एंटी-VEGF (एंटी-वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर) दवाओं के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (IVI) के बाद होने वाली इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि के दो पैटर्न हैं: तीव्र इंट्राओकुलर दबाव स्पाइक (इंजेक्शन के तुरंत बाद से कुछ दस मिनट तक) और लगातार इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि (कई सप्ताह से कई महीने या उससे अधिक)।
2004 में, पेगाप्टानिब (मैक्यूजेन) को एक्सयूडेटिव आयु-संबंधित मैक्यूलर डिजनरेशन (nAMD) के लिए पहली एंटी-VEGF दवा के रूप में अनुमोदित किया गया था। तब से, इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के लिए कई दवाओं को अनुमोदित किया गया है।
| दवा का नाम | ब्रांड नाम | मुख्य संकेत |
|---|---|---|
| बेवासिज़ुमैब | अवास्टिन | ऑफ-लेबल उपयोग (0.05 mL / 1.25 mg) |
| रैनिबिज़ुमैब | ल्यूसेंटिस | आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन, मधुमेह मैक्यूलर एडिमा (DME), रेटिनल शिरा अवरोध |
| एफ्लिबरसेप्ट | आइलिया | आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन, मधुमेह मैक्यूलर एडिमा, रेटिनल शिरा अवरोध |
| फ़ारिसिमैब | वैबिस्मो | आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन, मधुमेह मैक्यूलर एडिमा |
प्रशासन को प्रेरण और रखरखाव चरणों में योजनाबद्ध किया जाता है। रखरखाव चरण में निश्चित खुराक, आवश्यकतानुसार खुराक (PRN), और ट्रीट-एंड-एक्सटेंड विधि शामिल है।
एंटी-VEGF दवाओं के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के अधिकांश दुष्प्रभाव इंजेक्शन तकनीक से ही संबंधित होते हैं, जिनमें सबकंजंक्टिवल रक्तस्राव, आंख में दर्द, कॉर्नियल उपकला क्षति और इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि शामिल है। ये अक्सर क्षणिक होते हैं। गंभीर जटिलताओं में एंडोफ्थैल्मिटिस, लेंस क्षति और रेटिना डिटेचमेंट शामिल हैं। प्रणालीगत रूप से, धमनी थ्रोम्बोएम्बोलिज्म पर सबसे अधिक ध्यान देने की आवश्यकता है, रैनिबिज़ुमैब और एफ्लिबरसेप्ट के लिए घरेलू और अंतरराष्ट्रीय चरण III परीक्षणों में स्ट्रोक और मायोकार्डियल रोधगलन की घटना 0.6-3% बताई गई है।
लगातार इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि एक दुर्लभ जटिलता है 1), लेकिन कई बड़े अध्ययनों ने एंटी-VEGF उपचार के साथ इसका संबंध दिखाया है। सभी एंटी-VEGF दवाओं में इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का सैद्धांतिक जोखिम होता है 1)। एफ्लिबरसेप्ट 8 मिलीग्राम में, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि को ≥3% प्रतिकूल घटना के रूप में रिपोर्ट किया गया है 3)।
इंजेक्शन के तुरंत बाद क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि लगभग सभी मामलों में होती है, लेकिन यह आमतौर पर एक घंटे के भीतर बेसलाइन पर वापस आ जाती है। लगातार इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि 2.6-12% में होती है, सभी में नहीं। विवरण के लिए “नैदानिक निष्कर्ष” अनुभाग देखें।
अचानक अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने पर निम्नलिखित लक्षण उत्पन्न हो सकते हैं:
इंजेक्शन के बाद दृष्टि की जाँच करें। यदि प्रकाश बोध न हो, तो उच्च अंतर्नेत्र दबाव के कारण नेत्र रक्त प्रवाह रुकने की संभावना अधिक है; तुरंत पूर्वकाल कक्ष पंचर करें और अंतर्नेत्र दबाव को पर्याप्त रूप से कम करें।
इंजेक्शन के बाद अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि नेत्रगोलक के आयतन में वृद्धि का भौतिक परिणाम है।
| समय बिंदु | अंतर्नेत्र दबाव में परिवर्तन |
|---|---|
| इंजेक्शन से पहले | औसत 18 mmHg से कम |
| 1 मिनट बाद | बढ़कर 28.3–55.2 mmHg हो जाता है |
| 10-15 मिनट बाद | 22.8-25.8 mmHg तक कम होना |
| 30 मिनट बाद | 17.6-24.5 mmHg तक कम होना |
| 1 घंटे बाद | आधार रेखा पर वापस आना |
46 रिपोर्टों (2872 आँखों) के मेटा-विश्लेषण में, इंजेक्शन के तुरंत बाद औसत अंतःनेत्र दबाव में +23.41 mmHg, 30 मिनट बाद +2.51 mmHg, और 1 दिन बाद -0.63 mmHg की वृद्धि बताई गई है।
दीर्घकालिक लगातार अंतःनेत्र दबाव वृद्धि की घटना अध्ययनों के अनुसार भिन्न होती है, लेकिन 2.6-12% बताई गई है। प्रमुख अध्ययन इस प्रकार हैं:
लगातार वृद्धि की परिभाषा अध्ययनों में एक समान नहीं है, लेकिन “आधार रेखा से 6 mmHg या अधिक की वृद्धि और लगातार दो यात्राओं में 21 mmHg या अधिक” एक सामान्य मानदंड के रूप में उपयोग किया जाता है।
दो अध्ययनों में दिखाया गया है कि रैनिबिज़ुमैब एफ्लिबरसेप्ट की तुलना में इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने से अधिक जुड़ा है। स्टेरॉयड इंट्राविट्रियल इंजेक्शन की तुलना में, एंटी-वीईजीएफ दवाओं का इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम कम होता है। स्टेरॉयड (जैसे डेक्सामेथासोन इम्प्लांट) के साथ इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने की दर 1 वर्ष में 18% तक पहुँच जाती है2)।
इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद तीव्र एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा के मामले सामने आए हैं। पश्च कक्ष के आयतन में वृद्धि के कारण अचानक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने से पूर्वकाल कक्ष की गहराई कम हो सकती है। इंट्राविट्रियल इंजेक्शन शुरू करने से पहले गोनियोस्कोपी सहित एंगल क्लोजर के जोखिम का मूल्यांकन करने की सिफारिश की जाती है।
उपयोग संभव है, लेकिन सावधानी आवश्यक है। पहले से मौजूद ग्लूकोमा लगातार इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम कारक है, और इंजेक्शन के बाद दबाव बढ़ने से ठीक होने में भी अधिक समय लगता है। उपचार से पहले आंखों के दबाव की निगरानी बढ़ानी चाहिए और निवारक उपाय करने चाहिए। विस्तृत जानकारी के लिए “प्रबंधन और रोकथाम” अनुभाग देखें।
यदि लगातार इंट्राओकुलर दबाव बढ़ा हुआ पाया जाता है, तो निम्नलिखित जाँचों द्वारा ग्लूकोमा संबंधी परिवर्तनों का मूल्यांकन करें।
इंजेक्शन के बाद इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने को निम्नलिखित से अलग करना आवश्यक है।
उन्नत ग्लूकोमा जैसे बड़े अंतःनेत्र दबाव में उतार-चढ़ाव के जोखिम वाले रोगियों में, निम्नलिखित निवारक उपाय प्रभावी हैं:
इंजेक्शन के बाद कांची हास्य बैकफ्लो की उपस्थिति कम अंतःनेत्र दबाव स्पाइक से जुड़ी है। स्यूडोफेकिक आंखों या ग्लूकोमा सर्जरी के इतिहास वाली आंखों में भी स्पाइक कम होने की प्रवृत्ति होती है।
मोतियाबिंद सर्जरी या विट्रेक्टॉमी जैसी सहवर्ती घटनाओं की उपस्थिति में, औसत अंतःनेत्र दबाव परिवर्तन की व्याख्या अंतर्निहित बीमारी, पूर्व-मौजूद ग्लूकोमा और इंजेक्शन की संख्या पर निर्भर करती है।
इंजेक्शन से पहले ग्लूकोमा की आई ड्रॉप का उपयोग या पूर्वकाल कक्ष पंचर तीव्र दबाव स्पाइक को कम कर सकता है। दवा का धीमा इंजेक्शन और पंचर साइट पर दबाव भी महत्वपूर्ण है। लगातार बढ़े हुए दबाव के लिए, इंजेक्शन अंतराल बढ़ाने या दबाव कम करने वाली दवाओं के सह-उपयोग पर विचार किया जा सकता है।
इंजेक्शन के तुरंत बाद अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि, कांच गुहा में दवा (आमतौर पर 0.05 mL) के इंजेक्शन के साथ अंतःनेत्र आयतन में तीव्र वृद्धि के कारण होती है। यह एक भौतिक और यांत्रिक परिणाम है, क्योंकि जल का बहिर्वाह इस गति से नहीं हो पाता।
बहिर्वाह मार्ग में रुकावट
सूक्ष्म कण रुकावट : दवा पैकेजिंग से प्रोटीन समुच्चय या सिरिंज से सिलिकॉन तेल की सूक्ष्म बूंदें ट्रैबेकुलर मेशवर्क को अवरुद्ध करती हैं।
बहिर्वाह सुविधा में कमी : 20 से अधिक इंजेक्शन प्राप्त करने वाले रोगियों में Schiøtz टोनोमीटर द्वारा मापी गई बहिर्वाह सुविधा में महत्वपूर्ण कमी देखी गई है।
सूजन और कोशिका क्षति
ट्रैबेकुलर कोशिकाओं पर सीधा प्रभाव: बेवैसिज़ुमैब 4 mg/mL को इन विट्रो में ट्रैबेकुलर कोशिकाओं के चयापचय और प्रतिकृति को धीमा करते हुए दिखाया गया है।
ट्रैबेकुलाइटिस: मोनोमर एंटीबॉडी या प्रोटीन समुच्चय के प्रति सूजन प्रतिक्रिया जल निकासी में बाधा के साथ ट्रैबेकुलाइटिस का कारण बन सकती है।
एंटी-VEGF दवाओं द्वारा नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (NOS) का अवरोध भी एक तंत्र के रूप में प्रस्तावित किया गया है। NO में कमी ट्रैबेकुलर कोशिकाओं में पोटेशियम और कैल्शियम आयनों की गति को बदल देती है, जिससे कोशिका सिकुड़न बदल जाती है और अंतरकोशिकीय स्थानों के माध्यम से जलीय हास्य बहिर्वाह कम हो जाता है। चिकनी मांसपेशियों पर NO का प्रभाव एंटी-VEGF दवाएँ प्राप्त करने वाले रोगियों में प्रणालीगत उच्च रक्तचाप से भी जुड़ा हुआ है।
एंटी-VEGF दवाओं के बार-बार इंजेक्शन और ग्लूकोमा की शुरुआत/प्रगति के बीच संबंध की कई बड़े पैमाने के अध्ययनों में जाँच की गई है।
Cui और सहकर्मियों (2019) ने 17,113 आँखों के विश्लेषण में दिखाया कि 2 वर्षों में 14 या अधिक, या 3 वर्षों में 20 या अधिक इंजेक्शन प्राप्त करने वाले रोगियों में अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने वाली चिकित्सा शुरू करने या ग्लूकोमा का नया निदान प्राप्त करने की संभावना अधिक थी4)।
Eadie और सहकर्मियों (2017) ने ब्रिटिश कोलंबिया के बड़े डेटा विश्लेषण में बताया कि उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन के लिए बेवैसिज़ुमैब इंजेक्शन प्राप्त करने वाले रोगियों में ग्लूकोमा सर्जरी का जोखिम अनुपात नियंत्रण समूह की तुलना में 2.48 गुना था। 7 या अधिक इंजेक्शन अतिरिक्त जोखिम वृद्धि से जुड़े थे5)।
ग्लूकोमा के रोगियों को इंजेक्शन के बाद तीव्र दबाव वृद्धि से उबरने में अधिक समय लगता है। ग्लूकोमा रहित आँखों की तुलना में, ग्लूकोमा वाली आँखों में इंजेक्शन के 15 मिनट के भीतर 30 mmHg से कम दबाव तक पहुँचने की दर कम होती है।
इंजेक्शन का RNFL पर प्रभाव के बारे में परिणाम विभाजित हैं।
de Vries और सहकर्मियों के मेटा-विश्लेषण (4 अध्ययन) ने निष्कर्ष निकाला कि RNFL 1 वर्ष में -3.34 μm महत्वपूर्ण रूप से कम हुआ। दूसरी ओर, अधिकांश व्यक्तिगत अध्ययनों ने इंजेक्शन और RNFL पतले होने के बीच स्पष्ट संबंध नहीं दिखाया।
RNFL मोटाई केवल इंजेक्शन से ही नहीं, बल्कि अंतर्निहित रेटिना रोग (डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा, रेटिनल वेन ऑक्लूजन आदि) से भी प्रभावित होती है, इसलिए इसे एक अकेले कारक के रूप में व्याख्या करना कठिन है।
