Fakolitik üveit (Phacolytic Uveitis), lens kaynaklı endoftalmi (lens-induced uveitis; LIU) alt tiplerinden biridir. Hipermatur kataraktın spontan kapsül rüptürü, katarakt cerrahisi sonrası kalan korteks veya oküler travmaya bağlı lens kapsül hasarı ile lens proteinlerinin (özellikle korteks bileşenleri) aköz hümöre sızması sonucu immün tolerans bozulur ve intraoküler inflamasyon tetiklenir.
Tek taraflı başlar; siliyer hiperemi, kornea endotelinde çökeltiler, ön kamara ve vitreus bulanıklığı görülür ve sıklıkla yüksek göz içi basıncı eşlik eder. Non-enfeksiyöz üveit olarak sınıflandırılır.
AAO Erişkin Katarakt PPP (2021), lensin inflamasyon ve sekonder glokoma neden olduğu durumlarda (fakolitik, lens partikülü, fakoantijenik) katarakt cerrahisini endike olarak belirtmektedir2).
Lens kaynaklı endoftalmi, patofizyolojik mekanizmaya göre aşağıdaki 3 alt tipe ayrılır.
| Alt Tip | Mekanizma | İnflamasyonun Özelliği | Ana Neden |
|---|---|---|---|
| Fakolitik üveit (bu hastalık) | Makrofajların lens proteinini fagositozu | Non-granülomatöz ila hafif granülomatöz | Hipermatur katarakt, postoperatif rezidüel korteks, travma |
| Fakoanafilaktik üveit | Lens proteinine karşı tip III alerji | Şiddetli granülomatöz | Travma, postoperatif |
| Kalan lens materyaline bağlı inflamasyon | Kalan lens materyaline doğrudan reaksiyon | Akut inflamasyon | Katarakt cerrahisi sonrası |
Fakolitik glokom (phacolytic glaucoma) aynı patofizyolojik mekanizmanın farklı klinik fenotipleridir. Lens proteinlerini fagosite eden makrofajlar trabeküler ağı tıkayarak aköz hümör çıkışını engeller. İnflamasyon bulguları belirgin olduğunda üveit, göz içi basıncı yüksekliği baskın ve inflamasyon bulguları silik olduğunda glokom olarak adlandırılır, ancak her ikisi birlikte de görülebilir 1).
Prevalans ve insidans hakkında net veri yoktur. Non-enfeksiyöz üveit olarak sınıflandırılır. Tek taraflı başlar ve cinsiyet farkı yoktur. Doğal çözünme nedeniyle esas olarak yaşlılarda görülür 1). Hipermatur katarakt, oküler travma ve katarakt cerrahisi sonrası kalan korteks risk faktörleridir.
Temelde aynı patofizyolojik mekanizmadır. Lens proteinlerini fagosite eden makrofajlar trabeküler ağı tıkadığında, inflamasyon bulguları belirginse üveit, göz içi basıncı yükselmesi ön planda ve inflamasyon bulguları azsa glokom olarak adlandırılır. İkisi birlikte de görülebilir.
Katarakt cerrahisi sonrası / travma sonrası (fazla miktarda kalan lens durumunda)
Ameliyattan 2-3 gün sonra şiddetli inflamasyon oluşur.
Siliyer hiperemi, kornea arka yüzeyinde çökeltiler (yağlı KP), ön kamara ve vitreus bulanıklığı ortaya çıkar.
Fibrin birikimine bağlı yüksek göz içi basıncı ve iris arka yapışıklığı görülür.
İnflamasyon şiddetli olduğunda vitreus bulanıklığı oluşur.
Uzamış olgular (geç başlangıçlı)
Ameliyattan bir süre sonra ortaya çıkan kronik iridosiklit olarak gelişir.
Siliyer hiperemi, yağlı kornea arka yüzey çökeltileri ile birlikte ön kamara ve vitreus bulanıklığı devam eder.
Bazen göz içi basıncında artış eşlik eder.
Olgunlaşmış kataraktın spontan kapsül yırtılması
Ön kamarada parıltılı maddeler (lens proteinini fagosite etmiş makrofajlar) görülür.
Ani göz ağrısı, kızarıklık, kornea ödemi ile birlikte yüksek göz içi basıncı görülür.
Ön kamaranın derin olmasına rağmen göz içi basıncının yüksek olması, akut açı kapanması glokomundan ayırt etmede önemlidir.
Bazen ön kamarada hipopyon görülür.
Japon Oftalmoloji Derneği Üveit Tanı ve Tedavi Kılavuzu’nun (2019) temsili vakasında, 81 yaşında bir kadında belirgin konjonktival ve siliyer hiperemi, ön kamarada bulanıklık, hipopyon ve fundus görüntülemesinde yetersizlik saptanmış; ultrason B-modunda ön vitreusta hafif bulanıklık doğrulanmıştır1).
Olgun katarakt zemininde, ön kamarada parıltılı bulanıklık (makrofajların lens proteinini fagosite etmesi) görülür ve domuz yağı benzeri kornea arka yüzey çökeltileri ile yüksek göz içi basıncı eşlik eder. Ön kamaranın derin olmasına rağmen göz içi basıncının yükselmesi, akut açı kapanması glokomundan ayırt edilmesinde önemlidir.
Lens kapsülünün hasarına bağlı lens proteininin aköz hümöre sızması doğrudan nedendir. İmmün tolerans bozulur ve makrofajlar lens proteinini yoğun şekilde fagosite ederek ön kamarada dolaşmaya başlar.
Kesinleşmiş bir tanı kriteri yoktur1). Travma nedeniyle lens kapsülünde hasar veya katarakt cerrahisi sonrası fazla miktarda korteks kalıntısı varsa ve semptomlar ameliyattan sonraki birkaç gün ila hafta içinde ortaya çıkarsa, bu hastalık olasılığı yüksektir. Kalan lens materyalinin varlığı açıkça görülüyorsa tanı konulabilir1).
Lens materyalinin ön kamara ve vitreus boşluğuna maruz kalması önemlidir1).
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Tanı Noktaları |
|---|---|
| Katarakt cerrahisi sonrası enfeksiyöz endoftalmi | Lens materyali kalıntısı az olduğunda. Bakteri kültürü ve PCR ile ayırt edilir |
| Gecikmiş bakteriyel endoftalmi (P. acnes vb.) | Ameliyattan haftalar-aylar sonra ortaya çıkar. Lens kapsülünde beyaz plak |
| TASS | Ameliyattan sonraki 24 saat içinde başlar. Enfeksiyöz olmayan, yaygın kornea ödemi |
| Lense bağlı aşırı duyarlılık üveiti | Tip III alerji mekanizması. Daha şiddetli granülomatöz inflamasyon. Belirgin yağlı keratik presipitatlar |
| Sempatik oftalmi | Geç başlangıçlı, bilateral. Fundusta eksüdatif retina dekolmanı |
Sadece klinik bulgularla ayırt etmek genellikle zordur. Ön kamara sıvısı ve vitreus sıvısının bakteriyolojik incelemesi (kültür/PCR) yapılır ve lens bileşenlerinin patohistolojik olarak saptanmasıyla ayırt edilir. Ancak bakteri kanıtlanamasa bile enfeksiyon tamamen dışlanamaz, kapsamlı değerlendirme gerekir.
Enflamasyonun erken döneminde tanı koyup tedaviye başlamak en önemlisidir.
Fazla miktarda lens bileşeni kalmışsa, cerrahi olarak çıkarılması zorunlu ve en etkili tedavi yöntemidir.
| Kalan lens miktarı | Tedavi stratejisi | Cerrahi yöntem |
|---|---|---|
| Büyük miktar | Cerrahi çıkarma → ameliyat sonrası steroid göz damlası | PEA veya ICCE ± ön vitrektomi |
| Az miktar (kendiliğinden emilmesi beklenir) | Steroid göz damlası + göz tansiyonu düşürücü ilaç + göz bebeği genişletici damla → takip | Yanıt alınamazsa cerrahi |
| Çok az miktar | Sadece takip ile iyileşebilir | — |
| Göz içi basıncı artışı | Beta bloker + Karbonik anhidraz inhibitörü ± Ön kamara yıkaması | Lens çıkarılması kesin tedavidir |
İlaç tedavisindeki ilaçlar:
Lens materyali az miktarda ve kendiliğinden emilmesi bekleniyorsa steroid damla ve göz içi basıncını düşüren ilaçlarla takip edilebilir, ancak fazla miktarda kalıntı varsa cerrahi temizlik kesin tedavidir. Steroidlerin uzun süreli kullanımı önerilmez, etkisiz kalırsa hızla cerrahi düşünülmelidir.
Lens proteinleri normalde lens kapsülü içinde hapsolmuş ve bağışıklık sistemiyle teması olmayan ‘sekestre antijen’ olarak bulunur. Lens kapsülünün hasarı (travma, cerrahi, olgun kataraktın spontan rüptürü) sonucu lens proteinlerinin aköz hümöre sızması, aşağıdaki mekanizmalarla inflamasyonu tetikler.
Patogenez:
Göz içi basıncı artışının çift mekanizması:
Fakolitik üveit ile fakoanafilaktik üveit arasındaki patofizyolojik farklar5):
Sempatik oftalmi ile ayırıcı tanı1): Lens kaynaklı üveit tek taraflıdır ve fundusta eksüdatif retina dekolmanı nadirdir.
Prognoz ve seyir:
Lens proteinlerini fagosite eden makrofajlar veya lensin yüksek moleküler ağırlıklı çözünür proteinleri, trabeküler ağı (aköz hümörün drenaj yolu) tıkayarak aköz hümör çıkışını engeller ve göz içi basıncını yükseltir.
