Die Vorderkammerpunktion (Anterior Chamber Paracentesis) ist ein invasiver Eingriff zur Entnahme von Kammerwasser (aqueous humor) aus der Vorderkammer des Auges. Sie wird als diagnostische Hilfe bei Uveitis eingesetzt. 1)
Vordere, mittlere, hintere Uveitis und Panuveitis machen mehr als 10 % der Ursachen für Sehbehinderungen in westlichen Ländern aus. Davon ist die vordere Uveitis am häufigsten und erreicht bis zu 60 % aller Uveitisfälle. Infektiöse Uveitis macht 10–20 % aller Fälle aus.
Der diagnostische Ansatz bei Uveitis basiert auf einer detaillierten Anamnese und klinischen Untersuchung. In vielen schwierigen Fällen kann die zugrunde liegende Ursache jedoch nicht identifiziert werden, sodass invasive Probenentnahmetechniken erforderlich sind. Die Vorderkammerpunktion hat im Vergleich zur Glaskörperentnahme ein geringeres Komplikationsrisiko und kann ambulant schnell durchgeführt werden. Eine frühzeitige, definitive erreger-spezifische PCR-Untersuchung erleichtert die rechtzeitige Diagnose und den Beginn einer geeigneten Behandlung.
Eine Vorderkammerpunktion zur PCR-Untersuchung wird in folgenden Situationen in Betracht gezogen: atypisches klinisches Bild, rezidivierende Uveitis unbekannter Ursache, therapieresistente Fälle, immungeschwächte Patienten oder ältere Menschen mit unklarem klinischem Bild, Fälle mit schwieriger Fundusuntersuchung. Auch bei Uveitis durch eine VZV-Primärinfektion kann die Kammerwasser-PCR VZV-DNA positiv bestätigen. 2)
Bei Verdacht auf eine infektiöse Ursache ist die PCR empfindlicher als die Kultur und wird bevorzugt. Sie kann winzige Mengen pathogener DNA/RNA im Kammerwasser genau nachweisen.
Wichtige durch PCR nachweisbare Erreger:
Die für diese Erreger spezifischen PCR-Tests des Kammerwassers weisen eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität auf, vergleichbar mit Glaskörperbiopsie und serologischen Tests. Die PCR des Kammerwassers kann bei einem erheblichen Anteil der Patienten die Diagnose und das Behandlungsschema ändern.
Beispiel einer VZV-Primärinfektion: Bei einem Fall von anteriorer Uveitis und retinaler Vaskulitis im Zusammenhang mit einer VZV-Primärinfektion bei einem Diabetiker wurde mittels PCR des Kammerwassers VZV-DNA nachgewiesen, und eine Behandlung mit Valaciclovir plus Steroiden zeigte einen guten Verlauf. 2)
Nachteile der PCR sind Kosten, begrenztes Probenvolumen (erschwert gleichzeitige Tests mehrerer Parameter), Fehlamplifikation von Kontaminanten und Nachweisversagen bei geringer Zellularität.
Die Messung von Zytokinen im Kammerwasser hilft bei der ätiologischen Differenzierung der Uveitis.
Zytokinprofil bei entzündlicher Uveitis
Virale Uveitis: Vorhandensein immunregulatorischer Zytokine wie IL-6, IL-10, IFN-γ.
Idiopathische Uveitis: Erhöhung entzündlicher Zytokine wie IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1.
Hilfe bei der Unterscheidung zwischen infektiös und nicht-infektiös: Bestimmte Zytokinmuster unterstützen die Diagnose.
Differenzialdiagnose des intraokularen Lymphoms (wichtig)
Hohes IL-10 und IL-10/IL-6-Verhältnis > 1: Hinweis auf ein aktives B-Zell-Lymphom (primäres intraokulares Lymphom). Bei Uveitis ist IL-6 erhöht.
MyD88 L265P-Mutationsanalyse: Ein nützliches Werkzeug für die Diagnose von B-Zell-Lymphomen. Sie wird normalerweise an Glaskörperproben durchgeführt, aber in letzter Zeit wurde auch über Analysen an Kammerwasserproben berichtet.
Hinweis : Es gibt Ausnahmen, bei denen IL-10 bei infektiöser Uveitis erhöht ist, und Ausnahmen, bei denen IL-10 bei frühem niedrigmalignem Lymphom niedrig ist.
Eine Vorderkammerpunktion sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Diagnose durch nicht-invasive Untersuchungen wie optische Kohärenztomographie (OCT) oder Fluoreszenzangiographie (FFA) nicht bestätigt werden kann. Bei therapieresistenten Fällen von „Uveitis“ sollte an ein malignes Lymphom gedacht werden, und es sollten IL-10, IL-6, Zytologie und Genumlagerung (Monoklonalität) untersucht werden.
Bei der infektiösen Uveitis (10–20 % aller Uveitiden) führt die PCR durch Vorderkammerpunktion direkt zur definitiven Diagnose.
Hauptinfektionsursachen:
In der Augenheilkunde wird eine Vorderkammerpunktion in folgenden Fällen erwogen:
Die Vorderkammerpunktion ist ein ambulant durchführbarer Eingriff unter sterilen Bedingungen. In der Regel ist eine topische Anästhesie mit Augentropfen ausreichend. Die Vermeidung von Linsenverletzungen ist von größter Bedeutung, und die Richtung der Nadelspitze muss parallel zur Irisebene gehalten werden. Eine verengte Pupille ist wünschenswert.
Zusammenfassung des Vorgehens:
Technische Hinweise: Die Punktionsstelle sollte näher am Zentrum der Hornhaut als an der Bindehautseite gewählt werden (Nähe zur Bindehaut erhöht das Risiko von Blutungen und Irisinkarzeration). Beim Entfernen der Nadel einen leichten Überdruck anwenden, um eine kleine Probe an der Nadelspitze abzulassen und Kontamination zu vermeiden. Zu starkes Absaugen von Kammerwasser kann zum Kollaps der Vorderkammer führen; daher ist es wichtig, nur so viel zu aspirieren, dass keine Irisinkarzeration an der Punktionsstelle auftritt.
Es gibt Methoden mit und ohne Verwendung des Spaltlampenmikroskops. Wenn der Patient nicht kooperativ ist oder der Eingriff in Rückenlage durchgeführt wird, kann auf die Spaltlampe verzichtet werden. Die Durchführung in Rückenlage minimiert das Risiko einer Linsenverletzung.
Empfohlen wird eine 30G-Nadel (auf einer 1-ml-Tuberkulinspritze). Es ist auch möglich, von Anfang an mit einer scharfen 25G- oder 27G-Nadel zu punktieren, aber im Vergleich zur Methode mit einem Messerstich und anschließender Aspiration mit einer 25G-Nadel ist die scharfe Nadel weniger scharf, wodurch die Richtung des Augapfels und der Nadelspitze leichter variieren kann. Eine vorsichtigere Handhabung ist erforderlich. Sicherheitsstudien haben gezeigt, dass die Vorderkammerpunktion bei Uveitis-Patienten ein sicheres Verfahren ist. 1)
Die Vorderkammerpunktion ist im Allgemeinen ein sicheres Verfahren, aber die folgenden Komplikationen wurden berichtet. 1)
Um diese Komplikationen zu minimieren, sind strikte Einhaltung steriler Verfahren und Beherrschung der Technik wichtig.
Das Kammerwasser ist eine klare Flüssigkeit, die in der Vorderkammer zirkuliert und intraokulare Stoffwechselprodukte, Immunzellen, Krankheitserreger und Zytokine enthält. In einem normalen Auge mit funktionierender Blut-Augen-Schranke können Immunzellen nur schwer passieren, aber bei Uveitis führt der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke zum Einstrom von Entzündungszellen, Proteinen und Immunzellen in die Vorderkammer.
Diagnostische Marker im Kammerwasser:
In den letzten Jahren haben Fortschritte in der molekularen Diagnostik wie Multiplex-PCR für Erreger-DNA und Zytokintests aus intraokularer Flüssigkeit die Zahl der bestätigten Uveitis-Fälle erhöht. Dennoch bleiben mit herkömmlichen Diagnosetechniken fast 40 % der Fälle unklassifizierbar.
Die Glaskörperbiopsie durch Vitrektomie (intravitreale Probenentnahme) ist ebenfalls für die definitive Diagnose nützlich, aber die Vorderkammerpunktion ist weniger invasiv, schneller und ambulant durchführbar, was sie überlegen macht.
Durch die Anwendung der Next-Generation-Sequencing (NGS)-Technologie auf Kammerwasserproben wird erwartet, dass unbekannte Krankheitserreger, die mit PCR nicht nachweisbar sind, und mehrere Krankheitserreger gleichzeitig nachgewiesen werden können.
Die Entwicklung nicht-invasiver Bewertungstechniken für Proteine und Zellen in der Vorderkammer mittels Laser-Flare-Zell-Meter und konfokaler Lasermikroskopie schreitet voran. Wenn qualitative Informationen über Zellen und Proteine in der Vorderkammer nicht-invasiv gewonnen werden könnten, könnte die Indikation zur Punktion enger gefasst und die Notwendigkeit einer Vorderkammerpunktion verringert werden.
Eine Standardisierung der Diagnosekriterien, wie die Festlegung eines Schwellenwerts für das IL-10/IL-6-Verhältnis, ist erforderlich. Derzeit sind die Referenzwerte zwischen verschiedenen Studien nicht einheitlich, und für die Verbreitung in der täglichen Praxis ist die Etablierung standardisierter Messprotokolle notwendig.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
