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青光眼

抗VEGF药物注射引起的眼压升高

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 抗VEGF药物注射引起的眼压升高

Section titled “1. 抗VEGF药物注射引起的眼压升高”

抗VEGF药物（抗血管内皮生长因子药物）玻璃体腔内注射（IVI）后发生的眼压升高有两种模式：急性眼压峰值（注射后即刻至数十分钟）和持续性眼压升高（数周至数月以上）。

历史与背景

Section titled “历史与背景”

2004年，培加他尼（Macugen）被批准作为首个用于新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）的抗VEGF药物。此后，许多药物被批准用于玻璃体腔内注射。

药物名称商品名主要适应症
贝伐珠单抗安维汀超说明书使用（0.05 mL / 1.25 mg）
雷珠单抗诺适得年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞
阿柏西普艾力雅年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞
法瑞西单抗万望舒年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿

治疗分为导入期和维持期两个阶段。维持期包括固定给药、按需给药（PRN）和治疗-延长方案。

抗VEGF药物玻璃体腔内注射的大多数副作用与注射操作本身有关，包括结膜下出血、眼痛、角膜上皮损伤和眼压升高。这些通常是暂时的。严重并发症包括眼内炎、晶状体损伤和视网膜脱离。全身方面，最需注意的是动脉血栓栓塞事件；雷珠单抗和阿柏西普的脑卒中和心肌梗死发生率在日本国内外的III期试验中报告为0.6%至3%。

持续性眼压升高是一种罕见的并发症1)，但多项大规模研究显示其与抗VEGF治疗相关。所有抗VEGF药物理论上都有眼压升高的风险1)。阿柏西普8 mg的眼压升高作为不良事件报告率为3%或以上3)。

Q 注射抗VEGF药物后眼压一定会升高吗？
A

注射后立即出现的一过性眼压升高几乎在所有病例中都会发生，但通常在一小时内恢复到基线水平。持续性眼压升高发生在2.6%至12%的病例中，并非所有人都会出现。详情请参见“临床所见”章节。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

眼压急剧升高时可能出现以下症状：

  • 视力下降：由注射后立即出现的高眼压引起。通常为一过性。
  • 眼痛：伴随明显的眼压升高。
  • 光感消失：提示高眼压导致眼血流中断的重要体征。需立即行前房穿刺。

注射后检查视力，若无光感，则高眼压导致眼血流中断的可能性很大，应立即行前房穿刺以充分降低眼压。

临床所见

Section titled “临床所见”

注射后立即出现的眼压峰值

Section titled “注射后立即出现的眼压峰值”

注射后的眼压峰值是眼球内容积增大导致的物理结果。

时间点眼压变化
注射前平均≤18 mmHg
1分钟后升至28.3～55.2 mmHg
10～15分钟后降至22.8～25.8 mmHg
30分钟后降至17.6～24.5 mmHg
1小时后恢复至基线

一项包含46篇报告（2872只眼）的荟萃分析也报告，注射后即刻平均眼压升高+23.41 mmHg，30分钟后+2.51 mmHg，1天后-0.63 mmHg。

持续性眼压升高

Section titled “持续性眼压升高”

长期持续性眼压升高的发生率因研究而异，报告为2.6%～12%。代表性研究如下：

  • Atchison（2018）：23,776只眼，平均注射7.9次，持续性升高2.6%
  • Hoang（2012）：207只眼，平均注射20.8次，持续性升高11.6%
  • Cui（2019）：17,113只眼，使用降眼压药物或新诊断青光眼12.0%

持续性升高的定义在各研究间尚未统一，但通常采用“较基线升高≥6 mmHg且连续两次就诊时≥21 mmHg”作为通用标准。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

主要风险因素

Section titled “主要风险因素”
  • 总注射次数：最重要的风险因素。次数增加，风险随之升高。
  • 注射频率：每年7次以上时，青光眼引流手术的比值比显著升高。
  • 已有青光眼：多项研究证实与持续性眼压升高相关。
  • 快速注射：药液快速注射会导致持续性眼压升高。建议缓慢注射。
  • 短眼轴长度（远视眼）：适应容积变化的空间较小，有闭角风险。

药物间的差异

Section titled “药物间的差异”

两项研究表明，雷珠单抗比阿柏西普更容易引起眼压升高。与玻璃体内注射类固醇相比，抗VEGF药物的眼压升高风险较低。类固醇（如地塞米松植入剂）的眼压升高率在1年时达到18% 2)。

闭角风险

Section titled “闭角风险”

有玻璃体腔内注射后发生急性闭角型青光眼的病例报告。后房容积增加导致眼压急剧升高，可能使前房深度变浅。建议在开始玻璃体腔内注射前，进行包括房角镜检查在内的闭角风险评估。

Q 有青光眼也能使用抗VEGF药物吗？
A

可以使用，但需谨慎。已有的青光眼是持续性眼压升高的风险因素，注射后眼压峰值恢复也可能需要更长时间。应在加强眼压监测和采取预防措施的基础上进行治疗。详情请参阅“管理与预防”部分。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

眼压监测

Section titled “眼压监测”
  • 注射前后眼压测量：记录基线眼压，追踪注射后的变化。
  • 注射后即刻视力检查：检查有无光感。如消失，考虑前房穿刺。
  • 定期眼压随访：定期测量以早期发现持续性升高。

青光眼性变化的评估

Section titled “青光眼性变化的评估”

如果观察到持续性眼压升高，通过以下检查评估青光眼性变化。

  • 眼底检查：视盘凹陷扩大。
  • 视神经OCT：评估视盘周围RNFL厚度和黄斑区内层视网膜厚度。
  • 视野检查：检测青光眼性视野缺损。
  • 房角镜检查：排除房角关闭。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

注射后眼压升高需与以下情况进行鉴别。

5. 管理与预防

Section titled “5. 管理与预防”

急性眼压峰值的预防

Section titled “急性眼压峰值的预防”

对于眼压波动较大的患者（如晚期青光眼），以下预防措施有效：

  • 注射前使用青光眼滴眼液：多项研究报告可抑制眼压升高
  • 前房穿刺：注射前去除0.05–0.1 mL房水；已证实可预防眼压峰值
  • 缓慢注射：将药物缓慢注入玻璃体腔；快速注射可能导致持续性眼压升高
  • 穿刺部位压迫：拔针后用无菌棉签压迫数秒，防止药液或玻璃体反流
  • 棉签眼球减压：注射后压迫眼球以减轻眼压峰值

注射后出现玻璃体反流与较低的眼压峰值相关。人工晶状体眼或有青光眼手术史的眼部眼压峰值也趋于减轻。

持续性眼压升高的管理

Section titled “持续性眼压升高的管理”
  • 使用降眼压药物：局部青光眼药物治疗
  • 调整注射频率：对有风险因素的患者考虑延长注射间隔
  • 转诊至青光眼专科医生：如果怀疑持续性眼压升高或青光眼性改变
  • 手术干预：如果药物无法控制眼压，考虑滤过手术

当存在白内障手术或玻璃体手术等并发事件时，平均眼压变化的解释取决于基础疾病、既往青光眼和注射次数。

Q 有没有方法可以预防注射后眼压升高？
A

注射前使用青光眼滴眼液或进行前房穿刺可减轻急性眼压峰值。缓慢注射药液和压迫注射部位也很重要。对于持续性眼压升高，可考虑延长注射间隔或联合使用降眼压药物。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

急性峰值的机制

Section titled “急性峰值的机制”

注射后立即出现的眼压升高是由于将药液（通常0.05 mL）注入玻璃体腔导致眼内容积急剧增加所致。这是物理和机械性结果，因为房水流出无法跟上。

持续性眼压升高的推测机制

Section titled “持续性眼压升高的推测机制”

流出通道阻塞

微粒阻塞：来自药物包装的蛋白质聚集体或来自注射器的硅油微滴阻塞小梁网。

流出易度降低：在接受20次以上注射的患者中，通过Schiøtz眼压计测量发现流出易度显著降低。

炎症与细胞损伤

对小梁细胞的直接作用：贝伐珠单抗4 mg/mL在体外已被证明可延缓小梁细胞的代谢和复制。

小梁炎：对单体抗体或蛋白质聚集物的炎症反应可引起小梁炎，并伴有房水流出障碍。

一氧化氮通路的参与

Section titled “一氧化氮通路的参与”

抗VEGF药物抑制一氧化氮合酶（NOS）也被提出作为一种机制。NO减少会改变小梁细胞中钾和钙离子的移动，改变细胞收缩性，减少通过细胞间隙的房水流出。NO对平滑肌的影响也与接受抗VEGF治疗患者的全身性高血压有关。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

对青光眼发病和进展的影响

Section titled “对青光眼发病和进展的影响”

多项大规模研究探讨了重复抗VEGF注射与青光眼发病或进展之间的关联。

Cui等人（2019年）分析了17,113只眼，发现2年内接受14次以上或3年内接受20次以上注射的患者，开始眼压降低治疗或新诊断青光眼的几率更高4)。

Eadie等人（2017年）在不列颠哥伦比亚省进行的大数据分析显示，因年龄相关性黄斑变性接受贝伐珠单抗注射的患者，青光眼手术的风险比是对照组的2.48倍。7次或以上注射与风险进一步增加相关5)。

也有报道称，青光眼患者注射后从急性眼压峰值中恢复所需时间更长。与无青光眼的眼睛相比，青光眼眼睛在注射后15分钟内达到30 mmHg以下的比例较低。

注射后RNFL变化

Section titled “注射后RNFL变化”

关于注射对RNFL影响的研究结果不一。

de Vries等人的荟萃分析（4项研究）得出结论，RNFL在1年时显著减少-3.34 μm。然而，许多个别研究并未显示注射与RNFL变薄之间存在明确关联。

RNFL厚度不仅受注射影响，还受基础视网膜疾病（如糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞等）的影响，因此难以作为单一因素进行解释。

未来课题

Section titled “未来课题”
  • 无硅油注射器的有效性验证：旨在减少注射器涂层来源的硅油导致的小梁网阻塞
  • 长期持续性眼压升高预防策略的建立：探讨最佳注射频率和间隔
  • 风险分层：开发针对持续性眼压升高风险因素患者的预筛查方法

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Levin AM, Chaya CJ, Kahook MY, Wirostko BM. Intraocular Pressure Elevation Following Intravitreal Anti-VEGF Injections: Short- and Long-term Considerations. J Glaucoma. 2021;30(12):1019-1026. PMID:34086610. PMCID:PMC8635259. doi:10.1097/IJG.0000000000001894.
  2. American Academy of Ophthalmology. Corticosteroid-Induced Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(9):P95-P162.
  3. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P58.
  4. Cui QN, Gray IN, Yu Y, VanderBeek BL. Repeated intravitreal injections of antivascular endothelial growth factors and risk of intraocular pressure medication use. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257:1931-1939. PMID:31152311. PMCID:PMC6698200. doi:10.1007/s00417-019-04362-7.
  5. Eadie BD, Etminan M, Carleton BC, Maberley DA, Mikelberg FS. Association of repeated intravitreous bevacizumab injections with risk for glaucoma surgery. JAMA Ophthalmol. 2017;135:363-368. PMID:28301639. PMCID:PMC5470402. doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.0059.

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