La paracentesis de la cámara anterior (Anterior Chamber Paracentesis) es un procedimiento invasivo para recolectar el humor acuoso (aqueous humor) de la cámara anterior del ojo. Se utiliza como ayuda diagnóstica para la uveítis. 1)
La uveítis anterior, intermedia, posterior y la panuveítis representan más del 10% de las causas de discapacidad visual en los países occidentales. Entre ellas, la uveítis anterior es la más frecuente, alcanzando hasta el 60% de todos los casos de uveítis. La uveítis infecciosa representa del 10 al 20% de todos los casos.
El enfoque diagnóstico de la uveítis se basa en una historia clínica detallada y el examen clínico. Sin embargo, muchos casos son difíciles de identificar la causa subyacente, lo que requiere técnicas invasivas de recolección de muestras. La paracentesis de la cámara anterior tiene un menor riesgo de complicaciones en comparación con la toma de muestras de vítreo y se puede realizar rápidamente en un entorno ambulatorio. La realización temprana de pruebas de PCR específicas para patógenos facilita el diagnóstico oportuno y el inicio del tratamiento adecuado.
Se considera la paracentesis de la cámara anterior para la prueba de PCR en las siguientes situaciones: presentación clínica atípica, uveítis recurrente de causa desconocida, casos resistentes al tratamiento, cuadro clínico poco claro en pacientes inmunocomprometidos o ancianos, y casos en los que el examen de fondo de ojo es difícil. Incluso en la uveítis por infección primaria por VZV, la PCR del humor acuoso puede confirmar la positividad del ADN del VZV. 2)
Cuando se sospecha una causa infecciosa, la PCR es preferible al cultivo debido a su mayor sensibilidad. Puede detectar con precisión cantidades mínimas de ADN/ARN de patógenos en el humor acuoso.
Principales patógenos detectables por PCR:
Las pruebas de PCR en humor acuoso específicas para estos patógenos tienen una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica comparables a la biopsia vítrea y las pruebas serológicas. La PCR en humor acuoso puede cambiar el diagnóstico y el plan de tratamiento en una proporción considerable de pacientes.
Ejemplo de infección primaria por VZV: En un caso de uveítis anterior y vasculitis retiniana asociada a infección primaria por VZV en un paciente diabético, la PCR del humor acuoso anterior confirmó la positividad del ADN del VZV, y el tratamiento con valaciclovir más esteroides mostró una evolución favorable. 2)
Las desventajas de la PCR incluyen el costo, la limitación del volumen de muestra (dificultad para realizar pruebas simultáneas de múltiples elementos), la amplificación errónea de contaminantes y la falla en la detección cuando los componentes celulares son escasos.
La medición de citoquinas en el humor acuoso ayuda en el diagnóstico diferencial de la etiología de la uveítis.
Perfil de citocinas de la uveítis inflamatoria
Uveítis viral: Están presentes citocinas inmunomoduladoras como IL-6, IL-10 e IFN-γ.
Uveítis idiopática: Las citocinas inflamatorias como IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8 y MCP-1 están elevadas.
Ayuda para diferenciar infecciosa vs. no infecciosa: Patrones específicos de citocinas apoyan el diagnóstico.
Diferenciación del linfoma intraocular (Importante)
IL-10 elevado y relación IL-10/IL-6 >1: Sugiere linfoma de células B activo (linfoma intraocular primario). En la uveítis, la IL-6 está elevada.
Análisis de mutación MyD88 L265P: Herramienta útil para el diagnóstico de linfoma de células B. Generalmente se realiza en muestras de vítreo, pero recientemente también se ha informado su análisis en muestras de humor acuoso.
Puntos a tener en cuenta: Existen excepciones como elevación de IL-10 en uveítis infecciosa y niveles bajos de IL-10 en linfoma temprano o de bajo grado.
Considere la punción de la cámara anterior cuando las pruebas no invasivas como la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía fluoresceínica (FFA) no confirmen el diagnóstico. En casos de uveítis refractaria al tratamiento, sospeche linfoma maligno y evalúe IL-10, IL-6, citología y reordenamiento génico (monoclonalidad).
En la uveítis infecciosa (10–20% de todas las uveítis), la PCR del humor acuoso mediante paracentesis de la cámara anterior conduce directamente al diagnóstico definitivo.
Principales causas infecciosas:
Oftalmológicamente, se considera la paracentesis de cámara anterior en los siguientes casos:
La paracentesis de la cámara anterior es un procedimiento ambulatorio que se puede realizar con técnica estéril. Por lo general, la anestesia tópica es suficiente. Evitar el daño al cristalino es lo más importante, y es esencial mantener la punta de la aguja paralela al plano del iris. Es deseable tener miosis.
Resumen del procedimiento:
Consideraciones técnicas: El sitio de punción debe elegirse más cerca del centro de la córnea que del lado conjuntival (la proximidad a la conjuntiva aumenta el riesgo de sangrado e incarceración del iris). Al retirar la aguja, aplique una ligera presión positiva para expulsar una pequeña cantidad de muestra de la punta de la aguja para evitar la contaminación. Evite aspirar demasiado humor acuoso para evitar el colapso de la cámara anterior; mantenga suficiente volumen para evitar la incarceración del iris en el sitio de punción.
El procedimiento se puede realizar con o sin microscopio de lámpara de hendidura. Si el paciente no coopera o se realiza en decúbito supino, es posible que no se use la lámpara de hendidura. Realizar el procedimiento en decúbito supino minimiza el riesgo de daño al cristalino.
La aguja recomendada es de 30G (acoplada a una jeringa de tuberculina de 1 mL). Aunque es posible puncionar directamente con una aguja afilada de 25G o 27G, en comparación con el método de aspirar con una aguja de 25G después de crear una perforación con un cuchillo, las agujas afiladas tienen menor nitidez y son más propensas a cambios en la dirección del ojo o de la punta de la aguja, lo que requiere una manipulación más cuidadosa. Los estudios de seguridad han demostrado que la paracentesis de la cámara anterior en pacientes con uveítis es un procedimiento seguro. 1)
La paracentesis de la cámara anterior es generalmente un procedimiento seguro, pero se han reportado las siguientes complicaciones. 1)
Para minimizar estas complicaciones, es importante cumplir estrictamente con la técnica estéril y dominar el procedimiento.
El humor acuoso es un líquido transparente que circula en la cámara anterior y contiene metabolitos intraoculares, células inmunitarias, patógenos y citocinas. En ojos normales con barrera hematoocular intacta, las células inmunitarias no pasan fácilmente, pero en la uveítis, la ruptura de la barrera hematoacuosa permite que células inflamatorias, proteínas y células inmunitarias fluyan hacia la cámara anterior.
Marcadores diagnósticos presentes en el humor acuoso:
En los últimos años, los avances en el diagnóstico molecular, como la PCR múltiple para ADN de patógenos y las pruebas de citoquinas en líquido intraocular, han aumentado el número de casos confirmados de uveítis. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los casos siguen sin clasificarse con las técnicas de diagnóstico convencionales.
La biopsia de humor vítreo (muestreo intravítreo) mediante vitrectomía también es útil para el diagnóstico definitivo, pero la paracentesis de la cámara anterior es superior por ser menos invasiva, más rápida y realizable de forma ambulatoria.
La aplicación de la tecnología de secuenciación de próxima generación (NGS) a muestras de humor acuoso se espera que permita la detección de patógenos desconocidos no detectables por PCR, así como la detección simultánea de múltiples patógenos.
Se están desarrollando técnicas de evaluación no invasiva de proteínas y células en la cámara anterior mediante el uso de medidores de destello de células con láser y microscopios confocales de láser. Si se puede obtener información cualitativa sobre las células y proteínas en la cámara anterior de forma no invasiva, podría ser posible reducir las indicaciones de paracentesis y disminuir la necesidad de punción de la cámara anterior.
Se necesita la estandarización de los criterios diagnósticos, como el establecimiento de umbrales para la relación IL-10/IL-6. Actualmente, los valores de referencia no están unificados entre múltiples estudios, y es necesario establecer protocolos de medición estandarizados para su difusión en la práctica clínica diaria.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
