A paracentese da câmara anterior (Anterior Chamber Paracentesis) é um procedimento invasivo para coleta de humor aquoso (aqueous humor) da câmara anterior do olho. É utilizada como auxílio diagnóstico na uveíte. 1)
Uveíte anterior, intermediária, posterior e panuveíte representam mais de 10% das causas de deficiência visual nos países ocidentais. Entre elas, a uveíte anterior é a mais frequente, chegando a até 60% de todas as uveítes. A uveíte infecciosa representa 10-20% de todos os casos.
A abordagem diagnóstica da uveíte baseia-se em anamnese detalhada e exame clínico. No entanto, muitos casos são difíceis, nos quais a causa subjacente não pode ser identificada, exigindo técnicas invasivas de coleta de amostras. A paracentese da câmara anterior apresenta menor risco de complicações em comparação com a coleta de vítreo, podendo ser realizada rapidamente em regime ambulatorial. A realização precoce de PCR específica para o patógeno facilita o diagnóstico oportuno e o início do tratamento adequado.
A paracentese da câmara anterior para PCR é considerada nas seguintes situações: quadro clínico atípico, uveíte recorrente de causa desconhecida, casos refratários ao tratamento, pacientes imunocomprometidos ou idosos com quadro clínico pouco claro, e casos em que o exame de fundo de olho é difícil. Mesmo na uveíte por infecção primária por VZV, o PCR do humor aquoso pode confirmar positividade para DNA do VZV. 2)
Quando há suspeita de causa infecciosa, a PCR é mais sensível que a cultura e é preferida. Ela pode detectar com precisão pequenas quantidades de DNA/RNA de patógenos no humor aquoso.
Principais patógenos detectáveis por PCR:
O teste de PCR do humor aquoso específico para esses patógenos possui alta sensibilidade e especificidade diagnóstica, comparável à biópsia vítrea e aos testes sorológicos. O PCR do humor aquoso pode alterar o diagnóstico e o plano de tratamento em uma proporção significativa de pacientes.
Exemplo real de infecção primária por VZV: Em um caso de uveíte anterior e vasculite retiniana associada à infecção primária por VZV em um paciente diabético, o PCR do humor aquoso confirmou VZV-DNA positivo, e o paciente apresentou boa evolução com tratamento com valaciclovir e esteroides. 2)
As desvantagens do PCR incluem custo, limitação do volume da amostra (dificuldade em realizar múltiplos testes simultaneamente), amplificação errônea de contaminantes e falha na detecção quando os componentes celulares são escassos.
A medição de citocinas no humor aquoso auxilia na diferenciação da etiologia da uveíte.
Perfil de citocinas na uveíte inflamatória
Uveíte viral: Citocinas imunorreguladoras como IL-6, IL-10, IFN-γ estão presentes.
Uveíte idiopática: Citocinas inflamatórias como IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 estão elevadas.
Auxílio na diferenciação entre infecciosa e não infecciosa: Padrões específicos de citocinas apoiam o diagnóstico.
Diferenciação de linfoma intraocular (importante)
IL-10 elevado e razão IL-10/IL-6 > 1: Sugere linfoma de células B ativo (linfoma intraocular primário). Na uveíte, a IL-6 está elevada.
Análise da mutação MyD88 L265P: Ferramenta útil para o diagnóstico de linfoma de células B. Geralmente realizada em amostra de vítreo, mas recentemente também foi relatada em amostra de humor aquoso.
Observações: Há exceções em que a IL-10 também está elevada na uveíte infecciosa, e exceções em que a IL-10 está baixa em linfoma de baixo grau ou inicial.
Considere a punção da câmara anterior quando o diagnóstico não for confirmado por exames não invasivos como Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e Angiografia Fluoresceínica (FFA). Em casos refratários ao tratamento como «uveíte», tenha em mente linfoma maligno e pesquise IL-10, IL-6, citologia e rearranjo gênico (monoclonalidade).
Na uveíte infecciosa (10-20% de todas as uveítes), a PCR do humor aquoso por punção da câmara anterior leva ao diagnóstico definitivo.
Principais causas infecciosas:
Oftalmologicamente, a punção da câmara anterior é considerada nos seguintes casos:
A paracentese da câmara anterior é um procedimento que pode ser realizado ambulatorialmente com técnica estéril. Geralmente, a anestesia tópica com colírio é suficiente. Evitar lesão do cristalino é o mais importante, e a direção da ponta da agulha deve ser mantida paralela ao plano da íris. É desejável manter a pupila contraída.
Resumo do procedimento:
Observações técnicas: O local da punção deve ser escolhido mais próximo do centro da córnea em relação à conjuntiva (próximo à conjuntiva aumenta o risco de sangramento ou encarceramento da íris). Ao retirar a agulha, aplique leve pressão positiva para drenar uma pequena quantidade da amostra da ponta da agulha para evitar contaminação. Evite aspirar muito humor aquoso para não colapsar a câmara anterior; mantenha a íris não encarcerada no local da punção.
Existem métodos com e sem o uso de lâmpada de fenda. Se o paciente não for cooperativo ou o procedimento for realizado em decúbito dorsal, a lâmpada de fenda pode não ser utilizada. A punção em decúbito dorsal minimiza o risco de lesão do cristalino.
A recomendação é agulha 30G (acoplada a uma seringa de tuberculina de 1 mL). O método de punção direta com agulha afiada 25G ou 27G também é possível, mas comparado à aspiração com agulha 25G após perfuração com bisturi, as agulhas afiadas são menos cortantes, tornando a direção do globo ocular ou da ponta da agulha mais propensa a mudanças, exigindo manuseio mais cuidadoso. Estudos de segurança mostram que a punção da câmara anterior em pacientes com uveíte é um procedimento seguro. 1)
A paracentese da câmara anterior é geralmente um procedimento seguro, mas as seguintes complicações foram relatadas.1)
Para minimizar essas complicações, é importante seguir rigorosamente a técnica estéril e dominar o procedimento.
O humor aquoso é um líquido transparente que circula na câmara anterior, contendo metabólitos intraoculares, células imunes, patógenos e citocinas. Em olhos normais com barreira hemato-ocular funcional, as células imunes têm dificuldade em atravessar, mas na uveíte, a ruptura da barreira hemato-aquosa leva ao influxo de células inflamatórias, proteínas e células imunes para a câmara anterior.
Marcadores diagnósticos presentes no humor aquoso:
Nos últimos anos, os avanços no diagnóstico molecular, como a PCR multiplex de DNA de patógenos e o exame de citocinas no líquido intraocular, aumentaram os casos de diagnóstico confirmado de uveíte. No entanto, cerca de 40% dos casos ainda permanecem não classificáveis com as técnicas diagnósticas convencionais.
A biópsia do humor vítreo (amostragem intravítrea) por vitrectomia também é útil para o diagnóstico confirmado, mas a punção da câmara anterior é superior por ser menos invasiva, mais rápida e realizável em ambulatório.
Espera-se que a aplicação da tecnologia de sequenciamento de próxima geração (NGS) em amostras de humor aquoso permita a detecção de patógenos desconhecidos não detectáveis por PCR, bem como a detecção simultânea de múltiplos patógenos.
Está em andamento o desenvolvimento de técnicas de avaliação não invasiva de proteínas e células na câmara anterior usando o medidor de flare celular a laser e o microscópio confocal a laser. Se informações qualitativas sobre células e proteínas na câmara anterior puderem ser obtidas de forma não invasiva, as indicações para punção poderão ser mais restritas, reduzindo a necessidade de punção da câmara anterior.
Há necessidade de padronização dos critérios diagnósticos, como o estabelecimento do limiar da razão IL-10/IL-6. Atualmente, os valores de referência não são uniformes entre os diferentes estudos, e para a disseminação na prática clínica diária, é necessário estabelecer um protocolo de medição padronizado.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
