پاراسنتز اتاق قدامی (Anterior Chamber Paracentesis) یک روش تهاجمی برای جمعآوری زلالیه (aqueous humor) از اتاق قدامی چشم است. این روش به عنوان کمک تشخیصی برای یووئیت استفاده میشود. 1)
یووئیت قدامی، میانی، خلفی و پان یووئیت بیش از ۱۰٪ از علل نابینایی در کشورهای غربی را تشکیل میدهند. در این میان، یووئیت قدامی شایعترین نوع است و تا ۶۰٪ از کل موارد یووئیت را شامل میشود. یووئیت عفونی ۱۰ تا ۲۰٪ از کل موارد را تشکیل میدهد.
رویکرد تشخیصی یووئیت بر اساس شرح حال دقیق و معاینه بالینی است. با این حال، بسیاری از موارد دشوار که علت زمینهای آن قابل شناسایی نیست، نیاز به تکنیکهای تهاجمی نمونهبرداری دارند. پاراسنتز اتاق قدامی در مقایسه با نمونهبرداری زجاجیه، خطر عوارض کمتری دارد و میتواند به سرعت در مطب انجام شود. انجام زودهنگام آزمایش PCR اختصاصی برای پاتوژن، تشخیص به موقع و شروع درمان مناسب را تسهیل میکند.
پاراسنتز اتاق قدامی برای آزمایش PCR در شرایط زیر در نظر گرفته میشود: موارد با تظاهرات بالینی غیرمعمول، یووئیت عودکننده با علت ناشناخته، موارد مقاوم به درمان، بیماران دچار نقص ایمنی یا سالمندان با تظاهرات بالینی نامشخص، و مواردی که معاینه فوندوس دشوار است. حتی در یووئیت ناشی از عفونت اولیه VZV، PCR زلالیه ممکن است VZV-DNA مثبت را تأیید کند. 2)
در صورت مشکوک بودن به علت عفونی، PCR به دلیل حساسیت بالاتر نسبت به کشت ترجیح داده میشود. میتواند مقادیر کمی از DNA/RNA پاتوژن را در مایع اتاق قدامی به دقت تشخیص دهد.
پاتوژنهای اصلی قابل تشخیص با PCR:
تست PCR اختصاصی برای این پاتوژنها در زلالیه، حساسیت و ویژگی تشخیصی بالایی مشابه بیوپسی زجاجیه و تستهای سرولوژیک دارد. تست PCR زلالیه میتواند در درصد قابل توجهی از بیماران تشخیص و برنامه درمانی را تغییر دهد.
مثال واقعی عفونت اولیه VZV: در یک بیمار دیابتی با یووئیت قدامی و واسکولیت شبکیه ناشی از عفونت اولیه VZV، PCR زلالیه قدامی DNA-VZV مثبت را نشان داد و درمان با والاسیکلوویر + استروئید نتایج خوبی به همراه داشت. 2)
معایب PCR شامل هزینه، محدودیت حجم نمونه (دشواری انجام همزمان چندین تست)، تقویت اشتباهی آلایندهها و شکست در تشخیص در صورت کمبود اجزای سلولی است.
اندازهگیری سیتوکینها در زلالیه به تمایز علت یووئیت کمک میکند.
پروفایل سیتوکاینی در یووئیت التهابی
یووئیت ویروسی: سیتوکینهای تنظیمکننده ایمنی مانند IL-6، IL-10 و IFN-γ وجود دارند.
یووئیت ایدیوپاتیک: سیتوکینهای التهابی مانند IL-1، IL-2، IL-6، TNF-α، IFN-γ، IL-8 و MCP-1 افزایش مییابند.
کمک به افتراق عفونی از غیرعفونی: الگوهای خاص سیتوکینی از تشخیص حمایت میکنند.
تشخیص افتراقی لنفوم داخل چشمی (مهم)
IL-10 بالا و نسبت IL-10/IL-6 > 1: نشاندهنده لنفوم سلول B فعال (لنفوم اولیه داخل چشمی) است. در یووئیت، IL-6 افزایش مییابد.
تحلیل جهش MyD88 L265P: ابزاری مفید برای تشخیص لنفوم سلول B. معمولاً روی نمونه زجاجیه انجام میشود، اما اخیراً تحلیل روی نمونه زلالیه نیز گزارش شده است.
نکات احتیاطی: استثناهایی مانند افزایش IL-10 در یووئیت عفونی و IL-10 پایین در لنفوم زودهنگام یا کمدرجه وجود دارد.
در صورت عدم تشخیص با روشهای غیرتهاجمی مانند توموگرافی انسجام نوری (OCT) و آنژیوگرافی فلورسئین (FFA)، پاراسنتز اتاق قدامی در نظر گرفته میشود. در موارد مقاوم به درمان «یووئیت»، باید به لنفوم بدخیم مشکوک شد و IL-10، IL-6، سیتولوژی و بازآرایی ژنی (کلونالیته) را بررسی کرد.
در یووئیت عفونی (10-20% از کل یووئیتها)، PCR با استفاده از مایع اتاق قدامی مستقیماً به تشخیص قطعی منجر میشود.
علل اصلی عفونی:
از نظر چشمپزشکی، پاراسنتز اتاق قدامی در موارد زیر در نظر گرفته میشود:
پاراسنتز اتاق قدامی یک روش سرپایی است که با استفاده از تکنیک استریل قابل انجام است. معمولاً بیحسی موضعی با قطره چشمی کافی است. مهمترین نکته جلوگیری از آسیب عدسی است و جهت نوک سوزن باید موازی با سطح عنبیه باشد. میوز (تنگی مردمک) ترجیح داده میشود.
خلاصه مراحل:
نکات فنی: محل سوراخکاری را نزدیکتر به مرکز قرنیه نسبت به سمت ملتحمه انتخاب کنید (نزدیکی به ملتحمه باعث خونریزی و گیر افتادن عنبیه میشود). هنگام خارج کردن سوزن، برای جلوگیری از آلودگی، فشار مثبت کمی اعمال کنید تا مقدار کمی از نمونه در نوک سوزن تخلیه شود. اگر مایع اتاق قدامی بیش از حد آسپیره شود، اتاق قدامی فرو میریزد، بنابراین مهم است که به اندازهای آسپیره کنید که عنبیه در محل سوراخ گیر نکند.
روشهای انجام این کار هم با و هم بدون استفاده از لامپ شکافی وجود دارد. اگر بیمار همکاری نکند یا در وضعیت خوابیده انجام شود، ممکن است از لامپ شکافی استفاده نشود. انجام در وضعیت خوابیده خطر آسیب به عدسی را به حداقل میرساند.
توصیه استفاده از سوزن 30G (متصل به سرنگ 1 میلیلیتری سل) است. روش سوراخکاری با سوزن تیز 25G یا 27G از ابتدا نیز امکانپذیر است، اما در مقایسه با روش آسپیراسیون با سوزن 25G پس از ایجاد سوراخ با چاقو، سوزن تیز تیزی کمتری دارد و جهت چشم یا نوک سوزن به راحتی تغییر میکند. نیاز به دقت بیشتری دارد. مطالعات ایمنی نشان دادهاند که پاراسنتز اتاق قدامی در بیماران مبتلا به یووئیت یک روش ایمن است. 1)
پاراسنتز اتاق قدامی معمولاً یک روش ایمن است، اما عوارض زیر گزارش شده است. 1)
برای به حداقل رساندن این عوارض، رعایت دقیق اصول استریل و تسلط بر تکنیک ضروری است.
زلالیه مایعی شفاف است که در اتاق قدامی گردش میکند و حاوی متابولیتهای داخل چشمی، سلولهای ایمنی، عوامل بیماریزا و سیتوکینها است. در چشم طبیعی که سد خونی-چشمی فعال است، سلولهای ایمنی به سختی عبور میکنند، اما در یووئیت به دلیل شکست سد خونی-زلالیه، سلولهای التهابی، پروتئینها و سلولهای ایمنی وارد اتاق قدامی میشوند.
نشانگرهای تشخیصی موجود در زلالیه:
در سالهای اخیر، پیشرفت در تشخیص مولکولی مانند PCR چندگانه DNA پاتوژنها و آزمایش سیتوکین مایع داخل چشمی، موارد تشخیص قطعی یووئیت را افزایش داده است. با این حال، هنوز حدود ۴۰٪ موارد با تکنیکهای تشخیصی سنتی قابل طبقهبندی نیستند.
بیوپسی مایع زجاجیه (نمونهبرداری داخل زجاجیه) از طریق جراحی زجاجیه نیز برای تشخیص قطعی مفید است، اما تزریق اتاق قدامی به دلیل کمتهاجمیتر و سریعتر بودن و امکان انجام در کلینیک برتری دارد.
انتظار میرود که با استفاده از فناوری توالییابی نسل بعد (NGS) بر روی نمونه زلالیه، بتوان پاتوژنهای ناشناختهای که با PCR قابل تشخیص نیستند و همچنین چندین پاتوژن را به طور همزمان شناسایی کرد.
توسعه تکنیکهای ارزیابی غیرتهاجمی پروتئین و سلولهای اتاق قدامی با استفاده از فلورسلمتر لیزری و میکروسکوپ کانفوکال لیزری در حال پیشرفت است. اگر بتوان اطلاعات کیفی سلولها و پروتئینهای موجود در اتاق قدامی را به صورت غیرتهاجمی به دست آورد، ممکن است بتوان اندیکاسیون پاراسنتز را محدودتر کرده و نیاز به پاراسنتز اتاق قدامی را کاهش داد.
استانداردسازی معیارهای تشخیصی مانند تعیین آستانه نسبت IL-10/IL-6 ضروری است. در حال حاضر، مقادیر مرجع بین مطالعات مختلف یکسان نیست و برای استفاده در عمل بالینی روزمره، نیاز به ایجاد پروتکل اندازهگیری استاندارد شده وجود دارد.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Payá EM, González MA, Ortuño MR, López-Corell PM, Fenoll MA, Mirete PU.. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):369-372. doi:10.22336/rjo.2022.66. PMID:36589328; PMCID:PMC9773109.
