Anti-VEGF (anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü) ilaçlarının intravitreal enjeksiyonu (İVE) sonrası oluşan göz içi basıncı yükselmesinin iki paterni vardır: akut basınç yükselmesi (enjeksiyondan hemen sonra - birkaç dakika) ve kalıcı basınç yükselmesi (birkaç hafta - birkaç ay veya daha uzun).
2004 yılında pegaptanib (Macugen), eksüdatif yaşa bağlı makula dejenerasyonu (nAMD) için onaylanan ilk anti-VEGF ilacı oldu. O zamandan beri, intravitreal enjeksiyon için birçok ilaç onaylanmıştır.
| İlaç adı | Ticari adı | Başlıca endikasyonlar |
|---|---|---|
| Bevasizumab | Avastin | Endikasyon dışı kullanım (0.05 mL / 1.25 mg) |
| Ranibizumab | Lucentis | Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, diyabetik makula ödemi (DMÖ), retinal ven tıkanıklığı |
| Aflibercept | Eylea | Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, diyabetik makula ödemi, retinal ven tıkanıklığı |
| Faricimab | Bevacizumab | Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, diyabetik makula ödemi |
Uygulama, indüksiyon ve idame fazları olarak planlanır. İdame fazında sabit doz, gerektiğinde uygulama (PRN) ve tedavi-uzat yöntemi bulunur.
Anti-VEGF ilaçların intravitreal enjeksiyonundaki yan etkilerin çoğu enjeksiyon tekniğinin kendisinden kaynaklanır; subkonjonktival kanama, göz ağrısı, kornea epitel hasarı ve göz içi basıncı yükselmesi görülür. Bunların çoğu geçicidir. Ciddi komplikasyonlar arasında endoftalmi, lens hasarı ve retina dekolmanı yer alır. Sistemik olarak en çok arteriyel tromboemboliye dikkat edilmelidir; ranibizumab ve aflibercept için inme ve miyokard enfarktüsü insidansı, yurt içi ve yurt dışı faz III çalışmalarda %0,6-3 olarak bildirilmiştir.
Kalıcı göz içi basıncı yükselmesi nadir bir komplikasyon olmakla birlikte1), birden fazla büyük ölçekli çalışma anti-VEGF tedavisi ile ilişkisini göstermiştir. Tüm anti-VEGF ilaçlar teorik olarak göz içi basıncı yükselmesi riski taşır1). Aflibercept 8 mg’da göz içi basıncı yükselmesi %3’ün üzerinde advers olay olarak bildirilmiştir3).
Enjeksiyon hemen sonrası geçici göz içi basıncı yükselmesi hemen hemen tüm vakalarda görülür, ancak genellikle 1 saat içinde başlangıç seviyesine döner. Kalıcı göz içi basıncı yükselmesinin %2,6-12 oranında görüldüğü bildirilmiştir, her vakada olmaz. Ayrıntılar için “Klinik Bulgular” bölümüne bakınız.
Akut göz içi basıncı yükselmesinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir.
Enjeksiyon sonrası görme kontrol edilir; ışık hissi yoksa yüksek göz içi basıncına bağlı göz kan akımının durması olasılığı yüksektir ve acilen ön kamara ponksiyonu yapılarak göz içi basıncı yeterince düşürülmelidir.
Enjeksiyon sonrası göz içi basınç yükselmesi, göz küresine hacim artışına bağlı fiziksel bir sonuçtur.
| Zaman | Göz İçi Basınç Değişimi |
|---|---|
| Enjeksiyon öncesi | Ortalama 18 mmHg altı |
| 1 dakika sonra | 28,3–55,2 mmHg’ye yükselme |
| 10-15 dakika sonra | 22.8-25.8 mmHg’ye düşer |
| 30 dakika sonra | 17.6-24.5 mmHg’ye düşer |
| 1 saat sonra | Bazal seviyeye döner |
46 çalışmanın (2872 göz) meta-analizinde, enjeksiyon sonrası ortalama göz içi basıncı artışı +23.41 mmHg, 30 dakika sonra +2.51 mmHg ve 1 gün sonra -0.63 mmHg olarak bildirilmiştir.
Uzun süreli kalıcı göz içi basıncı yükselmesi görülme sıklığı çalışmalara göre değişmekle birlikte %2,6-12 arasında bildirilmiştir. Temsili çalışmalar şunlardır:
Kalıcı yükselme tanımı çalışmalar arasında standart değildir, ancak “başlangıca göre 6 mmHg veya daha fazla artış ve ardışık iki ziyarette 21 mmHg veya üzeri” yaygın bir kriter olarak kullanılır.
İki çalışma, ranibizumabın aflibercepte göre göz içi basıncı yükselmesiyle daha fazla ilişkili olduğunu göstermiştir. Steroid intravitreal enjeksiyonlarla karşılaştırıldığında, anti-VEGF ilaçların göz içi basıncı yükseltme riski daha düşüktür. Steroidlerin (deksametazon implantı gibi) göz içi basıncını yükseltme oranı 1 yılda %18’e ulaşır2).
İntravitreal enjeksiyon sonrası akut açı kapanması glokomu gelişen vaka raporları mevcuttur. Arka kamara hacminin artmasına bağlı ani göz içi basıncı yükselmesiyle birlikte ön kamara derinliği azalabilir. İntravitreal enjeksiyona başlamadan önce goniyoskopi dahil açı kapanması risk değerlendirmesi yapılması önerilir.
Kullanılabilir ancak dikkatli olunmalıdır. Mevcut glokom, kalıcı göz tansiyonu yükselmesi için risk faktörüdür ve enjeksiyon sonrası tansiyon yükselmesinden iyileşme de daha uzun sürer. Göz tansiyonu takibinin sıklaştırılması ve önleyici tedbirler alınarak tedavi yapılır. Ayrıntılar için “Yönetim ve Önleme” bölümüne bakın.
Sürekli göz içi basınç yükselmesi durumunda, aşağıdaki testlerle glokomatöz değişiklikler değerlendirilir.
Enjeksiyon sonrası göz içi basıncı yükselmesi aşağıdakilerden ayırt edilmelidir.
İlerlemiş glokom gibi büyük göz içi basınç dalgalanmalarının risk oluşturduğu hastalarda aşağıdaki önleyici tedbirler etkilidir.
Enjeksiyon sonrası vitreus reflüsünün varlığı, daha düşük göz içi basınç yükselmeleri ile ilişkilidir. Psödofakik gözlerde ve glokom cerrahisi geçirmiş gözlerde de yükselmelerin azalma eğilimi vardır.
Katarakt cerrahisi veya vitrektomi gibi eşlik eden olaylar varsa, ortalama göz içi basınç değişiminin yorumlanması altta yatan hastalığa, mevcut glokoma ve enjeksiyon sayısına bağlıdır.
Enjeksiyon öncesi glokom damlası kullanımı veya ön kamara ponksiyonu, akut göz içi basıncı yükselmelerini azaltabilir. İlacın yavaş enjeksiyonu ve enjeksiyon bölgesine basınç uygulanması da önemlidir. Kalıcı göz içi basıncı yükselmesinde, enjeksiyon aralıklarının uzatılması veya göz içi basıncını düşüren ilaçların eklenmesi düşünülür.
Enjeksiyon hemen sonrası göz içi basıncı yükselmesi, vitreus boşluğuna ilaç sıvısının (genellikle 0.05 mL) enjekte edilmesiyle göz içi hacminin ani artışına bağlıdır. Bu fiziksel ve mekanik bir sonuçtur ve aköz hümör drenajının bu artışa yetişememesi nedeniyle oluşur.
Drenaj Yolu Tıkanıklığı
Partikül tıkanıklığı: İlaç paketinden kaynaklanan protein agregatları veya şırıngadan kaynaklanan silikon yağı mikro damlacıkları trabeküler ağı tıkar.
Dışa akım kolaylığında azalma: 20 veya daha fazla enjeksiyon alan hastalarda Schiøtz tonometresi ile dışa akım kolaylığında anlamlı azalma doğrulanmıştır.
Enflamasyon ve Hücre Hasarı
Trabeküler ağ hücrelerine doğrudan etki: Bevacizumab 4 mg/mL’nin in vitro olarak trabeküler ağ hücrelerinin metabolizmasını ve çoğalmasını yavaşlattığı gösterilmiştir.
Trabekülit: Monomerik antikorlara veya protein agregatlarına karşı inflamatuar yanıt, aköz hümör dışa akım bozukluğu ile birlikte trabekülite neden olabilir.
Anti-VEGF ilaçlarının nitrik oksit sentazı (NOS) inhibe etmesi de mekanizmalardan biri olarak öne sürülmüştür. NO azalması, trabeküler ağ hücrelerinde potasyum ve kalsiyum iyon hareketini değiştirerek hücre kontraktilitesini etkiler ve hücreler arası boşluklardan aköz hümör dışa akımını azaltır. NO’nun düz kas üzerindeki etkisi, anti-VEGF ilacı alan hastalarda sistemik hipertansiyon ile de ilişkilendirilmiştir.
Anti-VEGF ilacının tekrarlayan enjeksiyonları ile glokomun başlangıcı ve ilerlemesi arasındaki ilişki, birden fazla büyük ölçekli çalışmada incelenmiştir.
Cui ve ark. (2019), 17.113 gözün analizinde, 2 yıl içinde 14 veya daha fazla, 3 yıl içinde 20 veya daha fazla enjeksiyon alan hastaların, göz içi basıncını düşürücü tedaviye başlama veya yeni glokom tanısı alma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir4).
Eadie ve ark. (2017), Britanya Kolumbiyası’ndaki büyük veri analizinde, yaşa bağlı makula dejenerasyonu için bevacizumab enjeksiyonu alan hastalarda glokom cerrahisi risk oranının kontrol grubuna göre 2,48 kat olduğunu bildirmiştir. Yedi veya daha fazla enjeksiyon, daha fazla risk artışı ile ilişkilendirilmiştir5).
Glokom hastalarında enjeksiyon sonrası akut yükselmeden iyileşmenin daha uzun sürdüğü de bildirilmiştir. Glokomsuz gözlere kıyasla, glokomlu gözlerde enjeksiyondan sonraki 15 dakika içinde 30 mmHg’nin altına ulaşma oranının daha düşük olduğu belirtilmektedir.
Enjeksiyonun RNFL üzerindeki etkisine ilişkin sonuçlar farklılık göstermektedir.
de Vries ve arkadaşlarının meta-analizi (4 çalışma), RNFL’nin 1 yılda anlamlı olarak -3.34 μm azaldığı sonucuna varmıştır. Ancak, bireysel çalışmaların çoğu enjeksiyon ile RNFL incelmesi arasında net bir ilişki göstermemiştir.
RNFL kalınlığı sadece enjeksiyondan değil, aynı zamanda altta yatan retina hastalıklarından (diyabetik makula ödemi, retina ven tıkanıklığı vb.) da etkilendiği için tek başına bir faktör olarak yorumlanması zordur.
