Tăng nhãn áp xảy ra sau tiêm nội nhãn (IVI) thuốc kháng VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) có hai dạng: tăng nhãn áp cấp tính (ngay sau tiêm đến vài chục phút) và tăng nhãn áp kéo dài (vài tuần đến vài tháng hoặc hơn).
Năm 2004, pegaptanib (Macugen) được phê duyệt là thuốc kháng VEGF đầu tiên cho bệnh thoái hóa hoàng điểm thể ướt liên quan đến tuổi (nAMD). Kể từ đó, nhiều loại thuốc đã được phê duyệt để tiêm nội nhãn.
| Tên thuốc | Tên thương mại | Chỉ định chính |
|---|---|---|
| Bevacizumab | Avastin | Sử dụng ngoài chỉ định (0,05 mL / 1,25 mg) |
| Ranibizumab | Lucentis | Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME), tắc tĩnh mạch võng mạc |
| Aflibercept | Eylea | Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, phù hoàng điểm do đái tháo đường, tắc tĩnh mạch võng mạc |
| Faricimab | Vabysmo | Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, phù hoàng điểm do đái tháo đường |
Việc dùng thuốc được lên kế hoạch theo hai giai đoạn: giai đoạn khởi đầu và giai đoạn duy trì. Trong giai đoạn duy trì, có các phương pháp: liều cố định, dùng thuốc khi cần (PRN) và phương pháp điều trị và kéo dài.
Hầu hết các tác dụng phụ của tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF liên quan đến bản thân thủ thuật tiêm, bao gồm xuất huyết dưới kết mạc, đau mắt, tổn thương biểu mô giác mạc và tăng nhãn áp. Hầu hết là tạm thời. Các biến chứng nghiêm trọng bao gồm viêm nội nhãn, tổn thương thủy tinh thể và bong võng mạc. Về toàn thân, cần chú ý nhất đến tắc mạch huyết khối động mạch, với tỷ lệ đột quỵ và nhồi máu cơ tim được báo cáo là 0,6-3% trong các thử nghiệm lâm sàng pha III trong và ngoài nước đối với ranibizumab và aflibercept.
Tăng nhãn áp dai dẳng là một biến chứng hiếm gặp1), nhưng một số nghiên cứu quy mô lớn đã chỉ ra mối liên quan với điều trị kháng VEGF. Tất cả các thuốc kháng VEGF đều có nguy cơ lý thuyết gây tăng nhãn áp1). Aflibercept 8 mg đã được báo cáo có tăng nhãn áp là tác dụng phụ ≥3%3).
Tăng nhãn áp tạm thời ngay sau khi tiêm xảy ra ở hầu hết các trường hợp, nhưng thường trở về mức cơ bản trong vòng 1 giờ. Tăng nhãn áp dai dẳng xảy ra ở 2,6-12% trường hợp, không xảy ra ở tất cả bệnh nhân. Xem phần «Kết quả lâm sàng» để biết chi tiết.
Khi nhãn áp tăng cấp tính, các triệu chứng sau có thể xảy ra.
Sau khi tiêm, hãy kiểm tra thị lực. Nếu không có cảm giác đếm ngón tay, khả năng cao là ngừng lưu thông máu do nhãn áp cao, và cần thực hiện chọc dịch tiền phòng ngay để hạ nhãn áp đầy đủ.
Tăng nhãn áp sau tiêm là kết quả vật lý của sự gia tăng thể tích nhãn cầu.
| Thời điểm | Thay đổi nhãn áp |
|---|---|
| Trước khi tiêm | Trung bình dưới 18 mmHg |
| Sau 1 phút | Tăng lên 28,3–55,2 mmHg |
| Sau 10-15 phút | Giảm xuống 22,8-25,8 mmHg |
| Sau 30 phút | Giảm xuống 17,6-24,5 mmHg |
| Sau 1 giờ | Trở về mức nền |
Trong một phân tích tổng hợp 46 báo cáo (2872 mắt), mức tăng nhãn áp trung bình ngay sau tiêm là +23,41 mmHg, sau 30 phút +2,51 mmHg và sau 1 ngày -0,63 mmHg.
Tỷ lệ tăng nhãn áp kéo dài lâu dài khác nhau giữa các nghiên cứu, được báo cáo từ 2,6-12%. Các nghiên cứu tiêu biểu như sau:
Định nghĩa tăng kéo dài chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu, nhưng “tăng ≥6 mmHg so với mức nền và ≥21 mmHg ở hai lần khám liên tiếp” được sử dụng làm tiêu chí phổ biến.
Hai nghiên cứu cho thấy ranibizumab liên quan đến tăng nhãn áp nhiều hơn aflibercept. So với tiêm nội nhãn steroid, nguy cơ tăng nhãn áp từ kháng VEGF thấp hơn. Tỷ lệ tăng nhãn áp từ steroid (ví dụ cấy ghép dexamethasone) lên tới 18% trong một năm 2).
Có báo cáo ca bệnh về glôcôm góc đóng cấp tính sau tiêm nội nhãn. Độ sâu tiền phòng có thể trở nên nông do tăng nhãn áp đột ngột vì tăng thể tích hậu phòng. Khuyến cáo đánh giá nguy cơ góc đóng, bao gồm soi góc tiền phòng, trước khi bắt đầu tiêm nội nhãn.
Có thể sử dụng nhưng cần thận trọng. Bệnh tăng nhãn áp từ trước là yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực nội nhãn kéo dài, và thời gian phục hồi sau cơn tăng áp lực sau tiêm cũng lâu hơn. Việc điều trị được thực hiện sau khi tăng cường theo dõi áp lực nội nhãn và thực hiện các biện pháp phòng ngừa. Xem phần “Quản lý và Phòng ngừa” để biết chi tiết.
Nếu phát hiện tăng áp lực nội nhãn kéo dài, đánh giá thay đổi do tăng nhãn áp bằng các xét nghiệm sau.
Tăng áp lực nội nhãn sau tiêm cần được phân biệt với các tình trạng sau.
Ở những bệnh nhân có biến động nhãn áp lớn như glôcôm tiến triển, các biện pháp phòng ngừa sau đây có hiệu quả:
Sự hiện diện của trào ngược dịch kính sau tiêm có liên quan đến tăng nhãn áp đột ngột thấp hơn. Các đợt tăng có xu hướng nhẹ hơn ở mắt giả thể thủy tinh hoặc đã phẫu thuật glôcôm trước đó.
Khi có các sự kiện đi kèm như phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc cắt dịch kính, việc giải thích sự thay đổi nhãn áp trung bình phụ thuộc vào bệnh nền, glôcôm có từ trước và số lần tiêm.
Sử dụng thuốc nhỏ mắt glôcôm trước khi tiêm hoặc chọc dịch tiền phòng có thể làm giảm các đợt tăng nhãn áp cấp tính. Tiêm chậm dung dịch và ấn vào vị trí tiêm cũng rất quan trọng. Đối với tăng nhãn áp dai dẳng, có thể xem xét kéo dài khoảng cách tiêm hoặc dùng thuốc hạ nhãn áp.
Tăng nhãn áp ngay sau tiêm xảy ra do sự gia tăng đột ngột thể tích nội nhãn khi tiêm thuốc (thường 0,05 mL) vào buồng dịch kính. Đây là kết quả vật lý và cơ học, khi dòng thủy dịch chảy ra không theo kịp.
Tắc nghẽn đường dẫn lưu
Tắc nghẽn vi hạt: Các tập hợp protein từ bao bì thuốc hoặc giọt dầu silicone siêu nhỏ từ ống tiêm làm tắc lưới bè.
Giảm khả năng dẫn lưu: Sự giảm đáng kể khả năng dẫn lưu bằng nhãn áp kế Schiøtz đã được xác nhận ở những bệnh nhân đã tiêm 20 mũi trở lên.
Viêm và tổn thương tế bào
Tác động trực tiếp lên tế bào bè củng mạc: Bevacizumab 4 mg/mL đã được chứng minh làm chậm quá trình trao đổi chất và sao chép của tế bào bè củng mạc trong ống nghiệm.
Viêm bè củng mạc: Phản ứng viêm đối với kháng thể đơn phân hoặc tập hợp protein có thể gây viêm bè củng mạc kèm theo cản trở dòng chảy thủy dịch.
Sự ức chế enzyme oxit nitric synthase (NOS) bởi thuốc kháng VEGF cũng được đề xuất là một trong những cơ chế. Sự giảm NO làm thay đổi sự di chuyển của ion kali và canxi trong tế bào bè củng mạc, thay đổi khả năng co bóp của tế bào và giảm dòng chảy thủy dịch qua các khe gian bào. Tác động của NO lên cơ trơn cũng liên quan đến tăng huyết áp toàn thân ở bệnh nhân dùng thuốc kháng VEGF.
Mối liên quan giữa tiêm lặp lại thuốc kháng VEGF và sự khởi phát cũng như tiến triển của bệnh tăng nhãn áp đã được xem xét trong nhiều nghiên cứu lớn.
Cui và cộng sự (2019) đã phân tích 17.113 mắt và cho thấy bệnh nhân được tiêm 14 lần trở lên trong 2 năm, hoặc 20 lần trở lên trong 3 năm, có tỷ lệ bắt đầu điều trị hạ nhãn áp hoặc được chẩn đoán mới bệnh tăng nhãn áp cao hơn4).
Eadie và cộng sự (2017) trong phân tích dữ liệu lớn tại British Columbia báo cáo rằng tỷ lệ nguy cơ phẫu thuật tăng nhãn áp ở bệnh nhân được tiêm bevacizumab điều trị thoái hóa điểm vàng do tuổi già cao gấp 2,48 lần so với nhóm đối chứng. Tiêm 7 lần trở lên có liên quan đến tăng nguy cơ hơn nữa5).
Bệnh nhân tăng nhãn áp cũng được báo cáo là mất nhiều thời gian hơn để phục hồi sau cơn tăng đột biến cấp tính sau tiêm. So với mắt không bị tăng nhãn áp, mắt bị tăng nhãn áp có tỷ lệ đạt dưới 30 mmHg trong vòng 15 phút sau tiêm thấp hơn.
Kết quả về ảnh hưởng của tiêm lên RNFL còn khác nhau.
Phân tích tổng hợp của de Vries và cộng sự (4 nghiên cứu) kết luận rằng RNFL giảm đáng kể -3,34 μm trong 1 năm. Mặt khác, hầu hết các nghiên cứu riêng lẻ không cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa tiêm và mỏng RNFL.
Độ dày RNFL bị ảnh hưởng không chỉ bởi tiêm mà còn bởi bệnh võng mạc nền (như phù hoàng điểm do đái tháo đường, tắc tĩnh mạch võng mạc), do đó khó giải thích như một yếu tố đơn lẻ.
