La elevación de la presión intraocular después de la inyección intravítrea (IVI) de fármacos anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) tiene dos patrones: pico agudo de presión intraocular (inmediatamente a decenas de minutos después de la inyección) y elevación sostenida de la presión intraocular (semanas a meses o más).
En 2004, pegaptanib (Macugen) fue aprobado como el primer fármaco anti-VEGF para la degeneración macular neovascular asociada a la edad (nAMD). Desde entonces, muchos fármacos han sido aprobados para inyección intravítrea.
| Nombre del fármaco | Nombre comercial | Indicaciones principales |
|---|---|---|
| Bevacizumab | Avastin | Uso fuera de indicación (0.05 mL / 1.25 mg) |
| Ranibizumab | Lucentis | Degeneración macular asociada a la edad, edema macular diabético (EMD), oclusión de la vena retiniana |
| Aflibercept | Eylea | Degeneración macular asociada a la edad, edema macular diabético, oclusión de la vena retiniana |
| Faricimab | Vabysmo | Degeneración macular asociada a la edad, edema macular diabético |
La administración se planifica en dos fases: inducción y mantenimiento. La fase de mantenimiento incluye dosis fijas, dosis según necesidad (PRN) y el régimen de tratar y extender.
La mayoría de los efectos secundarios de las inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF se deben al procedimiento de inyección en sí, e incluyen hemorragia subconjuntival, dolor ocular, daño epitelial corneal y aumento de la presión intraocular. Por lo general, son transitorios. Las complicaciones graves incluyen endoftalmitis, daño del cristalino y desprendimiento de retina. Sistémicamente, los eventos tromboembólicos arteriales requieren la mayor atención; la incidencia de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio con ranibizumab y aflibercept se ha reportado entre 0.6% y 3% en ensayos de fase III tanto en Japón como en el extranjero.
La elevación sostenida de la presión intraocular es una complicación rara1), pero múltiples estudios a gran escala han mostrado una asociación con el tratamiento anti-VEGF. Todos los fármacos anti-VEGF conllevan un riesgo teórico de aumento de la presión intraocular1). Para aflibercept 8 mg, la elevación de la presión intraocular se ha reportado como un evento adverso en el 3% o más de los casos3).
Un aumento transitorio de la presión intraocular inmediatamente después de la inyección ocurre en casi todos los casos, pero generalmente vuelve al valor basal en una hora. La elevación sostenida de la presión intraocular ocurre en el 2.6–12% de los casos y no sucede en todos. Para más detalles, consulte la sección “Hallazgos clínicos”.
Durante un aumento rápido de la presión intraocular pueden presentarse los siguientes síntomas:
Después de la inyección, verifique la visión. Si no hay percepción de luz, existe una alta probabilidad de interrupción del flujo sanguíneo ocular debido a la presión intraocular alta. Realice inmediatamente una paracentesis de cámara anterior para reducir suficientemente la presión intraocular.
El pico de presión intraocular después de la inyección es una consecuencia física de la expansión del volumen dentro del ojo.
| Momento | Cambio en la presión intraocular |
|---|---|
| Antes de la inyección | Promedio ≤18 mmHg |
| 1 minuto después | Aumenta a 28.3–55.2 mmHg |
| 10–15 minutos después | Disminuye a 22.8–25.8 mmHg |
| 30 minutos después | Disminuye a 17.6–24.5 mmHg |
| 1 hora después | Vuelve al valor basal |
Un metanálisis de 46 informes (2872 ojos) también reportó un aumento medio de la presión intraocular de +23.41 mmHg inmediatamente después de la inyección, +2.51 mmHg a los 30 minutos y -0.63 mmHg al día siguiente.
La incidencia de elevación sostenida de la presión intraocular a largo plazo varía según el estudio, pero se reporta entre 2.6% y 12%. Estudios representativos son los siguientes:
La definición de elevación sostenida no está estandarizada entre los estudios, pero se utiliza comúnmente como criterio general “un aumento de ≥6 mmHg desde el valor basal y ≥21 mmHg en dos visitas consecutivas”.
Dos estudios han demostrado que ranibizumab se asocia con una mayor elevación de la presión intraocular que aflibercept. En comparación con los esteroides intravítreos, los fármacos anti-VEGF tienen un menor riesgo de elevación de la presión intraocular. La tasa de elevación de la presión intraocular con esteroides (p. ej., implante de dexametasona) alcanza el 18% al año 2).
Se han reportado casos de glaucoma agudo de ángulo cerrado después de la inyección intravítrea. La elevación rápida de la presión intraocular debido al aumento del volumen de la cámara posterior puede provocar un aplanamiento de la cámara anterior. Se recomienda evaluar el riesgo de cierre angular, incluida la gonioscopia, antes de iniciar las inyecciones intravítreas.
Se pueden usar, pero se requiere precaución. El glaucoma preexistente es un factor de riesgo para la elevación sostenida de la presión intraocular, y la recuperación de los picos de presión posteriores a la inyección puede llevar más tiempo. El tratamiento debe realizarse con una monitorización mejorada de la presión intraocular y medidas preventivas. Para más detalles, consulte la sección “Manejo y Prevención”.
Si se observa una elevación sostenida de la presión intraocular, evaluar los cambios glaucomatosos con las siguientes pruebas.
La elevación de la presión intraocular posterior a la inyección debe diferenciarse de las siguientes condiciones.
En pacientes con riesgo de grandes fluctuaciones de la PIO, como aquellos con glaucoma avanzado, las siguientes medidas preventivas son efectivas:
La presencia de reflujo vítreo después de la inyección se asocia con picos de PIO más bajos. Los picos también tienden a reducirse en ojos pseudofáquicos o con antecedentes de cirugía de glaucoma.
Cuando existen eventos concomitantes como cirugía de cataratas o vitrectomía, la interpretación de los cambios en la presión intraocular media depende de la enfermedad subyacente, el glaucoma preexistente y el número de inyecciones.
El uso de gotas para glaucoma antes de la inyección o la realización de una paracentesis de la cámara anterior pueden reducir los picos agudos de presión intraocular. La inyección lenta del fármaco y la compresión del sitio de inyección también son importantes. Para la elevación sostenida de la presión intraocular, se puede considerar extender el intervalo de inyección o agregar medicamentos hipotensores oculares.
El aumento inmediato de la presión intraocular después de la inyección se debe al rápido incremento del volumen intraocular causado por la inyección del fármaco (generalmente 0.05 mL) en la cavidad vítrea. Esto es una consecuencia física y mecánica, que ocurre porque el flujo de salida del humor acuoso no puede seguir el ritmo.
Obstrucción de la vía de salida
Obstrucción por partículas: Los agregados de proteínas del envase del fármaco o las microgotas de aceite de silicona de la jeringa obstruyen la malla trabecular.
Disminución de la facilidad de salida: Se ha confirmado una disminución significativa de la facilidad de salida medida con tonómetro de Schiøtz en pacientes que recibieron 20 o más inyecciones.
Inflamación y daño celular
Efecto directo sobre las células de la malla trabecular: Se ha demostrado que bevacizumab 4 mg/mL retrasa el metabolismo y la replicación de las células de la malla trabecular in vitro.
Trabeculitis: Las reacciones inflamatorias a anticuerpos monoclonales o agregados de proteínas pueden causar trabeculitis con alteración del flujo de salida del humor acuoso.
La inhibición de la óxido nítrico sintasa (NOS) por los fármacos anti-VEGF también se ha propuesto como un mecanismo. La disminución de NO altera el movimiento de iones de potasio y calcio en las células de la malla trabecular, cambiando la contractilidad celular y reduciendo el flujo de salida del humor acuoso a través de los espacios intercelulares. El efecto del NO sobre el músculo liso también se ha relacionado con la hipertensión sistémica en pacientes que reciben terapia anti-VEGF.
La asociación entre las inyecciones repetidas de anti-VEGF y la aparición o progresión del glaucoma se ha investigado en varios estudios a gran escala.
Cui et al. (2019) analizaron 17,113 ojos y encontraron que los pacientes que recibieron 14 o más inyecciones en 2 años o 20 o más en 3 años tenían mayores probabilidades de iniciar terapia para reducir la presión intraocular o recibir un nuevo diagnóstico de glaucoma4).
Eadie et al. (2017) realizaron un análisis de big data en la Columbia Británica y reportaron que la razón de riesgo de cirugía de glaucoma en pacientes que recibieron inyecciones de bevacizumab para la degeneración macular relacionada con la edad fue 2.48 veces la del grupo de control. Siete o más inyecciones se asociaron con un mayor riesgo adicional5).
También se ha informado que los pacientes con glaucoma tardan más en recuperarse de los picos agudos de presión después de la inyección. En comparación con los ojos sin glaucoma, los ojos con glaucoma tienen una tasa más baja de alcanzar menos de 30 mmHg dentro de los 15 minutos posteriores a la inyección.
Los hallazgos sobre el efecto de las inyecciones en el RNFL son mixtos.
Un metanálisis de de Vries et al. (4 estudios) concluyó que el RNFL disminuyó significativamente en -3.34 μm al año. Sin embargo, muchos estudios individuales no han mostrado una asociación clara entre las inyecciones y el adelgazamiento del RNFL.
El grosor de la RNFL se ve afectado no solo por las inyecciones sino también por la enfermedad retiniana subyacente (como edema macular diabético, oclusión de la vena retiniana, etc.), por lo que es difícil interpretarlo como un factor único.
