發炎性葡萄膜炎的細胞激素譜
葡萄膜炎中的前房穿刺
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 葡萄膜炎中的前房穿刺是什麼？
Section titled “1. 葡萄膜炎中的前房穿刺是什麼？”前房穿刺（Anterior Chamber Paracentesis）是一種侵入性操作，用於採集眼內前房中的房水（aqueous humor）。它被用作葡萄膜炎的診斷輔助手段。1)
前部、中間部、後部葡萄膜炎及全葡萄膜炎占西方國家視力障礙原因的10%以上。其中前部葡萄膜炎最為常見，占所有葡萄膜炎病例的60%。感染性葡萄膜炎占所有病例的10-20%。
葡萄膜炎的診斷方法基於詳細的病史採集和臨床檢查。然而，許多病例難以確定根本原因，需要侵入性標本採集技術。與玻璃體採樣相比，前房穿刺的併發症風險較低，且可在門診快速進行。早期進行明確的病原體特異性PCR檢測有助於及時診斷和適當治療。
Q
前房穿刺適用於哪些情況？
A
在以下情況下考慮進行前房穿刺以進行PCR檢測：非典型臨床表現、原因不明的復發性葡萄膜炎、治療抵抗性病例、免疫抑制患者或老年人臨床表現不明確、以及眼底檢查困難的病例。即使是VZV原發感染引起的葡萄膜炎，前房水PCR也可能確認VZV-DNA陽性。2)
2. 主要診斷價值
Section titled “2. 主要診斷價值”PCR（聚合酶連鎖反應）
Section titled “PCR（聚合酶連鎖反應）”當懷疑感染性原因時，PCR比培養檢查靈敏度更高，應優先使用。它能準確檢測房水中的微量病原體DNA/RNA。
PCR可檢測的主要病原體：
- 單純疱疹病毒（HSV）
- 水痘-帶狀疱疹病毒（VZV）
- 巨細胞病毒（CMV）
- 弓形蟲（Toxoplasma gondii）
針對這些病原體的特異性房水PCR檢測具有與玻璃體活檢和血清學檢測相當的高診斷敏感性和特異性。房水PCR可能在相當比例的患者中改變診斷和治療方案。
原發性VZV感染實例：在一例糖尿病患者原發性VZV感染相關的前葡萄膜炎和視網膜血管炎病例中，前房水PCR檢測確認VZV-DNA陽性，使用伐昔洛韋加類固醇治療後顯示良好療效。2)
PCR的缺點包括成本高、樣本量有限（難以同時檢測多個項目）、污染物的錯誤擴增以及細胞成分不足時檢測失敗。
細胞因子生物標誌物
Section titled “細胞因子生物標誌物”房水中細胞因子的測量有助於葡萄膜炎病因的鑑別診斷。
眼內淋巴瘤的鑑別（重要）
IL-10高值且IL-10/IL-6比值>1：提示活動性B細胞淋巴瘤（原發眼內淋巴瘤）。葡萄膜炎中IL-6升高。
MyD88 L265P突變分析：診斷B細胞淋巴瘤的有用工具。通常使用玻璃體樣本進行，但最近也有使用房水樣本進行分析的報告。
注意事項：存在感染性葡萄膜炎中IL-10升高的例外，以及早期或低惡性度淋巴瘤中IL-10較低的例外。
檢查結果的要點
Section titled “檢查結果的要點”當光學同調斷層掃描（OCT）和螢光素眼底血管造影（FFA）等非侵入性檢查無法確診時，考慮進行前房穿刺。對於「葡萄膜炎」治療無效的病例，應警覺惡性淋巴瘤，並檢測IL-10、IL-6、細胞學和基因重組（單克隆性）。
3. 原因與前房穿刺的必要性
Section titled “3. 原因與前房穿刺的必要性”感染性葡萄膜炎的原因
Section titled “感染性葡萄膜炎的原因”在感染性葡萄膜炎（佔全葡萄膜炎的10-20%）中，透過前房穿刺進行PCR檢測可直接確診。
主要感染原因：
- 疱疹病毒群（HSV、VZV、CMV）：前房水PCR對診斷疱疹性虹膜睫狀體炎、急性視網膜壞死和巨細胞病毒性視網膜炎有效。
- 弓形蟲：也可透過血清和房水抗體效價比（Q值）進行診斷。
- 梅毒：必須與全葡萄膜炎進行鑑別（可表現為前部或後部葡萄膜炎）。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”前房穿刺的適應症
Section titled “前房穿刺的適應症”眼科方面，在以下情況考慮前房穿刺：
- 疱疹性虹膜睫狀體炎、急性視網膜壞死、巨細胞病毒性視網膜炎的診斷：透過前房水PCR檢測病毒DNA
- 眼弓形蟲病：透過前房水與血清抗體效價比（Q值）進行診斷
- 懷疑惡性淋巴瘤：IL-10/IL-6比值、細胞學檢查、MyD88 L265P突變
- 查找難治性葡萄膜炎的原因
前房穿刺是一種可在門診使用無菌技術進行的操作。通常，表面麻醉就足夠了。避免晶狀體損傷最為重要，必須保持針尖方向與虹膜平面平行。建議縮瞳。
操作概述：
- 給予局部麻醉藥（滴眼液）。
- 局部塗抹聚維酮碘溶液。
- 放置開瞼器以暴露手術視野。
- 將連接在1mL結核菌素注射器上的30G針頭從顳側角膜緣（或透明角膜）平行於虹膜平面進入前房，使針尖位於虹膜中周邊部上方。
- 避免接觸虹膜和晶狀體，抽吸約0.1～0.2mL房水。根據檢查目的，可能需要採集約0.2mL。
- 用無菌棉籤按壓穿刺部位10～20秒。
- 塗抹抗生素眼藥水並佩戴眼罩。
- 約30分鐘後重新評估，檢查前房是否重新形成以及是否有前房積血。
技術要點：穿刺部位應選擇靠近角膜中央而非結膜側（靠近結膜易導致出血和虹膜嵌頓）。拔針時，為防止污染，應施加輕微正壓，使針尖部分樣本排出少量。過度抽吸房水會導致前房塌陷，因此應保持適量房水，避免虹膜嵌頓於穿刺口。
可在使用或不使用裂隙燈顯微鏡的情況下進行。若患者不合作或需仰臥位操作，可不使用裂隙燈。仰臥位操作可將水晶體損傷風險降至最低。
Q
前房穿刺使用25G還是30G針？
A
推薦使用30G針（連接1mL結核菌素注射器）。雖然也可直接用25G或27G銳針穿刺，但與先用刀穿孔後再用25G針抽吸的方法相比，銳針鋒利度較差，眼球或針尖方向易改變，需要更謹慎的操作。安全性研究表明，對葡萄膜炎患者進行前房穿刺是安全的。1)
5. 併發症與安全性
Section titled “5. 併發症與安全性”前房穿刺通常是安全的程序，但已有以下併發症的報告。1)
為盡量減少這些併發症，嚴格遵守無菌操作和熟練技術至關重要。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”房水的診斷意義
Section titled “房水的診斷意義”房水是循環於前房內的透明液體，含有眼內代謝產物、免疫細胞、病原體和細胞因子。在血眼屏障功能正常的眼中，免疫細胞不易通過，但在葡萄膜炎中，血-房水屏障破壞導致炎症細胞、蛋白質和免疫細胞流入前房。
前房水中存在的診斷標誌物：
- 病原體DNA/RNA（通過PCR檢測）
- 細胞因子（IL-10、IL-6、IFN-γ等）
- 腫瘤細胞/惡性細胞（細胞學檢查）
- 抗體（弓形蟲Q值診斷）
- 基因突變（MyD88 L265P：B細胞淋巴瘤）
多重PCR的進展
Section titled “多重PCR的進展”近年來，病原體DNA多重PCR和眼內液細胞因子檢測等分子診斷技術的進步，使葡萄膜炎的確診病例增加。然而，使用傳統診斷技術仍有約40%的病例無法分類。
透過玻璃體手術進行玻璃體液活檢（玻璃體內取樣）也有助於確診，但前房穿刺創傷更小、更快速，且可在門診進行，因此更具優勢。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”次世代定序的應用
Section titled “次世代定序的應用”將次世代定序（NGS）技術應用於房水檢體，有望檢測出PCR無法檢測的未知病原體，並同時檢測多種病原體。
非侵入性前房評估技術的發展
Section titled “非侵入性前房評估技術的發展”利用雷射閃輝細胞儀和共焦雷射顯微鏡對前房內蛋白質和細胞進行非侵入性評估的技術正在開發中。如果能非侵入性獲取前房內細胞和蛋白質的定性資訊，則可能更精確地確定穿刺適應症，減少前房穿刺的必要性。
房水生物標誌物的標準化
Section titled “房水生物標誌物的標準化”需要標準化診斷標準，例如設定IL-10/IL-6比值的閾值。目前，多項研究之間的參考值尚未統一，因此需要建立標準化的測量方案以推廣到日常診療中。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
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Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.