โรคม่านตาอักเสบจากเลนส์แก้วตาละลาย (Phacolytic Uveitis) เป็นชนิดหนึ่งของโรคตาอักเสบที่เกิดจากเลนส์แก้วตา (lens-induced uveitis; LIU) เกิดจากการที่แคปซูลเลนส์แก้วตาของต้อกระจกที่สุกเกินไปแตกเอง เศษเลนส์ที่เหลือหลังการผ่าตัดต้อกระจก หรือการแตกของแคปซูลเลนส์จากการบาดเจ็บที่ตา ทำให้โปรตีนเลนส์ (ส่วนใหญ่เป็นส่วนคอร์เทกซ์) รั่วไหลเข้าสู่ aqueous humor ทำลายภาวะทนต่อภูมิคุ้มกันและกระตุ้นให้เกิดการอักเสบภายในตา
เกิดในตาข้างเดียว มีอาการตาแดงแบบ ciliary injection สารตกตะกอนที่ผิวด้านหลังของกระจกตา (keratic precipitates) ความขุ่นในช่องหน้าตาและวุ้นตา มักมีความดันตาสูงร่วมด้วย จัดเป็นม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ
AAO Adult Cataract PPP (2021) ระบุว่าเมื่อเลนส์แก้วตาทำให้เกิดการอักเสบและต้อหินทุติยภูมิ (phacolytic, lens particle, phacoantigenic) ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดต้อกระจก2)
โรคตาอักเสบจากเลนส์แก้วตาแบ่งตามกลไกการเกิดโรคได้ 3 ชนิดดังนี้
| ชนิด | กลไก | ลักษณะการอักเสบ | สาเหตุหลัก |
|---|---|---|---|
| โรคม่านตาอักเสบจากเลนส์ละลาย (โรคนี้) | มาโครฟาจกินโปรตีนเลนส์ | ชนิดไม่เป็นแกรนูโลมา ถึง แกรนูโลมาอ่อน | ต้อกระจกสุกเกิน, เศษเลนส์หลังผ่าตัด, การบาดเจ็บ |
| โรคม่านตาอักเสบจากภูมิไวเกินต่อเลนส์ | ภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ต่อโปรตีนเลนส์ | ชนิดแกรนูโลมารุนแรง | การบาดเจ็บ, หลังผ่าตัด |
| การอักเสบจากเศษเลนส์ที่เหลืออยู่ | ปฏิกิริยาโดยตรงต่อเศษเลนส์ที่เหลืออยู่ | การอักเสบเฉียบพลัน | หลังการผ่าตัดต้อกระจก |
โรคต้อหินจากเลนส์สลาย (phacolytic glaucoma) เป็นฟีโนไทป์ทางคลินิกที่แตกต่างกันของกลไกพยาธิสภาพเดียวกัน แมคโครฟาจที่กินโปรตีนเลนส์จะอุดตัน trabecular meshwork ทำให้การไหลออกของ aqueous humor ถูกขัดขวาง กรณีที่มีการอักเสบเด่นชัดเรียกว่ายูเวียอักเสบ ส่วนกรณีที่ความดันลูกตาสูงเป็นหลักและมีการอักเสบน้อยเรียกว่าต้อหิน แต่อาจเกิดร่วมกันได้ทั้งสองอย่าง1)
ไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับความชุกหรืออุบัติการณ์ จัดเป็นยูเวียอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ มักเกิดข้างเดียวและไม่มีความแตกต่างทางเพศ หากเกิดจากการสลายตามธรรมชาติมักพบในผู้สูงอายุ1) ผู้ป่วยต้อกระจกสุกเกินไป การบาดเจ็บที่ตา หรือเศษเลนส์หลังการผ่าตัดต้อกระจกเป็นปัจจัยเสี่ยง
โดยพื้นฐานแล้วเป็นกลไกทางพยาธิวิทยาเดียวกัน คือเมื่อแมคโครฟาจที่กินโปรตีนจากเลนส์แก้วตาไปอุดตัน trabecular meshwork หากมีอาการอักเสบเด่นชัดจะเรียกว่าม่านตาอักเสบ หากความดันลูกตาสูงเป็นหลักและมีอาการอักเสบน้อยจะเรียกว่าต้อหิน ทั้งสองสามารถเกิดร่วมกันได้
หลังการผ่าตัดต้อกระจก/หลังการบาดเจ็บ (เมื่อมีเลนส์เหลืออยู่เป็นจำนวนมาก)
เกิดการอักเสบรุนแรงภายใน 2-3 วันหลังผ่าตัด
มีอาการคั่งของเลือดบริเวณขอบตา (ciliary injection), ตะกอนที่ด้านหลังของกระจกตา (mutton-fat KP), และความขุ่นในช่องหน้าม่านตาและน้ำวุ้นตา
พบความดันลูกตาสูงจากการสะสมของไฟบริน และการยึดติดของม่านตาด้านหลัง
เมื่อการอักเสบรุนแรง จะทำให้เกิดความขุ่นในน้ำวุ้นตา
กรณีเรื้อรัง (เกิดหลังผ่าตัดช้า)
เกิดเป็นม่านตาอักเสบเรื้อรัง (chronic iridocyclitis) หลังจากผ่าตัดไปแล้วระยะหนึ่ง
มีอาการคั่งของเลือดบริเวณขอบตา, ตะกอนที่ด้านหลังของกระจกตาแบบ mutton-fat, และความขุ่นในช่องหน้าม่านตาและน้ำวุ้นตาที่ยังคงอยู่
บางครั้งอาจมีภาวะความดันลูกตาสูงร่วมด้วย
การแตกของแคปซูลเลนส์เองในต้อกระจกสุกเกิน
ในกรณีตัวอย่างของแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับม่านตาอักเสบของสมาคมจักษุอักเสบญี่ปุ่น (2019) พบหญิงอายุ 81 ปี มีตาแดงอย่างรุนแรงทั้งเยื่อบุตาและรอบกระจกตา มีความขุ่นในช่องหน้าลูกตา หนองในช่องหน้าลูกตา และไม่สามารถมองเห็นภายในลูกตาได้ การตรวจอัลตราซาวนด์โหมดบีพบความขุ่นเล็กน้อยในน้ำวุ้นตาส่วนหน้า1)
ลักษณะสำคัญคือ เมื่อมีต้อกระจกที่สุกเกินไป จะพบความขุ่นวาวในช่องหน้าม่านตา (เกิดจากมาโครฟาจกินโปรตีนเลนส์) ร่วมกับมีตะกอนที่คล้ายไขมันหมูบนผิวด้านหลังของกระจกตาและความดันลูกตาสูง การที่ความดันลูกตาสูงขึ้นทั้งที่ช่องหน้าม่านตาลึกเป็นจุดสำคัญในการแยกโรคจาก acute angle closure glaucoma
สาเหตุโดยตรงคือการรั่วของโปรตีนเลนส์เข้าสู่ช่องหน้าม่านตาจากการแตกของแคปซูลเลนส์ เกิดการสูญเสียภูมิคุ้มกันทนทาน ทำให้มาโครฟาจกินโปรตีนเลนส์จำนวนมากและหมุนเวียนในช่องหน้าม่านตา
ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจน1) หากมีประวัติถุงเลนส์แก้วตาแตกจากอุบัติเหตุหรือมีเศษเปลือกนอกของเลนส์แก้วตาจำนวนมากหลังผ่าตัดต้อกระจก และเกิดอาการภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์หลังผ่าตัด ก็มีโอกาสสูงที่จะเป็นโรคนี้ หากพบว่ามีเศษเลนส์แก้วตาคงอยู่ก็สามารถวินิจฉัยได้1)
สิ่งสำคัญคือต้องพบการรั่วไหลของส่วนประกอบของเลนส์แก้วตาเข้าไปในช่องหน้าม่านตาและน้ำวุ้นตา1)
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อหลังผ่าตัดต้อกระจก | กรณีมีเศษเลนส์แก้วตาเหลือน้อย การเพาะเชื้อแบคทีเรียและ PCR ช่วยแยกโรค |
| เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียชนิดเกิดช้า (เช่น P. acnes) | เกิดหลังผ่าตัดหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน มีคราบขาวที่ถุงเลนส์แก้วตา |
| TASS | เกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ไม่ติดเชื้อ กระจกตาบวมแบบกระจาย |
| ม่านตาอักเสบจากภูมิไวเกินต่อเลนส์แก้วตา | กลไกภูมิแพ้ชนิดที่ 3 อักเสบแบบแกรนูโลมาชนิดรุนแรง มี KP คล้ายไขมันหมูชัดเจน |
| จักษุอักเสบจากความเห็นอกเห็นใจ | เกิดช้าและทั้งสองข้างหลังผ่าตัด มีจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา |
บ่อยครั้งที่การวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวทำได้ยาก ต้องตรวจทางแบคทีเรีย (เพาะเชื้อ/PCR) ของน้ำในช่องหน้าตาและน้ำวุ้นตา และตรวจหาชิ้นส่วนเลนส์ตาด้วยพยาธิวิทยาเพื่อแยกโรค อย่างไรก็ตาม แม้จะไม่พบเชื้อก็ไม่สามารถตัดการติดเชื้อออกได้อย่างสมบูรณ์ จำเป็นต้องใช้การตัดสินใจแบบองค์รวม
การวินิจฉัยและเริ่มการรักษาในระยะแรกของการอักเสบเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
หากมีชิ้นส่วนเลนส์ตาค้างอยู่เป็นจำนวนมาก การผ่าตัดเอาออกเป็นสิ่งจำเป็นและเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด
| ปริมาณเยื่อหุ้มเลนส์ที่เหลือ | แนวทางการรักษา | วิธีการผ่าตัด |
|---|---|---|
| ปริมาณมาก | การผ่าตัดเอาออก → หยอดสเตียรอยด์หลังผ่าตัด | PEA หรือ ICCE ± การตัดแก้วตาเสมอส่วนหน้า |
| ปริมาณน้อย (คาดว่าจะดูดซึมเอง) | หยอดสเตียรอยด์ + ยาลดความดันตา + ยาขยายม่านตา → สังเกตอาการ | ถ้าไม่ได้ผลให้ผ่าตัด |
| ปริมาณน้อยมาก | อาจหายได้โดยการสังเกตอาการเท่านั้น | — |
| ร่วมกับความดันลูกตาสูง | β-blocker + carbonic anhydrase inhibitor ± การล้างช่องหน้าม่านตา | การนำเลนส์ออกเป็นการรักษาที่ต้นเหตุ |
ยาที่ใช้ในการรักษาด้วยยา:
หากมีเศษเลนส์น้อยและคาดว่าจะดูดซึมเองได้ อาจสังเกตอาการด้วยยาหยอดสเตียรอยด์และยาลดความดันตา แต่ถ้ามีเศษเหลือมาก การผ่าตัดเอาออกเป็นการรักษาที่แท้จริง ไม่แนะนำให้ใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน หากไม่ได้ผล ควรพิจารณาผ่าตัดโดยเร็ว
โดยปกติโปรตีนเลนส์จะถูกกักอยู่ภายในแคปซูลเลนส์ และเป็น “แอนติเจนที่ถูกแยก” (sequestered antigen) ซึ่งไม่สัมผัสกับระบบภูมิคุ้มกัน การแตกของแคปซูลเลนส์ (จากบาดเจ็บ การผ่าตัด หรือการแตกเองของต้อกระจกที่สุกเกินไป) ทำให้โปรตีนเลนส์รั่วไหลเข้าสู่ aqueous humor และก่อให้เกิดการอักเสบตามกลไกดังต่อไปนี้
กลไกการเกิดโรค:
กลไกสองประการที่ทำให้ความดันลูกตาสูง:
ความแตกต่างทางพยาธิวิทยาระหว่าง phacolytic uveitis และ phacoanaphylactic uveitis5):
การแยกจาก sympathetic ophthalmia 1): Uveitis จากเลนส์เป็นข้างเดียว และไม่ค่อยทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบ exudative
พยากรณ์โรคและการดำเนินโรค:
มาโครฟาจที่กินโปรตีนเลนส์แก้วตา หรือโปรตีนเลนส์แก้วตาที่ละลายน้ำได้ที่มีโมเลกุลสูงเอง จะอุดตัน trabecular meshwork (ทางระบายอารมณ์ขัน) ทำให้การไหลออกของอารมณ์ขันถูกขัดขวางและความดันลูกตาสูงขึ้น
