Endoftalmite facoanafilattica (Uveite facoanafilattica)
1. Cos’è l’endoftalmite facoanafilattica
Sezione intitolata “1. Cos’è l’endoftalmite facoanafilattica”L’endoftalmite facoanafilattica (Uveite facoanafilattica; endoftalmite facoanafilattica) è un’uveite anteriore granulomatosa persistente dovuta a una reazione allergica di tipo III (complesso immunitario) alle proteine del cristallino. Si manifesta come reazione immunitaria alle proteine del cristallino fuoriuscite dopo rottura della capsula del cristallino causata da trauma o intervento chirurgico, rottura spontanea della capsula in cataratta ipermatura, o lussazione del cristallino nel vitreo. Spesso insorge da 1 a 14 giorni dopo l’intervento chirurgico o il trauma.
Nella letteratura in inglese è anche chiamata “Phacoanaphylactic Endophthalmitis”, “Phacoanaphylaxis” o “Lens-induced Granulomatous Uveitis”. È una forma di uveite indotta dal cristallino (lens-induced uveitis; LIU)1).
L’infiammazione può persistere dopo l’intervento di cataratta; nel registro IRIS statunitense (7.513.604 casi), l’incidenza di uveite persistente dopo chirurgia della cataratta è stata dell’1,68%3).
Posizione di questa malattia nell’uveite indotta dal cristallino
Sezione intitolata “Posizione di questa malattia nell’uveite indotta dal cristallino”L’uveite indotta dal cristallino (LIU) è classificata in tre forme:
- Uveite facoanafilattica (questa malattia): Allergia di tipo III (complesso immunitario). Uveite anteriore granulomatosa grave. Caratterizzata da KP a grasso di maiale. Può complicarsi con glaucoma secondario.
- Uveite facolitica: l’ostruzione fisica da parte dei macrofagi è predominante. I segni infiammatori sono relativamente lievi. Non granulomatosa o debolmente granulomatosa.
- Infiammazione da materiale cristallino residuo: infiammazione acuta causata da residui corticali post-operatori.
Questa malattia differisce fondamentalmente dall’uveite facolitica per meccanismo immunitario e reperti patologici. È caratterizzata da una forte infiammazione granulomatosa di tipo III (da immunocomplessi), e la presenza o assenza di KP grassi è un importante punto di differenziazione.
Epidemiologia
Sezione intitolata “Epidemiologia”- Insorgenza monolaterale4)
- Nessuna differenza di sesso, razza o associazione HLA4)
- Se causata da lisi spontanea, è più comune negli anziani4)
- Contesto di insorgenza: 1-14 giorni dopo danno al cristallino da trauma o chirurgia, rottura spontanea della capsula nella cataratta ipermatura, cristallino lussato nel vitreo
Il meccanismo immunitario è fondamentalmente diverso. L’endoftalmite facoanafilattica è una grave infiammazione granulomatosa dovuta a un’allergia di tipo III (da immunocomplessi), caratterizzata da precipitati cheratici grassi (mutton-fat KP). L’uveite facolitica, invece, è causata da macrofagi che fagocitano le proteine del cristallino libere, ostruendo fisicamente il trabecolato; l’infiammazione è non granulomatosa o debolmente granulomatosa. Clinicamente, la presenza di precipitati cheratici grassi è un reperto importante per sospettare la forma facoanafilattica.
2. Principali sintomi e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e reperti clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Iperemia ciliare (marcata)
- Dolore oculare (associato a aumento della pressione intraoculare)
- Riduzione dell’acuità visiva
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”Nell’uveite da ipersensibilità al cristallino si osservano iperemia ciliare, precipitati corneali posteriori a grasso di maiale, microcamera anteriore e proteine. Di seguito vengono confrontate le caratteristiche cliniche dell’ipersensibilità al cristallino e della facolisi.
| Caratteristica | Ipersensibilità al cristallino | Facolisi |
|---|---|---|
| Meccanismo immunitario | Allergia di tipo III (complessi immuni) | Fagocitosi e blocco da macrofagi |
| Precipitati corneali posteriori | KP a grasso di maiale (granulomatosi) | KP fini (non granulomatosi) |
| Infiammazione della camera anteriore | Grave (anche fibrina e ipopion) | Da lieve a moderata |
| Meccanismo di aumento della pressione intraoculare | Ostruzione infiammatoria del trabecolato | Ostruzione fisica da macrofagi e proteine |
| Tempo di insorgenza | Più comune 1-14 giorni dopo l’intervento | Più comune insorgenza spontanea nella cataratta ipermatura |
Altri principali reperti clinici:
- Precipitati corneali posteriori a grasso di maiale (mutton-fat KP): evidenza di infiammazione granulomatosa. Reperto caratteristico di questa malattia4)
- Iperemia ciliare e congiuntivale (marcata)4)
- Infiammazione della camera anteriore (cellule e aumento di proteine nell’umore acqueo)
- Essudazione di fibrina
- Sincchie posteriori dell’iride
- Ipema (nei casi gravi)4)
- Aumento della pressione intraoculare (glaucoma secondario da blocco infiammatorio del trabecolato)
- Opacità del vitreo (in caso di infiammazione grave)
- In caso di cataratta ipermatura, presenza di sostanza scintillante nella camera anteriore 4)
- Dopo intervento di cataratta, si osservano residui di nucleo e corteccia del cristallino nella camera anteriore 4)
Più comunemente da 1 a 14 giorni dopo l’intervento. Possono verificarsi anche casi tardivi, entro poche settimane. Se causato dalla rottura spontanea della capsula in una cataratta ipermatura, il momento di insorgenza è diverso. Il momento di insorgenza dipende anche dalla quantità di residui di cristallino e dalla reattività immunitaria individuale.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Normalmente, le proteine del cristallino esistono come “antigeni sequestrati” dal punto di vista immunologico. Essendo racchiuse nella capsula del cristallino durante la vita embrionale, non hanno contatto con il sistema immunitario. Quando la capsula del cristallino si rompe, le proteine del cristallino vengono esposte all’umor acqueo e al vitreo, innescando una reazione allergica di tipo III (da immunocomplessi).
Principali fattori di rischio:
- Rottura della capsula del cristallino da trauma (trauma oculare perforante)
- Corticale residua dopo chirurgia della cataratta (specialmente in caso di residuo abbondante) 4)
- Rottura spontanea e liquefazione della capsula nella cataratta ipermatura
- Lussazione del cristallino nel vitreo
Come fattori di rischio per uveite persistente post-operatoria sono stati riportati il diabete (IRR 1,87, IC 95% 1,84-1,90) e il sesso femminile (IRR 1,14, IC 95% 1,12-1,15) 3). Nella diagnosi di IPICS è necessario escludere frammenti di cristallino residui, malposizione della IOL e malattie erpetiche oculari 5).
Reperti patologici: Infiammazione granulomatosa centrata sul cristallino. Cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate si accumulano attorno al materiale del cristallino. Questo reperto patologico rappresenta un importante punto di differenziazione istologica dall’uveite facolitica.
La prevalenza complessiva dell’uveite post-operatoria della cataratta è di circa l’1,1-1,8% e nella maggior parte dei casi è transitoria e si risolve. Poiché l’insorgenza dell’endoftalmite facoanafilattica è influenzata dalla suscettibilità immunitaria individuale e dalla quantità di materiale del cristallino residuo, non si verifica in tutti i casi.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Non esistono criteri diagnostici definitivi4). Se si verificano segni di iridociclite entro giorni o settimane dalla rottura della capsula del cristallino (ad esempio, dopo chirurgia o trauma) e la presenza di residui di cristallino è evidente, è possibile diagnosticare questa condizione. È importante per la diagnosi l’esposizione di componenti del cristallino nella camera anteriore e nel vitreo4).
Esami standard
Sezione intitolata “Esami standard”- Esame con lampada a fessura: identificazione di KP di tipo grasso di maiale, fibrina, sinechie posteriori dell’iride e materiale residuo del cristallino
- Misurazione della pressione intraoculare: valutazione del glaucoma secondario
- Gonioscopia: determinazione del meccanismo del glaucoma (presenza di sinechie anteriori periferiche dell’iride)
- Esame batteriologico dell’umore acqueo e del vitreo: diagnosi differenziale con endoftalmite infettiva. Coltura batterica e PCR4)
- Ecografia B-scan: esclusione di distacco di retina e ascesso in caso di impossibilità di visualizzare il fondo oculare, e valutazione delle opacità vitreali anteriori4)
- Esame istopatologico dell’umore acqueo: rilevamento di componenti del cristallino4)
- Western blot: la rilevazione di proteine specifiche del cristallino nell’umore acqueo può essere un ausilio diagnostico2)
- Esami sistemici: la conta leucocitaria, i marcatori infiammatori e la glicemia sono spesso normali4)
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Endoftalmite batterica (forma acuta post-operatoria) | Entro pochi giorni dall’intervento. Ipopion e opacità vitreale gravi. Coltura positiva |
| Endoftalmite tardiva da P. acnes | Da settimane a mesi dopo l’intervento. Placca bianca capsulare del cristallino. Non escludibile anche se il batterio non è dimostrabile |
| TASS | Entro 24 ore dall’intervento. Edema corneale diffuso. Non infettivo |
| Oftalmia simpatica | Dopo trauma oculare perforante. Bilaterale. Fondo a cielo serale. Distacco di retina essudativo al fondo |
| Glaucoma facolitico | Scarsi segni infiammatori, prevalente aumento della pressione intraoculare. Insorge da cataratta ipermatura |
Nella diagnosi differenziale con l’oftalmia simpatica, è importante notare che la malattia è monolaterale e che raramente provoca distacco di retina essudativo al fondo dell’occhio4).
La diagnosi differenziale si basa sulla coltura batterica e sulla PCR dell’umore acqueo e del vitreo. Anche il rilevamento patologico dei componenti del cristallino è utile. L’endoftalmite tardiva da P. acnes è spesso difficile da diagnosticare solo con i reperti clinici. Anche se i batteri non vengono dimostrati, l’infezione non può essere completamente esclusa, quindi è necessaria una valutazione complessiva. Se l’infezione non può essere esclusa, si deve considerare la raccolta di campioni per coltura e l’uso di antibiotici.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”La cosa più importante è diagnosticare e iniziare il trattamento precocemente durante l’infiammazione. Se rimane una grande quantità di materiale del cristallino, la rimozione chirurgica di tale materiale è essenziale e il trattamento più efficace.
Trattamento chirurgico (curativo)
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico (curativo)”- Rimozione del materiale del cristallino residuo mediante facoemulsificazione ad ultrasuoni (PEA): trattamento curativo, prima scelta in caso di grande quantità residua
- Estrazione intracapsulare del cristallino (ICCE) + vitrectomia anteriore: in caso di cataratta ipermatura4)
- Lavaggio della camera anteriore + rimozione completa della corteccia residua: in caso di scarso controllo della pressione intraoculare o inefficacia dei farmaci antinfiammatori4)
- Se i residui del cristallino sono molto scarsi, a volte si può guarire solo con l’osservazione4)
Terapia antinfiammatoria preoperatoria (terapia ponte) e terapia farmacologica
Sezione intitolata “Terapia antinfiammatoria preoperatoria (terapia ponte) e terapia farmacologica”Durante la gestione preoperatoria e conservativa si utilizzano i seguenti.
| Fase | Trattamento | Farmaci/procedure |
|---|---|---|
| 1. Antinfiammatorio preoperatorio | Steroidi + midriatici + ipotensivi oculari | Betametasone 0,1% collirio (4-6 volte al giorno), atropina 1% collirio (1-2 volte al giorno), timololo 0,5% collirio (2 volte al giorno) |
| 2. Trattamento curativo | Rimozione chirurgica del materiale lenticolare residuo | PEA o ICCE ± vitrectomia anteriore |
| 3. Gestione conservativa | Quando si prevede un piccolo residuo con riassorbimento spontaneo | Somministrazione topica di steroidi (breve periodo). Evitare somministrazioni prolungate |
| 4. Casi refrattari | Quando i farmaci antinfiammatori e ipotensivi sono inefficaci | Lavaggio della camera anteriore + rimozione completa della corticale residua |
Dettagli di ciascun farmaco:
- Collirio steroideo: Betametasone sodio fosfato 0,1% collirio (4-6 volte al giorno)
- Iniezione sottocongiuntivale di steroide: In caso di infiammazione grave (desametasone 2 mg, ecc.)
- Midriatici: Atropina solfato 1% collirio (1-2 volte al giorno) o tropicamide 0,5% collirio (prevenzione delle sinechie posteriori e gestione della pupilla)
- Collirio beta-bloccante: Timololo maleato 0,5% (2 volte al giorno)
- Inibitori dell’anidrasi carbonica: Dorzolamide cloridrato 1% collirio (3 volte al giorno) o per via orale (acetazolamide 250 mg 2-4 volte al giorno)
Se la quantità residua è piccola e si prevede un riassorbimento spontaneo, a volte è possibile osservare il decorso con somministrazione locale di steroidi. Tuttavia, se rimane una grande quantità di materiale cristallino, la rimozione chirurgica è il trattamento di base e la sola terapia steroidea è insufficiente. L’uso prolungato di steroidi comporta rischi di effetti collaterali come l’aumento della pressione intraoculare, quindi se l’effetto è insufficiente, si deve considerare tempestivamente un intervento chirurgico.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza”Le proteine del cristallino sono racchiuse all’interno della capsula del cristallino durante il periodo embrionale e sono presenti come ‘antigeni sequestrati’ senza contatto con il sistema immunitario. Dopo la rottura della capsula del cristallino, le proteine del cristallino (principalmente α-cristallina, ecc.) vengono esposte all’umore acqueo e al vitreo, dando inizio al meccanismo di insorgenza.
Flusso patologico:
- Rottura della capsula del cristallino (trauma, chirurgia, rottura spontanea della cataratta ipermatura) → esposizione delle proteine del cristallino all’umore acqueo e al vitreo
- Le proteine del cristallino esposte scatenano una reazione allergica di tipo III (reazione da immunocomplessi)
- Deposizione tissutale di immunocomplessi → attivazione del complemento → infiltrazione di neutrofili → danno tissutale
- Se prolungata, formazione di granulomi con cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate
- L’infiammazione granulomatosa si estende al trabecolato → ostruzione del deflusso dell’umor acqueo → glaucoma secondario (glaucoma facoanafilattico)
- Infiammazione persistente → rischio di formazione di membrana ciclitica → pericolo di distacco di retina da trazione
Differenza patofisiologica con la facolisi: la facolisi è una reazione in cui i macrofagi fagocitano le proteine del cristallino libere e ostruiscono fisicamente il trabecolato, non è una reazione allergica di tipo III. L’infiammazione granulomatosa da ipersensibilità è più intensa e comporta un rischio maggiore di cronicizzazione e prolungamento dell’infiammazione.
Questa malattia è unilaterale e raramente causa distacco di retina essudativo al fondo oculare4). Il fatto che l’infiammazione rimanga unilaterale è un importante punto di differenziazione dall’oftalmia simpatica, che è bilaterale.
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”- La rilevazione di proteine specifiche del cristallino nell’umore acqueo mediante Western blot è stata riportata come ausilio diagnostico (Tanito et al. 2009)2). Nell’uveite facogena post-traumatica, la rilevazione di proteine specifiche del cristallino come α-cristallina e β-cristallina nell’umore acqueo può fornire un supporto diagnostico oggettivo.
- Dati epidemiologici su larga scala dall’IRIS Registry statunitense (7.513.604 casi) sull’uveite persistente post-operatoria (PUPPI) dopo chirurgia della cataratta: l’incidenza è stata dell’1,68%. Il diabete (IRR 1,87, IC 95% 1,84-1,90) e il sesso femminile (IRR 1,14, IC 95% 1,12-1,15) sono stati identificati come fattori di rischio per l’uveite persistente post-operatoria3). Questi dati si riferiscono all’uveite post-operatoria in generale, non solo all’uveite facogena.
- In un rapporto sulla diagnosi e gestione dell’irite persistente idiopatica post-operatoria (IPICS), è stato proposto il concetto di irite persistente idiopatica dopo aver escluso frammenti di cristallino residui, malposizione della IOL e precedenti di malattie erpetiche oculari5).
- La frequenza dell’uveite cronica post-operatoria varia a seconda dei report, e occorre prestare attenzione alle differenze nelle definizioni e nei periodi di osservazione6).
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
- Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
- Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
- Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.