水晶體過敏性眼內炎（Phacoanaphylactic Uveitis）
1. 水晶體過敏性眼內炎簡介
Section titled “1. 水晶體過敏性眼內炎簡介”水晶體過敏性眼內炎（Phacoanaphylactic Uveitis; phacoanaphylactic endophthalmitis）是由於對水晶體蛋白的第三型過敏反應（免疫複合體型）所引起的持續性肉芽腫性前部葡萄膜炎。通常發生於外傷或手術導致水晶體囊破裂後，過熟白內障自然破囊，或玻璃體中脫位的水晶體滲出水晶體蛋白所引發的免疫反應。多數在手術或外傷後1至14天發病。
英文文獻中亦稱為「Phacoanaphylactic Endophthalmitis」、「Phacoanaphylaxis」或「Lens-induced Granulomatous Uveitis」。其為水晶體源性眼內炎（lens-induced uveitis; LIU）的一種亞型1)。
白內障術後可能出現持續性發炎，根據美國IRIS登錄資料（7,513,604例），白內障術後持續性葡萄膜炎的發生率為1.68%3)。
水晶體源性眼內炎中本疾病的分類
Section titled “水晶體源性眼內炎中本疾病的分類”水晶體源性眼內炎（LIU）可分為以下三種亞型：
- 水晶體過敏性葡萄膜炎（本疾病）：第三型過敏反應（免疫複合體型）。嚴重的肉芽腫性前部葡萄膜炎。特徵為羊脂狀角膜沉積物。可能併發續發性青光眼。
- 晶狀體溶解性葡萄膜炎：以巨噬細胞造成的物理性阻塞為主。發炎反應相對輕微。非肉芽腫性至弱肉芽腫性。
- 殘留晶狀體物質引起的發炎：術後殘留皮質引起的急性發炎。
本疾病與晶狀體溶解性葡萄膜炎在免疫機制和病理發現上根本不同。其特徵為第III型過敏反應（免疫複合物型）引起的強烈肉芽腫性發炎，有無豬油樣KP是重要的鑑別點。
- 單眼發病4)
- 無性別差異、無種族差異、無HLA相關性4)
- 若為自然溶解所致，則主要發生於老年人4)
- 發病背景：外傷或手術造成晶狀體損傷後1至14天、過熟白內障自然囊膜破裂、玻璃體脫位晶狀體
免疫機制根本不同。水晶體過敏性眼內炎是第三型過敏反應（免疫複合物型）引起的強烈肉芽腫性炎症，特徵為豬油樣角膜沉積物。而水晶體溶解性葡萄膜炎則是巨噬細胞吞噬游離水晶體蛋白，物理性阻塞小梁網所致，炎症為非肉芽腫性至輕度肉芽腫性。臨床上，豬油樣角膜沉積物的存在是懷疑過敏性的重要發現。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”水晶體過敏性葡萄膜炎會出現睫狀充血、羊脂狀角膜後沉著物、前房微塵及蛋白。以下比較水晶體過敏性與水晶體溶解性的臨床特徵。
| 特徵 | 水晶體過敏性 | 水晶體溶解性 |
|---|---|---|
| 免疫機轉 | 第三型過敏反應（免疫複合物型） | 巨噬細胞吞噬及阻塞 |
| 角膜後沉著物 | 羊脂狀KP（肉芽腫性） | 細小KP（非肉芽腫性） |
| 前房炎症 | 嚴重（有纖維蛋白及蓄膿） | 輕度至中度 |
| 眼壓升高機制 | 發炎性小樑網阻塞 | 巨噬細胞及蛋白質造成的物理性阻塞 |
| 發病時間 | 術後1至14天多見 | 過熟性白內障多自然發生 |
其他主要臨床所見：
- 羊脂狀角膜後沉著物（mutton-fat KP）：肉芽腫性發炎的證據。本疾病的特徵性所見4)
- 睫狀充血・結膜充血（明顯）4)
- 前房發炎（前房微塵・蛋白增加）
- 纖維蛋白析出
- 虹膜後粘連
- 前房蓄膿（重症病例）4)
- 眼壓升高（小樑網發炎阻塞導致續發性青光眼）
- 玻璃體混濁（若發炎嚴重）
- 過熟白內障時，前房內可見閃輝性物質4)
- 白內障術後，前房內可觀察到殘留的水晶體核或皮質4)
術後1至14天最常見。也有遲發病例，可能在數週內發病。若因過熟白內障自然囊膜破裂所致，則發病時間不同。發病時間也取決於水晶體成分的殘留量及個體的免疫反應性。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”水晶體蛋白在正常情況下以「隔離抗原」的形式存在。自胚胎期被包入水晶體囊內後，便未與免疫系統接觸。當水晶體囊破損，水晶體蛋白暴露於房水或玻璃體時，會引發第三型過敏反應（免疫複合物型）。
主要風險因素：
術後持續性葡萄膜炎的風險因子包括糖尿病（IRR 1.87, 95% CI 1.84-1.90）和女性（IRR 1.14, 95% CI 1.12-1.15）3)。診斷IPICS時，需排除殘留水晶體碎片、IOL位置異常、疱疹性眼病等5)。
病理所見：以水晶體為中心的肉芽腫性炎症。類上皮細胞和多核巨細胞聚集在水晶體物質周圍。此病理所見是與水晶體溶解性葡萄膜炎的重要組織學鑑別點。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”目前尚無明確的診斷標準4)。若在眼部手術或外傷等導致水晶體囊破裂後數日至數週內出現虹膜睫狀體炎症狀，且殘留水晶體成分明確存在，即可診斷為此症。診斷關鍵在於觀察到水晶體成分暴露於前房及玻璃體中4)。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：確認羊脂狀角膜後沉積物、纖維素、虹膜後粘連及殘留水晶體物質
- 眼壓測量：評估續發性青光眼
- 隅角鏡檢查：確認青光眼機轉（有無周邊虹膜前粘連）
- 前房水及玻璃體液的細菌學檢查：與感染性眼內炎鑑別。細菌培養及PCR4)
- 超音波B模式檢查：在無法透視眼底的病例中，排除視網膜剝離及膿瘍，並評估前部玻璃體混濁4)
- 前房水的病理組織學檢查: 檢測水晶體成分4)
- 西方墨點法: 前房水中水晶體特異蛋白的檢測可輔助診斷2)
- 全身檢查: 白血球數、發炎標記、血糖值通常正常4)
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 細菌性眼內炎（術後急性型） | 術後數日內發生。前房蓄膿、玻璃體混濁嚴重。培養陽性 |
| P. acnes遲發性眼內炎 | 術後數週至數個月。水晶體囊白色斑塊。即使無法證明細菌存在，也不能排除 |
| TASS | 術後24小時內。瀰漫性角膜水腫。非感染性 |
| 交感性眼炎 | 穿孔性眼外傷後。雙眼性。夕陽狀眼底。眼底有滲出性視網膜剝離 |
| 水晶體溶解性青光眼 | 炎症表現不明顯，以眼壓升高為主。由過熟白內障引發 |
與交感性眼炎的鑑別，單眼發病且眼底罕見滲出性視網膜剝離是重要的鑑別要點4)。
通過前房水、玻璃體的細菌培養及PCR進行鑑別。檢測水晶體成分的病理學也有幫助。由P. acnes引起的遲發性眼內炎僅憑臨床所見往往難以判斷。即使無法證明細菌存在，也不能完全排除感染，因此需要綜合判斷。若無法排除感染，應在培養採樣後考慮使用抗菌藥物。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”在炎症早期診斷並開始治療最為重要。若水晶體成分大量殘留，手術去除水晶體成分是必要且最有效的治療方法。
外科治療（根治治療）
Section titled “外科治療（根治治療）”- 超音波水晶體乳化吸引術（PEA）去除殘留水晶體物質: 根治治療。大量殘留時的首選
- 水晶體囊內摘除術（ICCE）＋前部玻璃體切除術: 適用於過熟白內障4)
- 前房沖洗＋殘留皮質完全清除: 當眼壓控制不佳、抗炎藥無效時4)
- 若殘留水晶體成分極少，有時僅觀察即可痊癒4)
術前抗炎（橋接治療）與藥物治療
Section titled “術前抗炎（橋接治療）與藥物治療”術前及保守治療期間使用以下藥物。
| 階段 | 治療內容 | 藥物／技術 |
|---|---|---|
| 1. 術前抗炎 | 類固醇＋散瞳劑＋降眼壓藥 | 貝他米松0.1%眼藥水（每日4～6次）、阿托品1%眼藥水（每日1～2次）、噻嗎洛爾0.5%眼藥水（每日2次） |
| 2. 根本治療 | 殘留水晶體物質的外科移除 | PEA 或 ICCE ± 前部玻璃體切除 |
| 3. 保守管理 | 少量殘留、預期自然吸收時 | 類固醇局部給藥（短期）。避免長期給藥 |
| 4. 難治病例 | 抗發炎及降眼壓藥物無效時 | 前房沖洗 + 完全移除殘留皮質 |
各藥物的詳細說明：
- 類固醇眼藥水：0.1%倍他米松磷酸鈉眼藥水（每日4～6次）
- 類固醇結膜下注射：用於嚴重發炎（如地塞米松2毫克等）
- 散瞳藥：1%硫酸阿托品眼藥水（每日1～2次）或0.5%托吡卡胺眼藥水（預防虹膜後粘連及瞳孔管理）
- β受體阻斷劑眼藥水：0.5%馬來酸噻嗎洛爾（每日2次）
- 碳酸酐酶抑制劑：1%鹽酸多佐胺眼藥水（每日3次）或口服（乙醯唑胺250毫克，每日2～4次）
若殘留量少且預期可自然吸收，有時可透過類固醇局部給藥進行觀察。然而，若水晶體成分大量殘留，外科手術移除才是根本治療，僅靠類固醇處理是不夠的。長期使用類固醇有眼壓升高等副作用風險，因此若效果不佳，應儘快考慮手術。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”水晶體蛋白在胚胎期被封閉在水晶體囊內，作為與免疫系統無接觸的「隔離抗原」存在。水晶體囊破損後，水晶體蛋白（主要是α晶狀體蛋白等）暴露於房水及玻璃體中，從而啟動發病機制。
病理過程：
- 水晶體囊破損（外傷、手術、過熟白內障自然破囊）→ 水晶體蛋白暴露於房水及玻璃體
- 暴露的水晶體蛋白引發第三型過敏反應（免疫複合物型反應）
- 免疫複合物沉積於組織 → 補體活化 → 嗜中性球浸潤 → 組織損傷
- 若病程遷延，會形成由類上皮細胞和多核巨細胞組成的肉芽腫
- 肉芽腫性炎症波及小梁網 → 房水流出受阻 → 繼發性青光眼（晶狀體過敏性青光眼）
- 炎症持續 → 有形成睫狀體炎膜的風險 → 牽引性視網膜剝離的危險
與晶狀體溶解性青光眼的病理差異：溶解性青光眼是巨噬細胞吞噬游離晶狀體蛋白，物理性阻塞小梁網的反應，並非III型過敏反應。過敏性肉芽腫性炎症更強烈，且炎症遷延、慢性化的風險也更高。
本病為單眼性，眼底極少發生滲出性視網膜剝離4)。炎症僅限於單眼，是與雙眼發病的交感性眼炎的重要鑑別點。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”- Western blot法檢測前房水中的晶體特異蛋白已被報告可作為診斷輔助（Tanito et al. 2009）2)。在外傷後晶體源性葡萄膜炎中，檢測前房水中的α晶狀體蛋白和β晶狀體蛋白等晶體特異蛋白，可能有助於提供客觀的診斷輔助。
- 美國IRIS登記（7,513,604例）中白內障術後持續性葡萄膜炎（PUPPI）的大規模流行病學數據：發生率為1.68%。術後持續性葡萄膜炎的風險因子包括糖尿病（IRR 1.87, 95% CI 1.84-1.90）和女性（IRR 1.14, 95% CI 1.12-1.15）3)。請注意，此數據涵蓋所有白內障術後葡萄膜炎，不限於晶體源性葡萄膜炎。
- 關於術後持續性虹膜炎（IPICS: idiopathic persistent iritis after cataract surgery）的診斷與管理報告中，提出了在排除殘留晶體碎片、IOL位置異常及疱疹性眼病史後的特發性持續性虹膜炎概念5)。
- 術後慢性葡萄膜炎的發生率因報告而異，需注意定義和觀察期間的差異6)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
- Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
- Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
- Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.