پاراسنتز اتاق قدامی در یووئیت

نکات کلیدی در یک نگاه

پاراسنتز اتاق قدامی یک روش تهاجمی برای جمع‌آوری زلالیه است که نقش مهمی در شناسایی علت یووئیت عفونی و انتخاب درمان مناسب دارد.
PCR می‌تواند مقادیر کمی از DNA/RNA پاتوژن‌ها را در مایع اتاق قدامی با حساسیت بالا تشخیص دهد و برای شناسایی HSV، VZV، سیتومگالوویروس و توکسوپلاسما مفید است.
در تحلیل سیتوکین‌ها، نسبت IL-10/IL-6 بیشتر از 1 نشان‌دهنده لنفوم اولیه داخل چشمی (PIOL) است و IL-10 بالا برای تشخیص لنفوم سلول B مفید می‌باشد.
این روش با استفاده از سوزن 30G و سرنگ 1 میلی‌لیتری توبرکولین انجام می‌شود و 0.1 تا 0.2 میلی‌لیتر از ناحیه لیمبوس قرنیه در سمت گیجگاهی آسپیره می‌شود. بی‌حسی موضعی با قطره چشمی کافی است.
عوارض شامل خونریزی اتاق قدامی، اندوفتالمیت و آسیب عدسی است، اما ایمنی در بیماران مبتلا به یووئیت تأیید شده است. ¹⁾
در مقایسه با نمونه‌گیری از زجاجیه، خطر عوارض کمتر است و مزیت انجام سریع آن در محیط سرپایی وجود دارد.

1. تزریق داخل زجاجیه در یووئیت چیست؟

پاراسنتز اتاق قدامی (Anterior Chamber Paracentesis) یک روش تهاجمی برای جمع‌آوری زلالیه (aqueous humor) از اتاق قدامی چشم است. این روش به عنوان کمک تشخیصی برای یووئیت استفاده می‌شود. ¹⁾

یووئیت قدامی، میانی، خلفی و پان یووئیت بیش از ۱۰٪ از علل نابینایی در کشورهای غربی را تشکیل می‌دهند. در این میان، یووئیت قدامی شایع‌ترین نوع است و تا ۶۰٪ از کل موارد یووئیت را شامل می‌شود. یووئیت عفونی ۱۰ تا ۲۰٪ از کل موارد را تشکیل می‌دهد.

رویکرد تشخیصی یووئیت بر اساس شرح حال دقیق و معاینه بالینی است. با این حال، بسیاری از موارد دشوار که علت زمینه‌ای آن قابل شناسایی نیست، نیاز به تکنیک‌های تهاجمی نمونه‌برداری دارند. پاراسنتز اتاق قدامی در مقایسه با نمونه‌برداری زجاجیه، خطر عوارض کمتری دارد و می‌تواند به سرعت در مطب انجام شود. انجام زودهنگام آزمایش PCR اختصاصی برای پاتوژن، تشخیص به موقع و شروع درمان مناسب را تسهیل می‌کند.

Q پاراسنتز اتاق قدامی در چه مواردی اندیکاسیون دارد؟

پاراسنتز اتاق قدامی برای آزمایش PCR در شرایط زیر در نظر گرفته می‌شود: موارد با تظاهرات بالینی غیرمعمول، یووئیت عودکننده با علت ناشناخته، موارد مقاوم به درمان، بیماران دچار نقص ایمنی یا سالمندان با تظاهرات بالینی نامشخص، و مواردی که معاینه فوندوس دشوار است. حتی در یووئیت ناشی از عفونت اولیه VZV، PCR زلالیه ممکن است VZV-DNA مثبت را تأیید کند. ²⁾

۲. کاربرد اصلی تشخیصی

PCR (واکنش زنجیره‌ای پلیمراز)

در صورت مشکوک بودن به علت عفونی، PCR به دلیل حساسیت بالاتر نسبت به کشت ترجیح داده می‌شود. می‌تواند مقادیر کمی از DNA/RNA پاتوژن را در مایع اتاق قدامی به دقت تشخیص دهد.

پاتوژن‌های اصلی قابل تشخیص با PCR:

ویروس هرپس سیمپلکس (HSV)
ویروس واریسلا زوستر (VZV)
سیتومگالوویروس (CMV)
توکسوپلاسما (Toxoplasma gondii)

تست PCR اختصاصی برای این پاتوژن‌ها در زلالیه، حساسیت و ویژگی تشخیصی بالایی مشابه بیوپسی زجاجیه و تست‌های سرولوژیک دارد. تست PCR زلالیه می‌تواند در درصد قابل توجهی از بیماران تشخیص و برنامه درمانی را تغییر دهد.

مثال واقعی عفونت اولیه VZV: در یک بیمار دیابتی با یووئیت قدامی و واسکولیت شبکیه ناشی از عفونت اولیه VZV، PCR زلالیه قدامی DNA-VZV مثبت را نشان داد و درمان با والاسیکلوویر + استروئید نتایج خوبی به همراه داشت. ²⁾

معایب PCR شامل هزینه، محدودیت حجم نمونه (دشواری انجام همزمان چندین تست)، تقویت اشتباهی آلاینده‌ها و شکست در تشخیص در صورت کمبود اجزای سلولی است.

بیومارکرهای سیتوکین

اندازه‌گیری سیتوکین‌ها در زلالیه به تمایز علت یووئیت کمک می‌کند.

پروفایل سیتوکاینی در یووئیت التهابی

یووئیت ویروسی: سیتوکین‌های تنظیم‌کننده ایمنی مانند IL-6، IL-10 و IFN-γ وجود دارند.

یووئیت ایدیوپاتیک: سیتوکین‌های التهابی مانند IL-1، IL-2، IL-6، TNF-α، IFN-γ، IL-8 و MCP-1 افزایش می‌یابند.

کمک به افتراق عفونی از غیرعفونی: الگوهای خاص سیتوکینی از تشخیص حمایت می‌کنند.

تشخیص افتراقی لنفوم داخل چشمی (مهم)

IL-10 بالا و نسبت IL-10/IL-6 > 1: نشان‌دهنده لنفوم سلول B فعال (لنفوم اولیه داخل چشمی) است. در یووئیت، IL-6 افزایش می‌یابد.

تحلیل جهش MyD88 L265P: ابزاری مفید برای تشخیص لنفوم سلول B. معمولاً روی نمونه زجاجیه انجام می‌شود، اما اخیراً تحلیل روی نمونه زلالیه نیز گزارش شده است.

نکات احتیاطی: استثناهایی مانند افزایش IL-10 در یووئیت عفونی و IL-10 پایین در لنفوم زودهنگام یا کم‌درجه وجود دارد.

نکات کلیدی یافته‌های آزمایشگاهی

در صورت عدم تشخیص با روش‌های غیرتهاجمی مانند توموگرافی انسجام نوری (OCT) و آنژیوگرافی فلورسئین (FFA)، پاراسنتز اتاق قدامی در نظر گرفته می‌شود. در موارد مقاوم به درمان «یووئیت»، باید به لنفوم بدخیم مشکوک شد و IL-10، IL-6، سیتولوژی و بازآرایی ژنی (کلونالیته) را بررسی کرد.

3. علت و ضرورت پاراسنتز اتاق قدامی

علل یووئیت عفونی

در یووئیت عفونی (10-20% از کل یووئیت‌ها)، PCR با استفاده از مایع اتاق قدامی مستقیماً به تشخیص قطعی منجر می‌شود.

علل اصلی عفونی:

گروه ویروس هرپس (HSV، VZV، CMV): PCR مایع اتاق قدامی برای تشخیص ایریدوسیکلیت هرپسی، نکروز حاد شبکیه و رتینیت سیتومگالوویروس مؤثر است.
توکسوپلاسما: تشخیص با نسبت تیتر آنتی‌بادی در سرم و مایع اتاق قدامی (مقدار Q) نیز انجام می‌شود.
سیفلیس: برای افتراق از کل یووئیت ضروری است (می‌تواند به هر دو شکل قدامی و خلفی ظاهر شود).

4. تشخیص و روش‌های آزمایشگاهی

اندیکاسیون‌های پاراسنتز اتاق قدامی

از نظر چشم‌پزشکی، پاراسنتز اتاق قدامی در موارد زیر در نظر گرفته می‌شود:

تشخیص ایریدوسیکلیت هرپسی، نکروز حاد شبکیه، و رتینیت سیتومگالوویروس: تشخیص DNA ویروس با PCR از زلالیه
توکسوپلاسموز چشمی: تشخیص با نسبت تیتر آنتی‌بادی در زلالیه و سرم (مقدار Q)
مشکوک به لنفوم بدخیم: نسبت IL-10/IL-6، سیتولوژی، جهش MyD88 L265P
بررسی علت یووئیت مقاوم به درمان

روش و مراحل

پاراسنتز اتاق قدامی یک روش سرپایی است که با استفاده از تکنیک استریل قابل انجام است. معمولاً بی‌حسی موضعی با قطره چشمی کافی است. مهم‌ترین نکته جلوگیری از آسیب عدسی است و جهت نوک سوزن باید موازی با سطح عنبیه باشد. میوز (تنگی مردمک) ترجیح داده می‌شود.

خلاصه مراحل:

تجویز بی‌حس‌کننده موضعی (قطره چشمی).
استعمال موضعی محلول پوویدون ید.
نصب پلک‌بازکن برای ایجاد میدان جراحی.
سوزن 30G متصل به سرنگ 1 میلی‌لیتری توبرکولین را از لیمبوس قرنیه سمت گیجگاهی (یا قرنیه شفاف) به موازات سطح عنبیه وارد اتاق قدامی کرده و نوک سوزن را در ناحیه میانی-محیطی عنبیه قرار دهید.
در حین اجتناب از تماس با عنبیه و عدسی، حدود 0.1 تا 0.2 میلی‌لیتر زلالیه را آسپیره کنید. بسته به هدف آزمایش، ممکن است برداشت حدود 0.2 میلی‌لیتر لازم باشد.
یک سواپ استریل را روی محل ورود قرار داده و به مدت 10-20 ثانیه به آرامی فشار دهید.
استعمال قطره آنتی‌بیوتیک و بستن پوشش چشم.
پس از حدود 30 دقیقه مجدداً ارزیابی کنید و تشکیل مجدد اتاق قدامی و وجود هایفما (خونریزی در اتاق قدامی) را بررسی کنید.

نکات فنی: محل سوراخ‌کاری را نزدیک‌تر به مرکز قرنیه نسبت به سمت ملتحمه انتخاب کنید (نزدیکی به ملتحمه باعث خونریزی و گیر افتادن عنبیه می‌شود). هنگام خارج کردن سوزن، برای جلوگیری از آلودگی، فشار مثبت کمی اعمال کنید تا مقدار کمی از نمونه در نوک سوزن تخلیه شود. اگر مایع اتاق قدامی بیش از حد آسپیره شود، اتاق قدامی فرو می‌ریزد، بنابراین مهم است که به اندازه‌ای آسپیره کنید که عنبیه در محل سوراخ گیر نکند.

روش‌های انجام این کار هم با و هم بدون استفاده از لامپ شکافی وجود دارد. اگر بیمار همکاری نکند یا در وضعیت خوابیده انجام شود، ممکن است از لامپ شکافی استفاده نشود. انجام در وضعیت خوابیده خطر آسیب به عدسی را به حداقل می‌رساند.

Q برای پاراسنتز اتاق قدامی از سوزن 25G استفاده می‌کنید یا 30G؟

توصیه استفاده از سوزن 30G (متصل به سرنگ 1 میلی‌لیتری سل) است. روش سوراخ‌کاری با سوزن تیز 25G یا 27G از ابتدا نیز امکان‌پذیر است، اما در مقایسه با روش آسپیراسیون با سوزن 25G پس از ایجاد سوراخ با چاقو، سوزن تیز تیزی کمتری دارد و جهت چشم یا نوک سوزن به راحتی تغییر می‌کند. نیاز به دقت بیشتری دارد. مطالعات ایمنی نشان داده‌اند که پاراسنتز اتاق قدامی در بیماران مبتلا به یووئیت یک روش ایمن است. ¹⁾

5. عوارض و ایمنی

عوارض بالقوه

پاراسنتز اتاق قدامی معمولاً یک روش ایمن است، اما عوارض زیر گزارش شده است. ¹⁾

علامت آمسلر (Amsler sign): تمایل به خونریزی عروق داخل اتاق قدامی در طول عمل. در بیماران مبتلا به یووئیت باید احتیاط ویژه‌ای کرد
هایفما (hyphema)
اندوفتالمیت (Endophthalmitis)
آبسه قرنیه
آسیب به قرنیه، عنبیه، عدسی و بخش خلفی چشم
عفونت قرنیه
مواردی که نیاز به تبدیل به نمونه‌برداری زجاجیه است

برای به حداقل رساندن این عوارض، رعایت دقیق اصول استریل و تسلط بر تکنیک ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

اهمیت تشخیصی زلالیه

زلالیه مایعی شفاف است که در اتاق قدامی گردش می‌کند و حاوی متابولیت‌های داخل چشمی، سلول‌های ایمنی، عوامل بیماری‌زا و سیتوکین‌ها است. در چشم طبیعی که سد خونی-چشمی فعال است، سلول‌های ایمنی به سختی عبور می‌کنند، اما در یووئیت به دلیل شکست سد خونی-زلالیه، سلول‌های التهابی، پروتئین‌ها و سلول‌های ایمنی وارد اتاق قدامی می‌شوند.

نشانگرهای تشخیصی موجود در زلالیه:

DNA/RNA پاتوژن (تشخیص با PCR)
سیتوکین‌ها (مانند IL-10، IL-6، IFN-γ)
سلول‌های توموری/بدخیم (سیتولوژی)
آنتی‌بادی‌ها (تشخیص با مقدار Q توکسوپلاسما)
جهش‌های ژنتیکی (MyD88 L265P: لنفوم سلول B)

پیشرفت در PCR چندگانه

در سال‌های اخیر، پیشرفت در تشخیص مولکولی مانند PCR چندگانه DNA پاتوژن‌ها و آزمایش سیتوکین مایع داخل چشمی، موارد تشخیص قطعی یووئیت را افزایش داده است. با این حال، هنوز حدود ۴۰٪ موارد با تکنیک‌های تشخیصی سنتی قابل طبقه‌بندی نیستند.

بیوپسی مایع زجاجیه (نمونه‌برداری داخل زجاجیه) از طریق جراحی زجاجیه نیز برای تشخیص قطعی مفید است، اما تزریق اتاق قدامی به دلیل کم‌تهاجمی‌تر و سریع‌تر بودن و امکان انجام در کلینیک برتری دارد.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

کاربرد توالی‌یابی نسل بعد

انتظار می‌رود که با استفاده از فناوری توالی‌یابی نسل بعد (NGS) بر روی نمونه زلالیه، بتوان پاتوژن‌های ناشناخته‌ای که با PCR قابل تشخیص نیستند و همچنین چندین پاتوژن را به طور همزمان شناسایی کرد.

توسعه تکنیک‌های غیرتهاجمی ارزیابی اتاق قدامی

توسعه تکنیک‌های ارزیابی غیرتهاجمی پروتئین و سلول‌های اتاق قدامی با استفاده از فلورسل‌متر لیزری و میکروسکوپ کانفوکال لیزری در حال پیشرفت است. اگر بتوان اطلاعات کیفی سلول‌ها و پروتئین‌های موجود در اتاق قدامی را به صورت غیرتهاجمی به دست آورد، ممکن است بتوان اندیکاسیون پاراسنتز را محدودتر کرده و نیاز به پاراسنتز اتاق قدامی را کاهش داد.

استانداردسازی بیومارکرهای زلالیه

استانداردسازی معیارهای تشخیصی مانند تعیین آستانه نسبت IL-10/IL-6 ضروری است. در حال حاضر، مقادیر مرجع بین مطالعات مختلف یکسان نیست و برای استفاده در عمل بالینی روزمره، نیاز به ایجاد پروتکل اندازه‌گیری استاندارد شده وجود دارد.

8. منابع

Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.