Paracentesis bilik mata depan (Anterior Chamber Paracentesis) adalah prosedur invasif untuk mengambil humor akuos (aqueous humor) dari bilik mata depan. Digunakan sebagai alat bantu diagnosis uveitis. 1)
Uveitis anterior, intermediet, posterior, dan panuveitis mencakup lebih dari 10% penyebab gangguan penglihatan di negara-negara Barat. Di antaranya, uveitis anterior adalah yang paling sering terjadi, mencapai hingga 60% dari seluruh uveitis. Uveitis infeksius mencakup 10-20% dari seluruh kasus.
Pendekatan diagnosis uveitis didasarkan pada anamnesis rinci dan pemeriksaan klinis. Namun, banyak kasus sulit di mana penyebab dasar tidak dapat diidentifikasi, sehingga diperlukan teknik pengambilan sampel invasif. Paracentesis bilik mata depan memiliki risiko komplikasi yang lebih rendah dibandingkan pengambilan sampel vitreus, dan dapat dilakukan dengan cepat di rawat jalan. Melakukan tes PCR spesifik patogen secara dini memudahkan diagnosis tepat waktu dan memulai terapi yang sesuai.
Paracentesis bilik mata depan untuk tes PCR dipertimbangkan dalam situasi berikut: gambaran klinis atipikal, uveitis berulang yang tidak diketahui penyebabnya, kasus refrakter terhadap terapi, pasien imunokompromais atau lanjut usia dengan gambaran klinis tidak jelas, dan kasus di mana pemeriksaan fundus sulit dilakukan. Bahkan pada uveitis akibat infeksi primer VZV, PCR humor akuos dapat mengonfirmasi positif DNA VZV. 2)
Jika dicurigai penyebab infeksi, PCR lebih sensitif dan lebih diutamakan daripada kultur. PCR dapat mendeteksi secara akurat sejumlah kecil DNA/RNA patogen dalam humor akuos.
Patogen utama yang dapat dideteksi dengan PCR:
Tes PCR aqueous humor yang spesifik untuk patogen ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas diagnostik yang tinggi, setara dengan biopsi vitreus dan tes serologis. Tes PCR aqueous humor berpotensi mengubah diagnosis dan rencana pengobatan pada sebagian besar pasien.
Contoh nyata infeksi primer VZV: Pada kasus uveitis anterior dan vaskulitis retina terkait infeksi primer VZV pada pasien diabetes, PCR aqueous humor mengonfirmasi VZV-DNA positif, dan pasien menunjukkan perbaikan baik dengan terapi valasiklovir dan steroid. 2)
Kekurangan PCR meliputi biaya, keterbatasan volume sampel (sulit melakukan beberapa tes secara bersamaan), amplifikasi kontaminan yang salah, dan kegagalan deteksi jika komponen seluler sedikit.
Pengukuran sitokin dalam aqueous humor membantu membedakan etiologi uveitis.
Profil sitokin pada uveitis inflamasi
Uveitis virus: Terdapat sitokin imunoregulator seperti IL-6, IL-10, IFN-γ.
Uveitis idiopatik: Sitokin inflamasi seperti IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 meningkat.
Bantuan diferensiasi infeksius vs non-infeksius: Pola sitokin tertentu mendukung diagnosis.
Diferensiasi limfoma intraokular (penting)
IL-10 tinggi, rasio IL-10/IL-6 > 1: Menunjukkan limfoma sel B aktif (limfoma intraokular primer). Pada uveitis, IL-6 meningkat.
Analisis Mutasi MyD88 L265P: Alat yang berguna untuk diagnosis limfoma sel B. Biasanya dilakukan pada sampel vitreus, tetapi baru-baru ini dilaporkan juga pada sampel aqueous humor.
Catatan: Ada pengecualian di mana IL-10 meningkat pada uveitis infeksius, dan pengecualian di mana IL-10 rendah pada limfoma derajat rendah atau stadium awal.
Pertimbangkan pungsi bilik mata depan jika diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan non-invasif seperti Optical Coherence Tomography (OCT) dan Fluorescein Angiography (FFA). Pada kasus yang resisten terhadap terapi sebagai «uveitis», waspadai limfoma ganas dan periksa IL-10, IL-6, sitologi, dan rearransemen gen (monoklonalitas).
Pada uveitis infeksius (10-20% dari seluruh uveitis), PCR dari bilik mata depan melalui pungsi bilik mata depan mengarah pada diagnosis definitif.
Penyebab infeksi utama:
Secara oftalmologis, pungsi bilik mata depan dipertimbangkan pada kondisi berikut:
Parasentesis bilik mata depan adalah prosedur yang dapat dilakukan secara rawat jalan dengan teknik steril. Biasanya, anestesi tetes mata sudah cukup. Menghindari cedera lensa adalah yang terpenting, dan arah ujung jarum harus dijaga sejajar dengan bidang iris. Disarankan untuk membuat pupil menyempit.
Ringkasan prosedur:
Catatan teknis: Pilih lokasi pungsi lebih ke arah tengah kornea dari sisi konjungtiva (dekat konjungtiva meningkatkan risiko perdarahan atau inkarserasi iris). Saat mencabut jarum, berikan tekanan positif ringan untuk mengeluarkan sedikit sampel dari ujung jarum guna mencegah kontaminasi. Hindari aspirasi akuos humor yang berlebihan karena dapat menyebabkan kolaps bilik mata depan; pertahankan agar iris tidak terinkarserasi di lokasi pungsi.
Terdapat dua metode: menggunakan slit-lamp atau tidak. Jika pasien tidak kooperatif atau dilakukan dalam posisi terlentang, slit-lamp mungkin tidak digunakan. Pungsi dalam posisi terlentang meminimalkan risiko cedera lensa.
Rekomendasi adalah jarum 30G (dipasang pada spuit tuberkulin 1 mL). Metode pungsi langsung dengan jarum tajam 25G atau 27G juga memungkinkan, tetapi dibandingkan dengan aspirasi menggunakan jarum 25G setelah perforasi dengan pisau, jarum tajam kurang tajam sehingga arah bola mata atau ujung jarum lebih mudah berubah, memerlukan penanganan yang lebih hati-hati. Studi keamanan menunjukkan bahwa pungsi bilik mata depan pada pasien uveitis adalah prosedur yang aman. 1)
Parasentesis bilik mata depan umumnya merupakan prosedur yang aman, namun komplikasi berikut telah dilaporkan.1)
Untuk meminimalkan komplikasi ini, penting untuk mematuhi prosedur steril dan menguasai teknik.
Humor akuos adalah cairan bening yang bersirkulasi di bilik anterior, mengandung metabolit intraokular, sel imun, patogen, dan sitokin. Pada mata normal dengan sawar darah-mata yang berfungsi, sel imun sulit melewatinya, namun pada uveitis, kerusakan sawar darah-humor akuos menyebabkan masuknya sel inflamasi, protein, dan sel imun ke bilik anterior.
Penanda diagnostik yang ada di humor akuos:
Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan diagnostik molekuler seperti PCR multipleks DNA patogen dan pemeriksaan sitokin cairan intraokular telah meningkatkan jumlah kasus uveitis yang terdiagnosis pasti. Namun, sekitar 40% kasus masih tidak dapat diklasifikasikan dengan teknik diagnostik konvensional.
Biopsi cairan vitreus (sampling intravitreal) melalui vitrektomi juga berguna untuk diagnosis pasti, namun pungsi bilik mata depan lebih unggul karena kurang invasif, lebih cepat, dan dapat dilakukan di rawat jalan.
Penerapan teknologi sekuensing generasi berikutnya (NGS) pada sampel humor akuos diharapkan dapat memungkinkan deteksi patogen yang tidak diketahui yang tidak dapat dideteksi oleh PCR, serta deteksi simultan beberapa patogen.
Pengembangan teknik evaluasi non-invasif protein dan sel di bilik mata depan menggunakan laser flare cell meter dan mikroskop laser konfokal sedang berlangsung. Jika informasi kualitatif tentang sel dan protein di bilik mata depan dapat diperoleh secara non-invasif, indikasi pungsi dapat dipersempit dan kebutuhan pungsi bilik mata depan dapat dikurangi.
Standardisasi kriteria diagnostik, seperti penetapan ambang batas rasio IL-10/IL-6, sangat diperlukan. Saat ini, nilai acuan belum seragam di antara berbagai penelitian, dan untuk penerapan dalam praktik klinis sehari-hari, diperlukan penetapan protokol pengukuran yang terstandarisasi.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
