La paracentesi della camera anteriore (Anterior Chamber Paracentesis) è una procedura invasiva per prelevare l’umore acqueo (aqueous humor) dalla camera anteriore dell’occhio. Viene utilizzata come ausilio diagnostico per l’uveite. 1)
L’uveite anteriore, intermedia, posteriore e la panuveite rappresentano oltre il 10% delle cause di deficit visivo nei paesi occidentali. Tra queste, l’uveite anteriore è la più frequente, raggiungendo fino al 60% di tutte le uveiti. L’uveite infettiva costituisce il 10-20% di tutti i casi.
L’approccio diagnostico per l’uveite si basa su un’anamnesi dettagliata e sull’esame clinico. Tuttavia, in molti casi difficili non è possibile identificare la causa sottostante, rendendo necessarie tecniche invasive di prelievo di campioni. La paracentesi della camera anteriore presenta un rischio di complicanze inferiore rispetto al prelievo vitreale e può essere eseguita rapidamente in regime ambulatoriale. L’esecuzione precoce di un test PCR specifico per il patogeno facilita una diagnosi tempestiva e l’inizio di un trattamento appropriato.
La paracentesi della camera anteriore per il test PCR è presa in considerazione nelle seguenti situazioni: presentazione clinica atipica, uveite ricorrente di origine sconosciuta, casi resistenti al trattamento, pazienti immunocompromessi o anziani con quadro clinico poco chiaro, casi in cui l’esame del fondo oculare è difficile. Anche nell’uveite da infezione primaria da VZV, la PCR dell’umore acqueo può confermare la positività del DNA di VZV. 2)
Quando si sospetta una causa infettiva, la PCR è più sensibile della coltura e viene preferita. Può rilevare con precisione quantità minime di DNA/RNA patogeno nell’umore acqueo.
Principali patogeni rilevabili mediante PCR:
I test PCR sull’umore acqueo specifici per questi patogeni hanno un’elevata sensibilità e specificità diagnostica, paragonabili alla biopsia vitreale e ai test sierologici. Il test PCR sull’umore acqueo può modificare la diagnosi e la strategia terapeutica in una percentuale considerevole di pazienti.
Esempio di infezione primaria da VZV: In un caso di uveite anteriore e vasculite retinica associata a infezione primaria da VZV in un paziente diabetico, la PCR sull’umore acqueo ha confermato la positività per DNA di VZV, e il trattamento con valaciclovir più steroidi ha mostrato un buon decorso. 2)
Gli svantaggi della PCR includono il costo, i limiti del volume del campione (difficoltà nell’eseguire più test contemporaneamente), l’amplificazione errata di contaminanti e il fallimento del rilevamento in caso di scarsa cellularità.
La misurazione delle citochine nell’umore acqueo aiuta a differenziare l’eziologia dell’uveite.
Profilo citochinico dell'uveite infiammatoria
Uveite virale: presenza di citochine immunoregolatorie come IL-6, IL-10, IFN-γ.
Uveite idiopatica: aumento delle citochine infiammatorie come IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1.
Aiuto nella distinzione tra infettivo e non infettivo: specifici pattern citochinici supportano la diagnosi.
Diagnosi differenziale del linfoma intraoculare (importante)
IL-10 elevato e rapporto IL-10/IL-6 > 1: suggerisce un linfoma B attivo (linfoma intraoculare primario). Nell’uveite, l’IL-6 è aumentata.
Analisi della mutazione MyD88 L265P: uno strumento utile per la diagnosi del linfoma a cellule B. Di solito viene eseguita su campioni di vitreo, ma recentemente sono state riportate anche analisi su campioni di umor acqueo.
Nota : Esistono eccezioni in cui l’IL-10 è elevata nell’uveite infettiva e casi di linfoma di basso grado precoce in cui l’IL-10 è bassa.
Considerare la puntura della camera anteriore quando la diagnosi non è confermata da esami non invasivi come la tomografia a coerenza ottica (OCT) o l’angiografia con fluoresceina (FFA). Nei casi di uveite resistente al trattamento, sospettare un linfoma maligno e ricercare IL-10, IL-6, citologia e riarrangiamento genico (monoclonalità).
Nell’uveite infettiva (10-20% di tutte le uveiti), la PCR tramite puntura della camera anteriore porta direttamente alla diagnosi definitiva.
Principali cause infettive:
In oftalmologia, la puntura della camera anteriore è considerata nei seguenti casi:
La puntura della camera anteriore è una procedura eseguibile ambulatorialmente con tecnica sterile. Di solito, l’anestesia topica con colliri è sufficiente. È fondamentale evitare lesioni al cristallino e la punta dell’ago deve essere mantenuta parallela al piano dell’iride. È desiderabile avere la pupilla contratta.
Riepilogo della procedura:
Punti tecnici: Scegliere il sito di puntura più vicino al centro della cornea rispetto al lato congiuntivale (la vicinanza alla congiuntiva aumenta il rischio di sanguinamento e incarceramento dell’iride). Durante la rimozione dell’ago, applicare una leggera pressione positiva per drenare un piccolo campione dalla punta dell’ago per prevenire la contaminazione. Un’aspirazione eccessiva di umor acqueo può causare il collasso della camera anteriore; pertanto, è importante aspirare solo quanto basta per evitare l’incarceramento dell’iride nel sito di puntura.
Esistono metodi con e senza l’uso del microscopio a lampada a fessura. Se il paziente non collabora o la procedura viene eseguita in posizione supina, la lampada a fessura potrebbe non essere utilizzata. L’esecuzione in posizione supina riduce al minimo il rischio di lesione del cristallino.
L’ago raccomandato è il 30G (montato su una siringa per tubercolina da 1 mL). È anche possibile eseguire la puntura con un ago tagliente 25G o 27G fin dall’inizio, ma rispetto al metodo di perforazione con un coltello seguito da aspirazione con un ago 25G, l’ago tagliente è meno affilato, rendendo la direzione del bulbo oculare e della punta dell’ago più variabile. È necessaria una manipolazione più attenta. Gli studi sulla sicurezza hanno dimostrato che la puntura della camera anteriore nei pazienti con uveite è una procedura sicura. 1)
La puntura della camera anteriore è generalmente una procedura sicura, ma sono state riportate le seguenti complicanze. 1)
Per minimizzare queste complicanze, è importante rispettare rigorosamente le procedure di sterilizzazione e padroneggiare la tecnica.
L’umore acqueo è un liquido trasparente che circola nella camera anteriore e contiene metaboliti intraoculari, cellule immunitarie, agenti patogeni e citochine. In un occhio normale con barriera emato-oculare funzionante, le cellule immunitarie passano con difficoltà, ma nell’uveite la rottura della barriera emato-acquea consente l’ingresso di cellule infiammatorie, proteine e cellule immunitarie nella camera anteriore.
Marcatori diagnostici presenti nell’umore acqueo:
Negli ultimi anni, i progressi nella diagnostica molecolare come la PCR multiplex per il DNA patogeno e i test delle citochine nel liquido intraoculare hanno aumentato il numero di casi di uveite confermati. Tuttavia, quasi il 40% dei casi rimane non classificabile con le tecniche diagnostiche tradizionali.
La biopsia del vitreo mediante vitrectomia (campionamento intravitreale) è utile anche per la diagnosi definitiva, ma la puntura della camera anteriore è meno invasiva, più rapida e può essere eseguita in regime ambulatoriale, risultando superiore.
L’applicazione della tecnologia di sequenziamento di nuova generazione (NGS) ai campioni di umor acqueo dovrebbe consentire il rilevamento simultaneo di agenti patogeni sconosciuti non rilevabili tramite PCR e di più agenti patogeni.
Lo sviluppo di tecniche di valutazione non invasiva delle proteine e delle cellule della camera anteriore mediante laser flare cell meter e microscopia confocale a laser è in corso. Se fosse possibile ottenere informazioni qualitative sulle cellule e le proteine presenti nella camera anteriore in modo non invasivo, si potrebbero restringere le indicazioni per la puntura e ridurre la necessità di una puntura della camera anteriore.
È necessaria una standardizzazione dei criteri diagnostici, come la definizione della soglia del rapporto IL-10/IL-6. Attualmente, i valori di riferimento non sono uniformi tra i vari studi e, per l’adozione nella pratica clinica quotidiana, è indispensabile stabilire protocolli di misurazione standardizzati.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
