopo l’iniezione di filler e grasso sono classificate in tre categorie in base al meccanismo e alla gravità2).
| Categoria | Principali complicanze | Gravità |
|---|---|---|
| Vascolare embolica | Occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO), embolia dell’arteria orbitale, infarto cerebrale | La più grave (spesso irreversibile) |
| Complicanze locali | Ematoma, infezione, cellulite, necrosi cutanea, granuloma, effetto Tyndall | Moderata (recuperabile con trattamento precoce) |
| Specifico della palpebra | Edema palpebrale, ptosi, edema congiuntivale e migrazione del filler nella camera anteriore | Lieve-moderato |
Quando la pressione di iniezione del filler supera la pressione arteriosa, può verificarsi un’embolia retrograda. Sono caratteristici i sintomi che compaiono subito dopo l’iniezione.
Occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO)
Il filler refluisce nell’arteria oftalmica e nell’arteria centrale della retina, causando un’occlusione. Il sintomo principale è una perdita improvvisa della vista in un occhio (da assenza di percezione luminosa a grave riduzione visiva). Al fundus si osservano cherry-red spot, pallore retinico e interruzione arteriosa. L’ischemia retinica è irreversibile e il recupero visivo è estremamente difficile, soprattutto con emboli diversi dall’acido ialuronico (grasso o filler permanenti).
Embolia dell’arteria orbitale
Provoca un’alterazione del flusso sanguigno verso il bulbo oculare e il nervo ottico. I sintomi principali sono dolore oculare, esoftalmo e calo visivo, e può verificarsi ischemia del nervo ottico (quadro simile a una neuropatia ottica ischemica anteriore).
Infarto cerebrale
È la complicanza più grave, causata da embolia retrograda nel sistema della carotide interna, con conseguente ischemia cerebrale3). Se, oltre ai sintomi oculari, compaiono alterazione dello stato di coscienza, emiparesi o afasia, è necessaria una consulenza neurologica immediata.
Ematoma ed emorragia sottocutanea
La lesione dei vasi sanguigni con l’ago può causare un ematoma sulla palpebra o intorno all’occhio. I casi lievi si riassorbono spontaneamente, ma gli ematomi più grandi possono richiedere compressione.
Infezione e cellulite
L’infezione nel sito di iniezione del filler può causare cellulite. Rossore, calore, dolore e formazione di un ascesso sono segni, e il trattamento precoce con antibiotici è importante.
Necrosi cutanea
Se l’ischemia locale causata da un’embolia vascolare persiste, può verificarsi necrosi nella pelle e nel tessuto sottocutaneo. È frequente tra le sopracciglia e alla radice del naso, e può manifestarsi entro poche ore dopo l’iniezione di filler con pallore della pelle, dolore e marezzatura reticolare.
Granuloma (nodulo di filler, indurimento)
Come reazione da corpo estraneo al materiale di riempimento, nel sito di iniezione si forma un indurimento o un granuloma. Può comparire anche in ritardo.
Effetto Tyndall
Si verifica quando l’acido ialuronico viene iniettato troppo superficialmente. È un fenomeno ottico in cui il sito di iniezione appare blu-verde a causa della diffusione della luce visibile da parte dell’acido ialuronico. È particolarmente evidente nella pelle sottile intorno all’occhio.
Edema palpebrale e ptosi
La pressione meccanica del filler o una reazione infiammatoria possono causare edema e ptosi della palpebra. Nella maggior parte dei casi è transitoria, ma se persiste può essere necessario un’iniezione di ialuronidasi o un trattamento chirurgico.
Edema congiuntivale
Può comparire edema congiuntivale (gonfiore della congiuntiva) per aumento della pressione intraorbitaria o alterazione del drenaggio linfatico.
Migrazione del filler nella camera anteriore
Sebbene sia estremamente rara, sono stati riportati casi di migrazione del filler nella camera anteriore. Esiste il rischio di endoftalmite e di danno dell’endotelio corneale, per cui è necessaria un’assistenza oftalmologica urgente.
Le iniezioni di filler nella regione periorbitaria si stanno diffondendo rapidamente nella medicina estetica, ma i dati epidemiologici accurati sull’incidenza della cecità da embolia vascolare sono limitati. In indagini aggregate condotte su più operatori e strutture, la perdita della vista dovuta alle iniezioni di filler nel complesso è riportata come inferiore a circa 0,001%, ma attira attenzione per la sua possibile irreversibilità5).
Le sedi anatomiche a rischio elevato più frequenti sono la glabella e la radice del naso, seguite da dorso del naso, regione del sopracciglio e fronte1). In queste aree, le arterie sopratrocleari e nasali dorsali decorrono come rami terminali dell’arteria oftalmica, fornendo una base anatomica per cui l’embolia retrograda del filler può raggiungere direttamente il sistema arterioso oftalmico.
Sono in aumento anche le iniezioni nel tear trough (palpebra inferiore) e sotto il sopracciglio (palpebra superiore), e in queste sedi esiste anch’esso un rischio di embolia attraverso le arterie palpebrali e nasali dorsali. Con l’aumento della frequenza delle procedure, aumentano anche le segnalazioni di complicanze oculari dopo iniezioni in aree diverse dalla regione periorbitaria (naso e fronte)2).
Nella diagnosi delle complicanze dopo iniezioni di filler o grasso, il rapido riconoscimento dell’embolia vascolare è fondamentale per la prognosi visiva.
| Esame | Obiettivo | Principali reperti |
|---|---|---|
| Esame del fondo oculare | Conferma di occlusione dell’arteria retinica | macchia rosso ciliegia, pallore retinico e interruzione dell’arteria |
| Angiografia retinica con fluoresceina | Valutazione dell’alterazione della perfusione retinica | Ritardo di riempimento, aree di non perfusione e prolungamento del tempo di transito arterovenoso |
| TC/RM orbitaria | Conferma della distribuzione del filler e valutazione dell’ematoma | Identificazione del materiale di filler, edema dei tessuti molli ed ematoma |
Punti chiave per il riconoscimento precoce dell’embolia vascolare
Se i seguenti sintomi compaiono subito dopo l’iniezione (entro pochi secondi o minuti), sospettare fortemente un’embolia vascolare e passare immediatamente alla gestione d’urgenza.
Esame del fundus oculi
Nell’occlusione dell’arteria centrale della retina sono caratteristici il cherry-red spot (una macchia rossa nella macula) e l’opacità biancastra e la pallidezza della retina circostante. Si osservano anche l’interruzione dell’arteria e del flusso sanguigno (“cattle truck sign”). La distinzione dall’ischemia del nervo ottico si basa anche sulla presenza o assenza di edema e pallore della papilla ottica.
Esami di imaging
La TC/RM dell’orbita è utile per confermare la distribuzione del filler e valutare ematoma e infezione. L’acido ialuronico in genere appare come un’area a densità iso- o ipodensa alla TC. Dopo un’iniezione di grasso, può essere difficile distinguerlo dal tessuto adiposo. Se si sospetta un infarto cerebrale, si aggiunge la RM encefalica (DWI).
Diagnosi differenziale
Una improvvisa riduzione della vista subito dopo l’iniezione può indicare un’embolia vascolare. Avvisare subito chi ha eseguito la procedura e, se si tratta di un filler di acido ialuronico, è necessaria un’iniezione urgente di ialuronidasi. Allo stesso tempo, è indispensabile una valutazione oftalmologica urgente. Poiché anche un ritardo di pochi minuti può influire molto sulla prognosi visiva, non bisogna limitarsi ad aspettare. Se sono presenti sintomi cerebrali (alterazione dello stato di coscienza o emiplegia), chiamare un’ambulanza.
Gestione dell’embolia da filler di acido ialuronico
Iniezione urgente di ialuronidasi: eseguire subito se si sospetta un’embolia
Sede di iniezione: tessuto sottocutaneo intorno all’embolia e nell’orbita (iniezione retrobulbare se necessario)
Misure aggiuntive: riduzione della pressione intraoculare (massaggio oculare, acetazolamide endovena) e paracentesi della camera anteriore
Possibilità di recupero visivo: sono stati segnalati casi di recupero con trattamento precoce4)
Gestione dell’embolia da iniezione di grasso autologo
Nessun antidoto specifico: l’ialuronidasi è inefficace
Solo terapia sintomatica: riduzione della pressione intraoculare, vasodilatatori e ossigenoterapia
Prognosi visiva: è in gran parte irreversibile e il recupero è estremamente difficile
Attenzione alle complicanze neurologiche: se compaiono sintomi neurologici, richiedere con urgenza una consulenza neurologica
La ialuronidasi è l’unico farmaco specifico che degrada enzimaticamente l’acido ialuronico4). Se si sospetta un’embolia, va somministrata subito, senza ritardo.
Principi di somministrazione
Trattamento d’urgenza dell’occlusione dell’arteria retinica
In parallelo alla somministrazione di ialuronidasi, eseguire rapidamente i seguenti interventi.
La ialuronidasi è inefficace sul grasso autologo e non esiste un antidoto specifico. Si ricorre solo al trattamento sintomatico, comprese le misure sopra indicate per ridurre la pressione oculare, vasodilatare e somministrare ossigeno. La prognosi è spesso sfavorevole. Se si sospetta una complicanza cerebrale, è necessaria una consulenza neurologica urgente.
Infezione e cellulite
Avviare rapidamente antibiotici ad ampio spettro (per via orale o endovenosa). Nei casi gravi, valutare il ricovero e il drenaggio chirurgico. Se il filler di acido ialuronico è la fonte dell’infezione, l’ialuronidasi può aiutare a degradarlo e a favorirne l’eliminazione.
Ematoma
L’approccio di base è l’osservazione con compressione e raffreddamento. Se si sospetta un ematoma grande o una compressione del nervo ottico, eseguire puntura e drenaggio.
Granuloma (massa di filler)
Si cerca di ridurlo con iniezione locale di steroidi (iniezione di triamcinolone acetonide). Se non migliora, valutare l’asportazione chirurgica. L’iniezione di ialuronidasi può essere efficace nei granulomi da acido ialuronico.
effetto Tyndall
Il miglioramento si ottiene iniettando ialuronidasi per decomporre ed eliminare l’acido ialuronico. Il confronto con il professionista e un intervento rapido sono efficaci per migliorare la discromia.
edema palpebrale e ptosi
I casi temporanei spesso migliorano con la sola osservazione. Se persistono, si può considerare l’iniezione di ialuronidasi se si tratta di acido ialuronico, oppure un trattamento chirurgico se si tratta di grasso o di altre sostanze.
Entrambi comportano un rischio di embolia vascolare. Tuttavia, l’acido ialuronico ha un enzima degradante chiamato ialuronidasi e, in caso di embolia, la sua somministrazione urgente può rendere possibile il recupero della vista. Il grasso autologo non ha un metodo specifico di degradazione e, se si verifica un’embolia, il recupero della vista è considerato estremamente difficile. Dal punto di vista della possibilità di intervenire in urgenza, i filler a base di acido ialuronico hanno un vantaggio di sicurezza rispetto al grasso autologo.
Per prevenire le complicanze legate all’iniezione di filler, il professionista deve padroneggiare le seguenti conoscenze anatomiche e tecniche sicure2,5).
La glabella e la radice del naso sono le aree a rischio più elevato. In questa regione, l’arteria sopratrocleare (ramo terminale dell’arteria oftalmica) decorre superficialmente e sono presenti anastomosi dirette dense con il sistema arterioso oftalmico. Quando la pressione di iniezione del filler supera la pressione arteriosa (circa 60–90 mmHg di pressione sistolica), è più probabile che si verifichi un’embolia retrograda.
Ordine di priorità delle aree ad alto rischio:
Uso di una cannula a punta smussa
Rispetto a un ago da iniezione appuntito, la cannula presenta un rischio inferiore di iniezione accidentale all’interno di un vaso sanguigno. Grazie alla sua flessibilità, perfora con maggiore difficoltà la parete del vaso e avanza spostando il lume vascolare. L’uso della cannula è particolarmente raccomandato nelle aree a rischio, come la glabella e intorno agli occhi5).
Iniezione a bassa pressione e in piccole quantità
L’iniezione rapida ad alta pressione aumenta il rischio di embolia retrograda. Il principio di base è un’iniezione lenta a bassa pressione e la somministrazione frazionata in piccole quantità.
Test di aspirazione
Prima dell’iniezione si applica una pressione negativa per verificare l’eventuale reflusso di sangue. Tuttavia, la frequenza dei positivi è bassa e, anche con un risultato negativo, la sicurezza non è garantita del tutto.
Scelta del filler
I filler a base di acido ialuronico possono essere degradati dall’ialuronidasi e, dal punto di vista della gestione d’urgenza, sono preferibili al grasso autologo e ai filler permanenti.
Tenere a disposizione la ialuronidasi
La struttura deve avere la ialuronidasi disponibile e poterla somministrare subito in caso di emergenza.
I seguenti rischi devono essere spiegati al paziente.
Si raccomandano un’iniezione a bassa pressione, un test di aspirazione (verifica del ritorno di sangue) e l’uso di una cannula smussa. È richiesta particolare cautela nelle aree anatomiche ad alto rischio (glabella, radice del naso e dorso nasale). Tenere a disposizione la ialuronidasi è anche un’importante misura di sicurezza, e occorre predisporre un sistema per somministrarla rapidamente in caso di embolia. Nella scelta del filler, l’acido ialuronico è considerato più vantaggioso del grasso autologo o dei filler permanenti, perché può essere gestito in emergenza.
Quando la pressione durante l’iniezione del filler supera la pressione arteriosa locale, il materiale di riempimento entra in modo retrogrado nel lume del vaso. Dopo la rimozione della pressione di iniezione, il flusso sanguigno riprende e trasporta il materiale embolico distalmente (verso l’arteria oftalmica e le arterie cerebrali). Questa embolia si completa attraverso un processo in due fasi: flusso retrogrado seguito da flusso anterogrado3).
L’arteria sopratrocleare, distribuita nella regione glabellare e alla radice del naso, è un ramo terminale dell’arteria oftalmica. Se il filler iniettato refluisce e risale lungo l’arteria sopratrocleare, può raggiungere il tronco principale dell’arteria oftalmica e poi entrare nell’arteria centrale della retina e nell’arteria orbitale. Nella glabella e sul dorso del naso, più arterie terminali formano una fitta rete di anastomosi, creando condizioni anatomiche che facilitano la diffusione del filler nel sistema dell’arteria oftalmica.
L’arteria oftalmica è il primo ramo dell’arteria carotide interna e, all’interno dell’orbita, si divide nell’arteria centrale della retina, nelle arterie ciliari, nell’arteria della guaina del nervo ottico e in altre branche. Tutte possono essere bersaglio di un’embolia retrograda.
| Voce | Filler all’acido ialuronico | Grasso autologo |
|---|---|---|
| Meccanismo embolico | Retrogrado (arteria sopratrocleare → arteria oftalmica → arteria centrale della retina) | Come a sinistra |
| Degradazione della sostanza | La degradazione enzimatica è possibile con ialuronidasi | La degradazione enzimatica non è possibile |
| Trattamento d’urgenza | L’iniezione urgente di ialuronidasi è efficace | Solo trattamento sintomatico |
| Possibilità di recupero visivo | Sono stati segnalati casi con intervento precoce4) | Estremamente difficile |
| Dissoluzione locale | Possibile (incluso il granuloma) | Impossibile |
L’acido ialuronico è un tipo di glicosaminoglicano presente nell’organismo ed è idrolizzato dalla ialuronidasi. L’acido ialuronico usato come filler viene anche sottoposto a reticolazione, così da essere progettato per degradarsi più lentamente nell’organismo, ma dosi elevate di ialuronidasi possono accelerarne la degradazione. Se si verifica un’embolia, la ialuronidasi viene iniettata nel sito di iniezione, nello spazio retrobulbare e nei tessuti circostanti per cercare di degradare il filler e ripristinare il flusso sanguigno4).
Il grasso autologo consiste nel trapianto di lipoaspirato (grasso aspirato) e, istologicamente, contiene adipociti, frazione vascolare stromale (SVF) e matrice extracellulare. Non esiste un farmaco specifico in grado di degradarlo enzimaticamente, quindi l’embolo dopo l’iniezione può essere rimosso solo fisicamente. Gli emboli di grasso tendono a formare masse stabili nel lume del vaso e spesso sono difficili da eliminare.
Nell’occlusione dell’arteria centrale della retina, il tempo prima che l’ischemia retinica diventi irreversibile è limitato. I dati sperimentali sugli animali suggeriscono che il ripristino del flusso sanguigno entro 240 minuti può consentire un certo recupero funzionale, ma nella pratica clinica prima si interviene, migliore è la prognosi. La somministrazione precoce di ialuronidasi (il prima possibile dall’esordio, almeno entro 90–120 minuti) aumenta la possibilità di recupero visivo4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
