Uveitis Fakoanafilaktik (Phacoanaphylactic Uveitis)

Endoftalmitis fakoanafilaktik adalah uveitis anterior granulomatosa persisten yang disebabkan oleh alergi tipe III (kompleks imun) terhadap protein lensa.
Biasanya timbul 1–14 hari setelah kerusakan kapsul lensa akibat trauma, operasi, atau katarak hipermatur.
Keratik presipitat mutton-fat (mutton-fat KP) merupakan ciri khas dan menjadi pembeda penting dari uveitis fakolitik.
Bersifat unilateral, tidak ada perbedaan jenis kelamin, ras, atau hubungan HLA.
Tidak ada kriteria diagnostik yang baku; diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan temuan uveitis anterior granulomatosa.
Pengangkatan komponen lensa secara bedah merupakan terapi definitif; jika sisa materi sedikit, dapat dikelola dengan steroid topikal.
Perlu diwaspadai komplikasi glaukoma sekunder (glaukoma fakoanafilaktik).

1. Apa itu Endoftalmitis Fakoanafilaktik

Endoftalmitis Fakoanafilaktik (Uveitis Fakoanafilaktik; endoftalmitis fakoanafilaktik) adalah uveitis anterior granulomatosa persisten akibat alergi tipe III (kompleks imun) terhadap protein lensa. Penyakit ini timbul sebagai reaksi imun terhadap protein lensa yang bocor setelah kerusakan kapsul lensa akibat trauma atau operasi, ruptur kapsul spontan pada katarak hipermatur, atau lensa yang terdislokasi ke dalam vitreus. Biasanya timbul 1–14 hari setelah operasi atau trauma.

Dalam literatur berbahasa Inggris disebut juga “Phacoanaphylactic Endophthalmitis”, “Phacoanaphylaxis”, atau “Lens-induced Granulomatous Uveitis”. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk uveitis akibat lensa (lens-induced uveitis; LIU)¹⁾.

Peradangan dapat berlanjut setelah operasi katarak. Dalam registri IRIS AS (7.513.604 kasus), insidensi uveitis persisten setelah operasi katarak adalah 1,68%³⁾.

Posisi penyakit ini dalam uveitis akibat lensa

Uveitis akibat lensa (LIU) diklasifikasikan menjadi tiga jenis berikut.

Uveitis fakoanafilaktik (penyakit ini): Alergi tipe III (kompleks imun). Uveitis anterior granulomatosa berat. Ditandai dengan keratic precipitates (KP) seperti lemak babi. Dapat disertai glaukoma sekunder.
Uveitis fakoanafilaktik: Obstruksi fisik oleh makrofag dominan. Temuan inflamasi relatif ringan. Non-granulomatosa hingga granulomatosa ringan.
Inflamasi akibat sisa lensa: Inflamasi akut yang disebabkan oleh sisa korteks pasca operasi.

Penyakit ini secara fundamental berbeda dari uveitis fakoanafilaktik dalam mekanisme imun dan temuan patologis. Ditandai dengan inflamasi granulomatosa berat akibat alergi tipe III (kompleks imun), dan ada tidaknya keratic precipitate (KP) seperti lemak babi menjadi titik pembeda penting.

Epidemiologi

Terjadi unilateral ⁴⁾
Tidak ada perbedaan jenis kelamin, ras, atau hubungan HLA ⁴⁾
Jika disebabkan oleh lisis spontan, terutama sering terjadi pada lansia ⁴⁾
Latar belakang onset: 1–14 hari setelah cedera atau operasi lensa, ruptur kapsul spontan pada katarak hipermatur, lensa terdislokasi ke vitreus

Q Apa perbedaan antara endoftalmitis fakoanafilaktik dan uveitis fakolitik?

Mekanisme imunnya berbeda secara fundamental. Endoftalmitis fakoanafilaktik adalah inflamasi granulomatosa berat akibat alergi tipe III (kompleks imun), dengan keratic precipitate (KP) seperti lemak babi yang khas. Sebaliknya, uveitis fakolitik disebabkan oleh makrofag yang memfagosit protein lensa yang bebas dan secara fisik menyumbat trabekula, dengan inflamasi non-granulomatosa hingga granulomatosa ringan. Secara klinis, adanya KP seperti lemak babi merupakan temuan penting yang mencurigai fakoanafilaksis.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Injeksi siliar (nyata)
Nyeri mata (terkait peningkatan tekanan intraokular)
Penurunan visus

Temuan klinis

Pada uveitis fakoanafilaktik, ditemukan injeksi siliar, keratic precipitate berminyak seperti lemak babi, flare dan sel di bilik mata depan, serta protein. Berikut ini perbandingan karakteristik klinis antara uveitis fakoanafilaktik dan fakolitik.

Karakteristik	Fakoanafilaktik	Fakolitik
Mekanisme imun	Alergi tipe III (kompleks imun)	Fagositosis makrofag dan obstruksi
Keratic precipitate	KP berminyak (granulomatosa)	KP halus (non-granulomatosa)
Peradangan bilik mata depan	Berat (dengan fibrin dan hipopion)	Ringan hingga sedang
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular	Obstruksi trabekula inflamasi	Obstruksi fisik oleh makrofag dan protein
Waktu onset	Paling sering 1–14 hari pascaoperasi	Sering terjadi spontan pada katarak hipermatur

Temuan klinis utama lainnya:

Endapan keratik seperti lemak babi (mutton-fat KP): Bukti inflamasi granulomatosa. Temuan khas penyakit ini⁴⁾
Injeksi siliaris dan injeksi konjungtiva (nyata)⁴⁾
Inflamasi bilik mata depan (sel dan flare)
Eksudasi fibrin
Sinekia posterior
Hipopion (kasus berat)⁴⁾
Peningkatan tekanan intraokular (glaukoma sekunder akibat obstruksi inflamasi trabekula)
Kekeruhan vitreus (jika peradangan berat)
Pada katarak hipermatur, terdapat substansi berkilau di bilik mata depan ⁴⁾
Setelah operasi katarak, sisa nukleus dan korteks lensa terlihat di bilik mata depan ⁴⁾

Q Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk timbul setelah operasi katarak?

Paling sering 1–14 hari pascaoperasi. Ada juga kasus lambat, timbul dalam beberapa minggu. Jika disebabkan oleh ruptur kapsul spontan pada katarak hipermatur, waktu timbulnya berbeda. Waktu timbul juga tergantung pada jumlah sisa komponen lensa dan reaktivitas imun individu.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Protein lensa normalnya ada sebagai ‘antigen terisolasi (sequestered antigen)’ secara imunologis. Sejak tertutup dalam kapsul lensa pada masa embrional, tidak ada kontak dengan sistem imun. Ketika kapsul lensa rusak dan protein lensa terpapar ke aqueous humor dan vitreus, reaksi alergi tipe III (tipe kompleks imun) dipicu.

Faktor risiko utama:

Kerusakan kapsul lensa akibat trauma (trauma okuli perforans)
Sisa korteks setelah operasi katarak (terutama jika sisa dalam jumlah besar) ⁴⁾
Pecahnya kapsul secara spontan dan lisis pada katarak hipermatur
Dislokasi lensa ke dalam vitreus

Faktor risiko uveitis persisten pascaoperasi meliputi diabetes (IRR 1,87, CI 95% 1,84-1,90) dan jenis kelamin perempuan (IRR 1,14, CI 95% 1,12-1,15) ³⁾. Diagnosis IPICS harus menyingkirkan sisa fragmen lensa, malposisi IOL, dan penyakit herpes okular ⁵⁾.

Temuan patologis: Peradangan granulomatosa yang berpusat pada lensa. Sel epiteloid dan sel raksasa multinukleus berkumpul di sekitar substansi lensa. Temuan patologis ini menjadi titik diferensiasi histologis penting dari uveitis fakoanafilaktik.

Q Apakah selalu terjadi setelah operasi katarak?

Prevalensi keseluruhan uveitis pascaoperasi katarak adalah sekitar 1,1–1,8%, dan sebagian besar bersifat sementara dan mereda. Terjadinya endoftalmitis fakoanafilaktik dipengaruhi oleh sensitivitas imun individu dan jumlah sisa substansi lensa, sehingga tidak terjadi pada semua kasus.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Tidak ada kriteria diagnostik yang jelas⁴⁾. Jika temuan iridosiklitis terjadi dalam beberapa hari hingga minggu setelah kapsul lensa pecah akibat operasi atau trauma, dan keberadaan sisa komponen lensa jelas, diagnosis dapat ditegakkan. Paparan komponen lensa ke bilik mata depan dan vitreus penting untuk diagnosis⁴⁾.

Pemeriksaan Standar

Pemeriksaan slit-lamp: Konfirmasi keratic precipitate berminyak, fibrin, sinekia posterior, dan sisa materi lensa
Pengukuran tekanan intraokular: Evaluasi glaukoma sekunder
Gonioskopi: Konfirmasi mekanisme glaukoma (ada tidaknya sinekia anterior perifer)
Pemeriksaan bakteriologis cairan bilik mata depan dan vitreus: Diferensiasi dari endoftalmitis infeksius. Kultur bakteri dan PCR⁴⁾
Pemeriksaan ultrasonografi mode-B: Eksklusi ablasi retina dan abses pada kasus dengan pandangan fundus tidak jelas, serta evaluasi kekeruhan vitreus anterior⁴⁾
Pemeriksaan histopatologi aqueous humor: Deteksi komponen lensa⁴⁾
Western blot: Deteksi protein spesifik lensa dalam aqueous humor dapat membantu diagnosis²⁾
Pemeriksaan sistemik: Jumlah leukosit, penanda inflamasi, dan kadar glukosa darah sering normal⁴⁾

Diagnosis Banding

Penyakit Banding	Poin Pembeda
Endoftalmitis bakterial (akut pascaoperasi)	Dalam beberapa hari pascaoperasi. Hipopion dan kekeruhan vitreus berat. Kultur positif
Endoftalmitis lambat P. acnes	Beberapa minggu hingga bulan pasca operasi. Plak putih pada kapsul lensa. Tidak dapat dikesampingkan meskipun bakteri tidak terbukti
TASS	Dalam 24 jam pasca operasi. Edema kornea difus. Non-infeksi
Oftalmitis simpatik	Setelah trauma tembus mata. Bilateral. Fundus sunset glow. Ablasi retina eksudatif di fundus
Glaukoma fakoanafilaktik	Temuan inflamasi minimal dengan peningkatan tekanan intraokular dominan. Terjadi dari katarak hipermatur

Dalam diagnosis banding dengan oftalmia simpatik, poin penting yang membedakan adalah bahwa penyakit ini unilateral dan jarang menyebabkan ablasi retina eksudatif di fundus⁴⁾.

Q Bagaimana membedakannya dengan endoftalmitis infeksius?

Dibedakan melalui kultur bakteri dan PCR dari aqueous humor dan vitreous. Deteksi patologis komponen lensa juga berguna. Endoftalmitis lambat akibat P. acnes seringkali sulit ditentukan hanya dari temuan klinis. Bahkan jika bakteri tidak dapat dibuktikan, infeksi tidak dapat sepenuhnya disingkirkan, sehingga diperlukan penilaian komprehensif. Jika infeksi tidak dapat disingkirkan, pertimbangkan pengambilan kultur dan pemberian antibiotik.

5. Terapi Standar

Yang terpenting adalah mendiagnosis dan memulai pengobatan pada tahap awal peradangan. Jika komponen lensa masih banyak tersisa, pengangkatan komponen lensa secara operatif merupakan terapi yang wajib dan paling efektif.

Terapi Bedah (Kuratif)

Pengangkatan sisa materi lensa melalui fakoemulsifikasi (PEA): Terapi kuratif. Pilihan pertama jika sisa materi banyak
Ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE) + vitrektomi anterior: Pada kasus katarak hipermatur⁴⁾
Irigasi bilik mata depan + pengangkatan lengkap sisa korteks: saat kontrol tekanan intraokular buruk dan obat antiinflamasi tidak efektif⁴⁾
Jika sisa komponen lensa sangat sedikit, kadang dapat sembuh hanya dengan observasi⁴⁾

Antiinflamasi praoperasi (terapi jembatan) dan terapi obat

Berikut digunakan selama manajemen praoperasi dan konservatif.

Tahap	Isi terapi	Obat/Tindakan
1. Antiinflamasi praoperasi	Steroid + midriatik + obat penurun tekanan intraokular	Betametason 0,1% tetes mata (4–6 kali/hari), Atropin 1% tetes mata (1–2 kali/hari), Timolol 0,5% tetes mata (2 kali/hari)
2. Pengobatan radikal	Pengangkatan bedah sisa lensa	PEA atau ICCE ± vitrektomi anterior
3. Manajemen konservatif	Jika sisa sedikit dan diharapkan absorbsi spontan	Steroid topikal (jangka pendek). Hindari penggunaan jangka panjang
4. Kasus refrakter	Jika obat antiinflamasi dan penurun tekanan tidak efektif	Irigasi bilik mata depan + pengangkatan sisa korteks lengkap

Rincian masing-masing obat:

Tetes steroid: Tetes mata betametason natrium fosfat 0,1% (4–6 kali sehari)
Injeksi steroid subkonjungtiva: Untuk peradangan berat (deksametason 2 mg, dll.)
Obat midriatik: Tetes mata atropin sulfat 1% (1–2 kali sehari) atau tetes mata tropikamid 0,5% (mencegah sinekia posterior dan mengelola pupil)
Tetes beta-blocker: Timolol maleat 0,5% (2 kali sehari)
Obat penghambat karbonat anhidrase: Tetes dorzolamid HCl 1% (3 kali sehari) atau oral (asetazolamid 250 mg, 2–4 kali sehari)

Q Apakah bisa sembuh hanya dengan obat?

Jika sisa lensa sedikit dan diharapkan dapat diserap secara alami, kadang-kadang dapat diamati dengan pemberian steroid lokal. Namun, jika komponen lensa yang tersisa banyak, pengangkatan bedah adalah pengobatan utama, dan penanganan hanya dengan steroid tidaklah cukup. Penggunaan steroid jangka panjang memiliki risiko efek samping seperti peningkatan tekanan intraokular, sehingga jika efeknya tidak memadai, operasi harus segera dipertimbangkan.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Patogenesis Detail

Protein lensa terperangkap di dalam kapsul lensa selama masa embrio dan ada sebagai ‘antigen terisolasi (sequestered antigen)’ yang tidak bersentuhan dengan sistem imun. Setelah kerusakan kapsul lensa, protein lensa (terutama α-kristalin, dll.) terpapar ke aqueous humor dan vitreous, memulai mekanisme patogenesis.

Alur patogenesis:

Kerusakan kapsul lensa (trauma, operasi, ruptur kapsul spontan pada katarak hipermatur) → Protein lensa terpapar ke aqueous humor dan vitreous
Protein lensa yang terpapar memicu reaksi alergi tipe III (reaksi kompleks imun)
Deposisi kompleks imun di jaringan → Aktivasi komplemen → Infiltrasi neutrofil → Kerusakan jaringan
Jika berlangsung lama, terbentuk granuloma oleh sel epiteloid dan sel raksasa multinukleus
Peradangan granulomatosa meluas ke trabekula → gangguan aliran humor akuos → glaukoma sekunder (glaukoma fakoanafilaktik)
Peradangan berlanjut → risiko pembentukan membran siliaris → risiko ablasi retina traksional

Perbedaan patofisiologi dengan fakolitik: Fakolitik adalah reaksi di mana makrofag memfagosit protein lensa bebas dan secara fisik menyumbat trabekula, bukan reaksi alergi tipe III. Peradangan granulomatosa hipersensitivitas lebih kuat, dan risiko peradangan berkepanjangan/kronis lebih tinggi.

Penyakit ini unilateral, dan jarang menyebabkan ablasi retina eksudatif pada fundus⁴⁾. Peradangan yang tetap unilateral merupakan poin diferensiasi penting dari oftalmia simpatika yang terjadi bilateral.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Deteksi protein spesifik lensa di aqueous humor dengan metode Western blot telah dilaporkan sebagai alat diagnostik tambahan (Tanito et al. 2009)²⁾. Pada uveitis akibat lensa pasca-trauma, deteksi protein spesifik lensa seperti α-kristalin dan β-kristalin di aqueous humor dapat memberikan bantuan diagnostik objektif.
Data epidemiologi skala besar dari IRIS Registry AS (7.513.604 kasus) mengenai uveitis persisten pasca operasi katarak (PUPPI): angka kejadian sebesar 1,68%. Faktor risiko uveitis persisten pasca operasi meliputi diabetes (IRR 1,87, CI 95% 1,84-1,90) dan jenis kelamin perempuan (IRR 1,14, CI 95% 1,12-1,15)³⁾. Data ini mencakup semua jenis uveitis pasca operasi katarak, tidak terbatas pada uveitis akibat lensa.
Laporan mengenai diagnosis dan tata kelola iritis persisten idiopatik pasca operasi katarak (IPICS) mengemukakan konsep iritis persisten idiopatik setelah menyingkirkan sisa fragmen lensa, malposisi IOL, dan riwayat penyakit herpes okular⁵⁾.
Frekuensi uveitis kronis pasca operasi bervariasi antar laporan, sehingga perlu diperhatikan perbedaan definisi dan periode observasi⁶⁾.

8. Referensi

Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.