白內障術後或外傷後（殘留大量水晶體時）
晶狀體溶解性葡萄膜炎（Phacolytic Uveitis）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是水晶體溶解性葡萄膜炎？
Section titled “1. 什麼是水晶體溶解性葡萄膜炎？”晶狀體溶解性葡萄膜炎（Phacolytic Uveitis）是晶狀體源性眼內炎（lens-induced uveitis; LIU）的一種病型。過熟期白內障自然破裂、白內障手術後殘留皮質或眼外傷導致晶狀體囊膜破損後，晶狀體蛋白（主要為皮質成分）漏入房水，破壞免疫耐受，引發眼內炎症。
單眼發病，表現為睫狀充血、角膜後沉著物、前房及玻璃體混濁，常伴有高眼壓。屬於非感染性葡萄膜炎。
AAO成人白內障PPP（2021）明確指出，當晶狀體引起炎症和續發性青光眼時（晶狀體溶解性、晶狀體顆粒性、晶狀體抗原性），應進行白內障手術2)。
晶狀體源性眼內炎的三種病型
Section titled “晶狀體源性眼內炎的三種病型”晶狀體源性眼內炎根據發病機轉分為以下三種病型。
| 病型 | 機轉 | 炎症性質 | 主要原因 |
|---|---|---|---|
| 晶狀體溶解性葡萄膜炎（本病） | 巨噬細胞吞噬晶狀體蛋白 | 非肉芽腫性至輕度肉芽腫性 | 過熟白內障、術後殘留皮質、外傷 |
| 晶狀體過敏性葡萄膜炎 | 對晶狀體蛋白的III型過敏反應 | 重度肉芽腫性 | 外傷、術後 |
| 殘留水晶體物質引起的發炎 | 對殘留水晶體物質的直接反應 | 急性發炎 | 白內障術後 |
與水晶體溶解性青光眼的關係
Section titled “與水晶體溶解性青光眼的關係”水晶體溶解性青光眼（phacolytic glaucoma）是同一病理機轉的不同臨床表現型。吞噬水晶體蛋白的巨噬細胞阻塞小樑網，導致房水流出受阻。發炎症狀顯著時稱為葡萄膜炎，眼壓升高為主且發炎症狀不明顯時稱為青光眼，但兩者也可能合併發生1)。
沒有明確的盛行率或發生率數據。它被歸類為非感染性葡萄膜炎。單眼發病，無性別差異。由自然溶解引起時，主要見於老年人1)。風險因素包括過熟期白內障、眼外傷和白內障術後殘留的晶狀體皮質。
Q
晶狀體溶解性葡萄膜炎和晶狀體溶解性青光眼有什麼區別？
A
它們本質上是相同的病理機制。吞噬晶狀體蛋白的巨噬細胞阻塞小梁網。當炎症表現顯著時稱為葡萄膜炎；當眼壓升高為主要表現而炎症不明顯時稱為青光眼。兩者可合併存在。
2. 主要症狀和臨床發現
Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”臨床所見（依病因分類）
Section titled “臨床所見（依病因分類）”遷延病例（術後遲發性）
過熟白內障的自發性囊膜破裂
在日本眼炎症學會葡萄膜炎診療指引（2019）的代表病例中，一名81歲女性出現顯著的結膜充血和睫狀充血、前房混濁、前房蓄膿、眼內透見不能，超音波B模式顯示前部玻璃體有淡薄混濁1)。
Q
水晶體溶解性葡萄膜炎的特徵性發現是什麼？
A
在過熟白內障背景下，前房內可見閃輝性混濁（巨噬細胞吞噬水晶體蛋白所致），伴有豬脂樣角膜後沉著物和高眼壓。儘管前房深但眼壓升高，這點對於與急性閉角型青光眼鑑別很重要。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”直接原因是水晶體囊破裂導致水晶體蛋白漏入房水。免疫耐受被破壞，巨噬細胞大量吞噬水晶體蛋白並在前房內循環。
發病時間參考
Section titled “發病時間參考”- 殘留晶狀體成分量多：術後2～3天出現強烈發炎。
- 手術後經過一段時間：表現為遷延性慢性虹膜睫狀體炎。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”尚無確立的診斷標準1)。若因外傷導致晶狀體囊破裂，或白內障術後殘留大量皮質，且術後數天至數週內發病，則本病的可能性較高。若能明確存在殘留晶狀體成分，即可診斷1)。
重要的是觀察到晶狀體成分暴露於前房和玻璃體腔中1)。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：確認前房發炎、角膜後沉澱物、纖維蛋白、閃輝性物質、殘留水晶體成分
- 眼壓測量：檢查有無眼壓升高
- B超檢查：排除玻璃體混濁或膿瘍、視網膜剝離
- 微生物學檢查（房水、玻璃體液）：與感染性眼內炎鑑別。細菌培養及PCR1)
- 房水病理組織學檢查：透過檢測水晶體成分進行確定性鑑別1)
- 緊急血液檢查：白血球計數、發炎標誌物、血糖值
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 白內障術後感染性眼內炎 | 水晶體成分殘留較少時。透過細菌培養和PCR鑑別。 |
| 遲發性細菌性眼內炎（如痤瘡丙酸桿菌） | 術後數週至數月發病。水晶體囊上的白色斑塊。 |
| TASS | 術後24小時內發病。非感染性、瀰漫性角膜水腫。 |
| 晶狀體過敏性葡萄膜炎 | III型過敏機制。更嚴重的肉芽腫性炎症。明顯的羊脂狀KP。 |
| 交感性眼炎 | 術後遲發性、雙眼性。眼底滲出性視網膜剝離。 |
Q
如何與白內障術後遲發性眼內炎鑑別？
A
僅憑臨床表現鑑別往往困難。需進行前房水或玻璃體液的細菌學檢查（培養、PCR），並透過水晶體成分的組織病理學檢測進行鑑別。但即使未檢出細菌，也不能完全排除感染，需要綜合判斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”在發炎早期診斷並開始治療最為重要。
手術治療（首選）
Section titled “手術治療（首選）”如果殘留大量水晶體成分，手術清除是必需且最有效的治療方法。
- 超音波晶體乳化術（PEA）：清除殘留晶體皮質為根治性治療
- 晶體囊內摘除術（ICCE）+前部玻璃體切除術：用於過熟白內障伴晶體溶解之情況
- 代表病例：前房沖洗→確認過熟白內障→晶體囊內摘除術+前部玻璃體切除術→預後良好1)
- 若殘留晶體皮質，應完全清除
藥物治療（術前、少量殘留）
Section titled “藥物治療（術前、少量殘留）”| 殘留晶體量 | 治療方針 | 手術方法 |
|---|---|---|
| 大量 | 手術切除→術後類固醇眼藥水 | PEA或ICCE ± 前部玻璃體切除術 |
| 少量（期待自然吸收） | 類固醇眼藥水+降眼壓藥+散瞳藥→觀察 | 無效則手術 |
| 極少量 | 僅觀察即可痊癒 | — |
| 合併眼壓升高 | β阻斷劑+碳酸酐酶抑制劑±前房沖洗 | 水晶體移除為根本治療 |
藥物治療的各藥物:
- 類固醇眼藥水: 0.1%貝他米松磷酸鈉眼藥水（消炎目的）
- 類固醇結膜下注射: 發炎嚴重時追加
- β阻斷劑眼藥水: 0.5%噻嗎洛爾馬來酸鹽（用於手術前的高眼壓）
- 碳酸酐酶抑制劑: 1%多佐胺眼藥水或口服（乙醯唑胺250mg）
- 散瞳藥: 阿托品1%眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水（防止虹膜後粘連及瞳孔管理）
- 如果殘留量非常少：有時僅透過觀察即可痊癒1)
Q
僅靠藥物無法治好嗎？
A
如果晶狀體成分很少且預計可自行吸收，有時可透過類固醇眼藥水和降眼壓藥物進行觀察，但如果殘留量較大，手術切除是根本治療方法。不建議長期使用類固醇，如果效果不佳，應迅速考慮手術。
6. 病理生理學及詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學及詳細發病機制”正常情況下，水晶體蛋白被封閉在水晶體囊內，作為不與免疫系統接觸的「隔離抗原」存在。當水晶體囊受損（外傷、手術或過熟期白內障的自然破裂）時，水晶體蛋白漏入房水，透過以下機制引發發炎。
發病機制：
- 水晶體蛋白漏入房水 → 免疫耐受破壞 → 大量巨噬細胞募集
- 病理表現：以水晶體為中心的肉芽腫性發炎。殘留的水晶體皮質周圍聚集巨噬細胞和嗜中性球。
- 如果發炎持續，會在水晶體皮質周圍形成睫狀體炎性膜。
眼壓升高的雙重機制：
- 吞噬了水晶體皮質的巨噬細胞物理性阻塞小樑網
- 逸出的水晶體高分子可溶性蛋白本身阻塞小樑網
水晶體溶解性葡萄膜炎與水晶體過敏性葡萄膜炎的病理差異5):
- 水晶體溶解性：以巨噬細胞吞噬反應為主。非肉芽腫性至輕度肉芽腫性炎症
- 水晶體過敏性：以III型過敏反應（免疫複合物反應）為主。更嚴重的肉芽腫性炎症
與交感性眼炎的鑑別1)：水晶體源性葡萄膜炎為單眼性，眼底很少發生滲出性視網膜剝離。
預後與病程：
- 如果能早期手術清除晶狀體成分，發炎通常會消退。
- 僅使用類固醇難以長期控制，過量使用是禁忌。
- 形成睫狀體膜則預後不良。
- 如果合併晶狀體溶解性青光眼，摘除晶狀體後眼壓通常可恢復正常4)。
Q
為什麼晶狀體滲漏會導致眼壓升高？
A
吞噬了水晶體蛋白的巨噬細胞，或水晶體本身的高分子可溶性蛋白，會阻塞小樑網（房水排出通道），導致房水流出受阻，眼壓升高。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”- 通過Western blot法檢測前房水中的水晶體特異性蛋白，已被報導為外傷後水晶體源性葡萄膜炎的客觀診斷輔助手段3)。在前房水中檢測到α-水晶體蛋白和β-水晶體蛋白等水晶體特異性蛋白，有望提高診斷準確性。
- 利用眼前段OCT和超音波生物顯微鏡（UBM）的多模態成像，正在被探索作為前房內水晶體物質可視化和量化的輔助工具。
- 針對水晶體蛋白免疫反應的分子機制研究正在進展，未來有望應用於基於生物標記的早期診斷和免疫調節治療。
- Nche和Amer（2020）的綜述將水晶體源性葡萄膜炎分為水晶體溶解性、水晶體抗原性和水晶體顆粒相關性炎症，並強調早期清除水晶體成分是治療的核心5)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
- Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
- Epstein DL. Diagnosis and management of lens-induced glaucoma. Ophthalmology. 1982;89(3):227-230.
- Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.