항VEGF 약물 주사 후 안압 상승

한눈에 보는 포인트

1. 항VEGF 약물 주사에 의한 안압 상승

항VEGF 약물(항혈관내피성장인자 약물)의 유리체강내 주사(IVI) 후 발생하는 안압 상승에는 급성 안압 스파이크(주사 직후~~수십 분)와 지속적인 안압 상승(수주~~수개월 이상)의 두 가지 패턴이 있습니다.

역사와 배경

2004년에 페갑타닙(Macugen)이 삼출성 연령관련 황반변성(nAMD)에 대한 최초의 항VEGF 약물로 승인되었습니다. 이후 많은 약물이 유리체강내 주사용으로 승인되었습니다.

약물명	상품명	주요 적응증
베바시주맙	아바스틴	허가 외 사용(0.05 mL / 1.25 mg)
라니비주맙	루센티스	노인성 황반변성, 당뇨병성 황반부종(DME), 망막정맥폐쇄
아플리베르셉트	아일리아	노인성 황반변성, 당뇨병성 황반부종, 망막정맥폐쇄
파리시맙	바비스모	노인성 황반변성, 당뇨병성 황반부종

치료는 도입기와 유지기로 나누어 계획됩니다. 유지기에는 고정 투여, 필요시 투여(PRN), treat-and-extend 방법이 있습니다.

항VEGF 약물의 유리체내 주사에서 부작용의 대부분은 주사 시술 자체에 기인하며, 결막하 출혈, 안통, 각막상피 장애, 안압 상승이 있습니다. 이들은 대개 일과성입니다. 중대한 합병증으로 안내염, 수정체 손상, 망막박리가 있습니다. 전신적으로는 동맥혈전색전증에 가장 주의가 필요하며, 라니비주맙과 아플리베르셉트에서는 뇌졸중·심근경색의 발현율이 국내외 제III상 시험에서 0.6~3%로 보고되었습니다.

지속적인 안압 상승은 드문 합병증이지만¹⁾, 여러 대규모 연구에서 항VEGF 치료와의 연관성이 나타났습니다. 모든 항VEGF 약물은 안압 상승의 이론적 위험이 있습니다¹⁾. 아플리베르셉트 8 mg에서는 안압 상승이 3% 이상의 유해 사례로 보고되었습니다³⁾.

Q 항VEGF 약물을 주사하면 반드시 안압이 오르나요?

주사 직후의 일과성 안압 상승은 거의 모든 예에서 발생하지만, 보통 1시간 이내에 기준치로 돌아옵니다. 지속적인 안압 상승은 2.6~12%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 모든 예에서 일어나는 것은 아닙니다. 자세한 내용은 「임상 소견」 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

급격한 안압 상승 시 다음과 같은 증상이 발생할 수 있습니다:

시력 저하: 주사 직후의 높은 안압으로 인해 발생합니다. 일반적으로 일시적입니다.
안통: 현저한 안압 상승에 동반됩니다.
광각 소실: 높은 안압으로 인한 안혈류 차단을 시사하는 중요한 소견입니다. 즉시 전방천자가 필요합니다.

주사 후 시력을 확인하고, 광각이 없는 경우 높은 안압으로 인한 안혈류 차단 가능성이 높으므로 즉시 전방천자를 시행하여 안압을 충분히 낮추어야 합니다.

임상 소견

주사 직후의 안압 스파이크

주사 후 안압 스파이크는 안구 내 용적 확장에 따른 물리적 결과입니다.

시점	안압 변화
주사 전	평균 18 mmHg 이하
1분 후	28.3~55.2 mmHg로 상승
10~15분 후	22.8~25.8 mmHg로 감소
30분 후	17.6~24.5 mmHg로 감소
1시간 후	기준치로 회복

46개 보고서(2872안)의 메타분석에서도 주사 직후 평균 안압 상승은 +23.41 mmHg, 30분 후 +2.51 mmHg, 1일 후 -0.63 mmHg로 보고되었습니다.

지속적인 안압 상승

장기적인 지속 안압 상승의 발생률은 연구에 따라 다르지만 2.6~12%로 보고됩니다. 대표적인 연구는 다음과 같습니다.

Atchison(2018): 23,776안, 평균 7.9회 주사, 지속 상승 2.6%
Hoang(2012): 207안, 평균 20.8회 주사, 지속 상승 11.6%
Cui(2019): 17,113안, 안압 하강제 처방 또는 녹내장 새 진단 12.0%

지속 상승의 정의는 연구 간에 통일되지 않았지만, ‘기준치에서 6 mmHg 이상 상승하고 연속 두 번의 방문에서 21 mmHg 이상’이 일반적인 기준으로 사용됩니다.

3. 원인과 위험 요인

주요 위험 인자

총 주사 횟수: 가장 중요한 위험 인자. 횟수가 증가할수록 위험이 상승합니다.
주사 빈도: 연간 7회 이상일 때 녹내장 배액 수술의 오즈비가 유의하게 증가합니다.
기존 녹내장: 여러 연구에서 지속적인 안압 상승과의 연관성이 입증되었습니다.
급속 주입: 약액의 급속 주입은 지속적인 안압 상승의 원인이 됩니다. 완만한 주입이 권장됩니다.
짧은 안축장(원시안): 용적 변화에 적응할 공간이 적어 폐쇄각의 위험이 있습니다.

약제 간 차이

두 연구에서 라니비주맙이 아플리버셉트보다 안압 상승과 더 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 스테로이드 유리체내 주사와 비교하면 항VEGF 약물의 안압 상승 위험은 낮습니다. 스테로이드(예: 덱사메타손 임플란트)의 안압 상승률은 1년에 18%에 이릅니다 ²⁾.

폐쇄각의 위험

유리체강내 주사 후 급성 폐쇄각 녹내장이 발생한 증례 보고가 있습니다. 후방 용적 증가로 인한 급격한 안압 상승에 따라 전방 깊이가 얕아질 수 있습니다. 유리체강내 주사 시작 전에, 전방각경 검사를 포함한 폐쇄각 위험 평가를 시행하는 것이 권장됩니다.

Q 녹내장이 있어도 항VEGF 약물을 사용할 수 있나요?

사용 가능하지만 주의가 필요합니다. 기존의 녹내장은 지속적인 안압 상승의 위험 인자이며, 주사 후 안압 스파이크로부터 회복에도 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 안압 모니터링을 강화하고 예방적 조치를 취한 후 치료를 진행합니다. 자세한 내용은 “관리 및 예방” 항목을 참조하십시오.

4. 진단 및 검사 방법

안압 모니터링

주사 전후 IOP 측정: 기준 안압을 기록하고 주사 후 변화를 추적합니다.
주사 직후 시력 확인: 광각 유무를 확인합니다. 소실 시 전방천자를 고려합니다.
시간 경과에 따른 안압 추적: 지속적인 상승을 조기에 발견하기 위해 정기적으로 측정합니다.

녹내장성 변화 평가

지속적인 안압 상승이 관찰된 경우, 다음 검사로 녹내장성 변화를 평가합니다.

안저 검사: 시신경 유두의 함몰 확대.
시신경 OCT: 유두 주변 RNFL 두께, 황반부 망막 내층 두께 평가.
시야 검사: 녹내장성 시야 결손 검출.
전방각경 검사: 폐쇄각 배제.

감별 진단

주사 후 안압 상승은 다음 상태와 감별이 필요합니다.

스테로이드 유발 고안압증: 병용 스테로이드 점안액으로 인한 경우²⁾
수술 후 염증으로 인한 안압 상승: 안내염 또는 비감염성 염증
기저 질환에 동반된 신생혈관 녹내장: 당뇨망막병증 또는 망막정맥폐쇄에 이차적으로 발생

5. 관리 및 예방

급성 안압 스파이크 예방

진행된 녹내장과 같이 큰 안압 변동이 위험이 되는 환자에서는 다음 예방 조치가 효과적입니다.

주사 전 녹내장 점안액: 여러 연구에서 안압 상승 억제가 보고됨
전방천자: 주사 전 0.05~0.1 mL의 방수를 제거; 스파이크 예방 효과가 입증됨
천천히 주입: 약액을 유리체강에 천천히 주입; 빠른 주입은 지속적인 안압 상승의 원인이 됨
천자 부위 압박: 바늘 제거 후 멸균 면봉으로 몇 초간 압박하여 약액·유리체액의 역류 방지
면봉을 이용한 안구 감압: 주사 후 안구 압박으로 스파이크 감소

주사 후 유리체 역류의 존재는 더 낮은 안압 스파이크와 관련이 있습니다. 인공수정체안이나 녹내장 수술 과거력이 있는 안구에서도 스파이크가 감소하는 경향이 있습니다.

지속적인 안압 상승의 관리

안압 하강제 투여: 국소 녹내장 치료제를 이용한 약물적 조절
주사 빈도 조정: 위험 인자가 있는 환자에서는 주사 간격 연장 고려
녹내장 전문의 의뢰: 지속적인 상승 또는 녹내장성 변화가 의심되는 경우
수술적 중재: 약물 치료로 조절되지 않는 경우 여과 수술 고려

백내장 수술이나 유리체 절제술 등의 동반 사건이 있는 경우, 평균 안압 변화의 해석은 기저 질환, 기존 녹내장, 주사 횟수에 따라 달라집니다.

Q 주사 후 안압 상승을 예방하는 방법이 있나요?

주사 전 녹내장 점안약 사용이나 전방 천자를 통해 급성 안압 스파이크를 줄일 수 있습니다. 약액의 완만한 주입과 주사 부위 압박도 중요합니다. 지속적인 안압 상승에 대해서는 주사 간격 연장이나 안압 하강제 병용이 고려됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

급성 스파이크의 기전

주사 직후의 안압 상승은 유리체강 내로 약액(보통 0.05 mL)을 주입함에 따른 안구 내용적의 급격한 증가로 인해 발생합니다. 이는 물리적, 기계적 결과이며, 방수 유출이 따라잡지 못하기 때문에 발생합니다.

지속적 안압 상승의 추정 기전

유출로 폐쇄

미립자 폐쇄: 약제 패키지 유래 단백질 응집물이나 주사기 유래 실리콘 오일 미세 방울이 섬유주를 폐쇄합니다.

유출 시설능 저하: 20회 이상 주사받은 환자에서 Schiøtz 안압계로 측정한 유출 시설능의 유의한 감소가 확인되었습니다.

염증 및 세포 손상

섬유주 세포에 대한 직접 작용: 베바시주맙 4 mg/mL는 시험관 내에서 섬유주 세포의 대사와 복제를 지연시키는 것으로 나타났습니다.

섬유주염: 단일클론 항체 또는 단백질 응집물에 대한 염증 반응이 방수 유출 장애를 동반한 섬유주염을 유발할 수 있습니다.

산화질소 경로의 관여

항VEGF 약물에 의한 산화질소 합성효소(NOS) 억제도 하나의 메커니즘으로 제안되었습니다. NO 감소는 섬유주 세포에서 칼륨 및 칼슘 이온 이동을 변화시켜 세포 수축성을 변화시키고 세포 간극을 통한 방수 유출을 감소시킵니다. NO의 평활근에 대한 영향은 항VEGF 약물 투여 환자의 전신성 고혈압과도 관련이 있습니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

녹내장 발병 및 진행에 미치는 영향

항VEGF 약물의 반복 주사와 녹내장 발병 및 진행 간의 연관성이 여러 대규모 연구에서 조사되었습니다.

Cui 등(2019)은 17,113안을 분석하여 2년 동안 14회 이상, 3년 동안 20회 이상 주사를 맞은 환자는 안압 강하 치료 시작 또는 녹내장 새 진단을 받을 확률이 더 높다는 것을 보여주었습니다⁴⁾.

Eadie 등(2017)은 브리티시컬럼비아주의 빅데이터 분석에서 황반변성으로 베바시주맙 주사를 맞은 환자의 녹내장 수술 위험비가 대조군의 2.48배라고 보고했습니다. 7회 이상 주사는 추가 위험 증가와 관련이 있었습니다⁵⁾.

녹내장 환자는 주사 후 급성 스파이크에서 회복하는 데 더 오랜 시간이 걸리는 것으로 보고되었습니다. 녹내장이 없는 눈과 비교하여 녹내장이 있는 눈은 주사 후 15분 이내에 30 mmHg 미만에 도달하는 비율이 낮습니다.

주사 후 RNFL 변화

주사가 RNFL에 미치는 영향에 대한 결과는 엇갈리고 있습니다.

de Vries 등의 메타분석(4개 연구)에서는 RNFL이 1년에 -3.34 μm 유의하게 감소했다고 결론지었습니다. 반면, 개별 연구의 대부분은 주사와 RNFL 얇아짐 사이의 명확한 연관성을 보여주지 않았습니다.

RNFL 두께는 주사뿐만 아니라 기저 망막 질환(당뇨병성 황반부종, 망막정맥폐쇄 등)의 영향도 받으므로 단일 요인으로 해석하기 어렵습니다.

향후 과제

실리콘 프리 주사기의 유효성 검증: 주사기 코팅에서 유래한 실리콘 오일로 인한 섬유주 폐쇄 감소를 목표로 함
장기 지속성 안압 상승 예방 전략 수립: 최적의 주사 빈도 및 간격 검토
위험 계층화: 지속성 안압 상승 위험 인자를 가진 환자의 사전 선별법 개발

8. 참고문헌

Levin AM, Chaya CJ, Kahook MY, Wirostko BM. Intraocular Pressure Elevation Following Intravitreal Anti-VEGF Injections: Short- and Long-term Considerations. J Glaucoma. 2021;30(12):1019-1026. PMID:34086610. PMCID:PMC8635259. doi:10.1097/IJG.0000000000001894.
American Academy of Ophthalmology. Corticosteroid-Induced Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(9):P95-P162.
American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P58.
Cui QN, Gray IN, Yu Y, VanderBeek BL. Repeated intravitreal injections of antivascular endothelial growth factors and risk of intraocular pressure medication use. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257:1931-1939. PMID:31152311. PMCID:PMC6698200. doi:10.1007/s00417-019-04362-7.
Eadie BD, Etminan M, Carleton BC, Maberley DA, Mikelberg FS. Association of repeated intravitreous bevacizumab injections with risk for glaucoma surgery. JAMA Ophthalmol. 2017;135:363-368. PMID:28301639. PMCID:PMC5470402. doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.0059.