Phakoanaphylaktische Uveitis

Die linseninduzierte Uveitis ist eine persistierende granulomatöse anteriore Uveitis, die durch eine Typ-III-Allergie (Immunkomplex-Typ) gegen Linsenproteine verursacht wird.
Sie tritt meist 1–14 Tage nach einer Verletzung, Operation oder Ruptur der Linsenkapsel bei überreifem Katarakt auf.
Charakteristisch sind mutton-fat-KP (mutton-fat-artige Hornhautendothelbeschläge), ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur phakolytischen Uveitis.
Sie tritt einseitig auf, ohne Geschlechts-, Rassen- oder HLA-Assoziation.
Es gibt keine etablierten Diagnosekriterien; die klinische Diagnose basiert auf der Anamnese und den Befunden einer granulomatösen anterioren Uveitis.
Die chirurgische Entfernung der Linsenbestandteile ist die definitive Behandlung; bei geringen Restmengen kann eine lokale Steroidtherapie erfolgen.
Auf die Komplikation eines sekundären Glaukoms (phakoanaphylaktisches Glaukom) ist zu achten.

1. Was ist eine phakoanaphylaktische Endophthalmitis?

Die phakoanaphylaktische Uveitis (Phacoanaphylactic Uveitis; phakoanaphylaktische Endophthalmitis) ist eine persistierende granulomatöse anteriore Uveitis vom Typ III (Immunkomplex-Typ) gegen Linsenproteine. Sie tritt als Immunreaktion auf Linsenproteine auf, die nach einer Verletzung oder Operation der Linsenkapsel, nach spontaner Ruptur einer überreifen Katarakt oder aus einer in den Glaskörper luxierten Linse freigesetzt werden. Sie tritt meist 1 bis 14 Tage nach einer Operation oder Verletzung auf.

In der englischsprachigen Literatur wird sie auch als „Phacoanaphylactic Endophthalmitis“, „Phacoanaphylaxis“ oder „Lens-induced Granulomatous Uveitis“ bezeichnet. Sie ist eine Form der linseninduzierten Uveitis (LIU) ¹⁾.

Nach einer Kataraktoperation kann eine anhaltende Entzündung auftreten. Im US-amerikanischen IRIS-Register (7.513.604 Fälle) betrug die Inzidenz einer persistierenden Uveitis nach Kataraktoperation 1,68 % ³⁾.

Einordnung dieser Erkrankung innerhalb der linseninduzierten Uveitis

Die linseninduzierte Uveitis (LIU) wird in drei Subtypen unterteilt:

Phakoanaphylaktische Uveitis (diese Erkrankung): Typ-III-Allergie (Immunkomplex-Typ). Schwere granulomatöse anteriore Uveitis. Charakteristisch sind speckige Präzipitate („mutton fat“ KP). Kann ein sekundäres Glaukom verursachen.
Phakolytische Uveitis: Physikalische Blockade durch Makrophagen steht im Vordergrund. Entzündungsbefunde sind relativ mild. Nicht-granulomatös bis schwach granulomatös.
Entzündung durch verbliebenes Linsenmaterial: Akute Entzündung durch postoperative verbliebene Kortikalis.

Diese Erkrankung unterscheidet sich grundlegend von der phakolytischen Uveitis hinsichtlich Immunmechanismus und pathologischem Befund. Charakteristisch ist eine starke granulomatöse Entzündung vom Typ III (Immunkomplex-Typ), wobei das Vorhandensein oder Fehlen von speckigen Präzipitaten ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal darstellt.

Epidemiologie

Tritt einseitig auf ⁴⁾
Kein Geschlechtsunterschied, keine ethnische Prädisposition, keine HLA-Assoziation ⁴⁾
Bei spontaner Linsenresorption hauptsächlich bei älteren Menschen ⁴⁾
Auslöser: 1–14 Tage nach Linsenverletzung durch Trauma oder Operation, spontane Kapselruptur bei überreifem Katarakt, luxierte Linse in den Glaskörper

Q Was ist der Unterschied zwischen phakoanaphylaktischer Endophthalmitis und phakolytischer Uveitis?

Der immunologische Mechanismus ist grundlegend unterschiedlich. Die phakoanaphylaktische Endophthalmitis ist eine starke granulomatöse Entzündung vom Typ III (Immunkomplex-Typ) mit charakteristischen speckigen Keratopräzipitaten (KP). Die phakolytische Uveitis hingegen wird durch Makrophagen verursacht, die freigesetzte Linsenproteine phagozytieren und das Trabekelwerk physikalisch blockieren; die Entzündung ist nicht-granulomatös bis schwach granulomatös. Klinisch ist das Vorhandensein von speckigen KP ein wichtiger Hinweis auf eine phakoanaphylaktische Genese.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Ziliare Injektion (ausgeprägt)
Augenschmerzen (bei erhöhtem Augeninnendruck)
Sehverschlechterung

Klinische Befunde

Bei der phakoallergischen Uveitis treten ziliare Injektion, speckige Keratopräzipitate, Vorderkammerzellen und -flare auf. Im Folgenden werden die klinischen Merkmale der phakoallergischen und der phakolytischen Uveitis gegenübergestellt.

Merkmal	Phakoallergisch	Phakolytisch
Immunmechanismus	Typ-III-Allergie (Immunkomplex-Typ)	Makrophagenphagozytose und -obstruktion
Keratopräzipitate	Speckige KP (granulomatös)	Feine KP (nicht-granulomatös)
Vorderkammerentzündung	stark (auch Fibrin und Hypopyon)	leicht bis mittelschwer
Mechanismus des Augeninnendruckanstiegs	entzündlicher Verschluss des Trabekelwerks	physikalische Blockade durch Makrophagen und Proteine
Zeitpunkt des Auftretens	meist 1–14 Tage postoperativ	bei überreifem Katarakt häufig spontan

Weitere wichtige klinische Befunde:

Mutton-Fat-KP (speckartige Hornhautpräzipitate): Hinweis auf granulomatöse Entzündung. Charakteristischer Befund dieser Erkrankung⁴⁾
Ziliare Injektion und konjunktivale Injektion (ausgeprägt)⁴⁾
Vorderkammerentzündung (Vorderkammerzellen und Proteinvermehrung)
Fibrinausfällung
Hintere Synechien der Iris
Hypopyon (in schweren Fällen)⁴⁾
Erhöhter Augeninnendruck (sekundäres Glaukom durch entzündliche Verlegung des Trabekelwerks)
Glaskörpertrübung (bei starker Entzündung)
Bei überreifem Katarakt: schimmernde Substanzen in der Vorderkammer ⁴⁾
Nach Kataraktoperation: Reste von Linsenkern und -rinde in der Vorderkammer sichtbar ⁴⁾

Q Wie lange nach einer Kataraktoperation tritt es auf?

Meist 1–14 Tage postoperativ. Auch spätere Fälle möglich, innerhalb weniger Wochen. Bei natürlicher Kapselruptur eines überreifen Katarakts variiert der Zeitpunkt. Er hängt auch von der Restmenge an Linsenbestandteilen und der individuellen Immunreaktivität ab.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Linsenproteine liegen normalerweise immunologisch als „sequestrierte Antigene“ vor. Seit der embryonalen Einschließung in die Linsenkapsel besteht kein Kontakt zum Immunsystem. Bei Beschädigung der Linsenkapsel werden Linsenproteine dem Kammerwasser und Glaskörper ausgesetzt, was eine Typ-III-Allergiereaktion (Immunkomplex-Typ) auslöst.

Hauptrisikofaktoren:

Traumatische Linsenkapselruptur (perforierendes Augentrauma)
Nach Kataraktoperation verbliebene Linsenreste (insbesondere bei massiven Resten) ⁴⁾
Spontane Kapselruptur und Verflüssigung bei überreifem Katarakt
Linsenluxation in den Glaskörper

Als Risikofaktoren für eine postoperative persistierende Uveitis wurden Diabetes (IRR 1,87; 95 %-KI 1,84–1,90) und weibliches Geschlecht (IRR 1,14; 95 %-KI 1,12–1,15) berichtet ³⁾. Bei der Diagnose einer IPICS müssen verbliebene Linsenfragmente, IOL-Fehlstellung und herpetische Augenerkrankungen ausgeschlossen werden ⁵⁾.

Pathologischer Befund: Granulomatöse Entzündung mit Zentrum um die Linse. Epitheloidzellen und mehrkernige Riesenzellen sammeln sich um das Linsenmaterial. Dieser pathologische Befund ist ein wichtiges histologisches Unterscheidungsmerkmal zur phakolytischen Uveitis.

Q Tritt es nach einer Kataraktoperation immer auf?

Die Gesamtprävalenz einer Uveitis nach Kataraktoperation liegt bei etwa 1,1–1,8 %, wobei die meisten Fälle vorübergehend sind und abklingen. Die Entwicklung einer phakoantigenen Endophthalmitis hängt von der individuellen Immunempfindlichkeit und der Menge des verbliebenen Linsenmaterials ab, sodass sie nicht in allen Fällen auftritt.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Es gibt keine eindeutigen Diagnosekriterien⁴⁾. Wenn innerhalb weniger Tage bis Wochen nach einer Operation oder einem Trauma, die zu einer Ruptur der Linsenkapsel führten, eine Iridozyklitis auftritt und offensichtlich Reste von Linsenmaterial vorhanden sind, kann die Diagnose gestellt werden. Für die Diagnose ist es wichtig, dass Linsenmaterial in die Vorderkammer und den Glaskörper freigesetzt wird⁴⁾.

Standarduntersuchungen

Spaltlampenmikroskopie: Nachweis von speckigen Keratopräzipitaten, Fibrin, hinteren Synechien und verbliebenem Linsenmaterial
Augeninnendruckmessung: Beurteilung eines sekundären Glaukoms
Gonioskopie: Abklärung des Glaukommechanismus (Vorhandensein von peripheren vorderen Synechien)
Bakteriologische Untersuchung von Kammerwasser und Glaskörperflüssigkeit: Abgrenzung zur infektiösen Endophthalmitis. Bakterienkultur und PCR⁴⁾
B-Bild-Sonographie: Ausschluss von Netzhautablösung und Abszess sowie Beurteilung von Glaskörpertrübungen im vorderen Bereich bei fehlender Funduseinsicht⁴⁾
Pathohistologische Untersuchung des Kammerwassers: Nachweis von Linsenbestandteilen⁴⁾
Western-Blot: Der Nachweis linsenspezifischer Proteine im Kammerwasser kann die Diagnose unterstützen²⁾
Systemische Untersuchung: Leukozytenzahl, Entzündungsmarker und Blutzucker sind meist normal⁴⁾

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose	Abgrenzungsmerkmale
Bakterielle Endophthalmitis (postoperativ akut)	Innerhalb weniger Tage postoperativ. Ausgeprägtes Hypopyon und Glaskörpertrübung. Kultur positiv
P. acnes-verzögerte Endophthalmitis	Wochen bis Monate nach OP. Weiße Plaque auf der Linsenkapsel. Auch wenn Bakterien nicht nachweisbar, nicht ausschließbar
TASS	Innerhalb von 24 Stunden nach OP. Diffuses Hornhautödem. Nicht infektiös
Sympathische Ophthalmie	Nach perforierender Augenverletzung. Beidseitig. Abendröte-Fundus. Exsudative Netzhautablösung im Fundus
Phakolytisches Glaukom	Wenig Entzündungszeichen, hauptsächlich erhöhter Augeninnendruck. Entsteht aus überreifem Katarakt

Bei der Abgrenzung zur sympathischen Ophthalmie sind die Einseitigkeit und die seltene Entwicklung einer exsudativen Netzhautablösung wichtige Unterscheidungsmerkmale⁴⁾.

Q Wie unterscheidet man sie von einer infektiösen Endophthalmitis?

Die Unterscheidung erfolgt durch Bakterienkultur und PCR von Kammerwasser und Glaskörper. Auch der pathologische Nachweis von Linsenbestandteilen ist hilfreich. Eine durch P. acnes verursachte verzögerte Endophthalmitis ist oft allein anhand der klinischen Befunde nicht zu beurteilen. Selbst wenn keine Bakterien nachgewiesen werden, kann eine Infektion nicht vollständig ausgeschlossen werden, daher ist eine Gesamtbeurteilung erforderlich. Kann eine Infektion nicht ausgeschlossen werden, sollte nach einer Kultur auch ein Antibiotikum in Betracht gezogen werden.

5. Standardbehandlung

Am wichtigsten ist die frühzeitige Diagnose und Behandlung der Entzündung. Wenn noch große Mengen an Linsenmaterial vorhanden sind, ist die operative Entfernung des Linsenmaterials die notwendigste und wirksamste Behandlung.

Chirurgische Behandlung (kausale Therapie)

Entfernung von restlichem Linsenmaterial durch Phakoemulsifikation (PEA): Kausale Therapie. Erste Wahl bei großen Restmengen
Intrakapsuläre Kataraktextraktion (ICCE) + vordere Vitrektomie: Bei überreifem Katarakt⁴⁾
Vorderkammerspülung + vollständige Entfernung des restlichen Kortex: bei unzureichender Augeninnendruckkontrolle und fehlendem Ansprechen auf entzündungshemmende Medikamente⁴⁾
Bei sehr geringen Resten von Linsenbestandteilen kann eine alleinige Beobachtung zur Heilung führen⁴⁾

Präoperative Entzündungshemmung (Überbrückungstherapie) und medikamentöse Therapie

Vor der Operation und während der konservativen Behandlung werden folgende Maßnahmen eingesetzt.

Stufe	Behandlungsinhalt	Medikament/Verfahren
1. Präoperative Entzündungshemmung	Steroid + Mydriatikum + Augeninnendrucksenker	Betamethason 0,1% Augentropfen (4-6× täglich), Atropin 1% Augentropfen (1-2× täglich), Timolol 0,5% Augentropfen (2× täglich)
2. Kausale Behandlung	Chirurgische Entfernung von verbliebenem Linsenmaterial	PEA oder ICCE ± vordere Vitrektomie
3. Konservative Behandlung	Bei geringem Restmaterial und erwarteter spontaner Resorption	Topische Steroide (kurzfristig). Langzeitanwendung vermeiden
4. Therapieresistente Fälle	Bei fehlendem Ansprechen auf entzündungshemmende und drucksenkende Medikamente	Spülung der Vorderkammer + vollständige Entfernung des verbliebenen Kortex

Details zu den einzelnen Medikamenten:

Steroid-Augentropfen: 0,1% Betamethason-Natriumphosphat-Augentropfen (4-6 mal täglich)
Steroid-Subkonjunktivalinjektion: Bei starker Entzündung (z. B. Dexamethason 2 mg)
Mydriatika: 1% Atropinsulfat-Augentropfen (1-2 mal täglich) oder 0,5% Tropicamid-Augentropfen (zur Verhinderung von hinteren Synechien und Pupillenmanagement)
Beta-Blocker-Augentropfen: 0,5% Timololmaleat (2 mal täglich)
Carboanhydrasehemmer: 1% Dorzolamidhydrochlorid-Augentropfen (3 mal täglich) oder oral (Acetazolamid 250 mg 2-4 mal täglich)

Q Kann es nur mit Medikamenten geheilt werden?

Wenn nur eine geringe Restmenge vorhanden ist und eine spontane Resorption erwartet werden kann, kann eine lokale Steroidtherapie und Beobachtung ausreichen. Bei einer großen verbleibenden Linsenmasse ist jedoch die chirurgische Entfernung die definitive Behandlung, und eine alleinige Steroidtherapie ist unzureichend. Die langfristige Anwendung von Steroiden birgt Risiken wie erhöhten Augeninnendruck, daher sollte bei unzureichender Wirkung schnell eine Operation in Betracht gezogen werden.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

Linsenproteine sind während der Embryonalentwicklung in der Linsenkapsel eingeschlossen und existieren als „sequestrierte Antigene“ ohne Kontakt zum Immunsystem. Nach einer Schädigung der Linsenkapsel werden Linsenproteine (hauptsächlich α-Crystallin) im Kammerwasser und Glaskörper freigesetzt, was den Krankheitsmechanismus auslöst.

Ablauf der Pathologie:

Schädigung der Linsenkapsel (Trauma, Operation, spontane Ruptur bei überreifem Katarakt) → Freisetzung von Linsenproteinen in Kammerwasser und Glaskörper
Die freigesetzten Linsenproteine lösen eine Typ-III-Allergiereaktion (Immunkomplexreaktion) aus
Gewebeablagerung von Immunkomplexen → Komplementaktivierung → Neutrophileninfiltration → Gewebeschädigung
Bei Chronifizierung Granulombildung durch Epitheloidzellen und mehrkernige Riesenzellen
Ausbreitung der granulomatösen Entzündung auf das Trabekelwerk → Kammerwasserabflussstörung → sekundäres Glaukom (phakoanaphylaktisches Glaukom)
Anhaltende Entzündung → Risiko der Bildung einer Zyklitismembran → Gefahr einer Traktionsamotio retinae

Pathophysiologischer Unterschied zur phakolytischen Glaukom: Bei der phakolytischen Form phagozytieren Makrophagen freigesetzte Linsenproteine und verstopfen physikalisch das Trabekelwerk; es handelt sich nicht um eine Typ-III-Allergiereaktion. Die hypersensitive granulomatöse Entzündung ist stärker und das Risiko einer Chronifizierung und Persistenz der Entzündung ist höher.

Diese Erkrankung ist einseitig und verursacht selten eine exsudative Netzhautablösung im Augenhintergrund⁴⁾. Dass die Entzündung auf ein Auge beschränkt bleibt, ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur beidseitig auftretenden sympathischen Ophthalmie.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Der Nachweis linsenspezifischer Proteine im Kammerwasser mittels Western-Blot wurde als diagnostische Hilfe berichtet (Tanito et al. 2009)²⁾. Bei posttraumatischer linseninduzierter Uveitis kann der Nachweis linsenspezifischer Proteine wie α-Crystallin und β-Crystallin im Kammerwasser eine objektive diagnostische Unterstützung ermöglichen.
Große epidemiologische Daten aus dem US-amerikanischen IRIS-Register (7.513.604 Fälle) zur persistierenden Uveitis nach Kataraktoperation (PUPPI): Die Inzidenz betrug 1,68 %. Als Risikofaktoren für eine persistierende Uveitis nach Operation wurden Diabetes (IRR 1,87, 95 %-KI 1,84–1,90) und weibliches Geschlecht (IRR 1,14, 95 %-KI 1,12–1,15) identifiziert³⁾. Diese Daten beziehen sich auf Uveitis nach Kataraktoperation im Allgemeinen, nicht nur auf linseninduzierte Uveitis.
In einem Bericht über Diagnose und Management der postoperativen persistierenden Iritis (IPICS: idiopathische persistierende Iritis nach Kataraktoperation) wird das Konzept der idiopathischen persistierenden Iritis nach Ausschluss von verbliebenen Linsenfragmenten, IOL-Fehlstellung und Herpes-Erkrankungen in der Vorgeschichte vorgeschlagen⁵⁾.
Die Häufigkeit einer postoperativen chronischen Uveitis variiert je nach Studie; dabei ist auf Unterschiede in der Definition und im Beobachtungszeitraum zu achten⁶⁾.

8. Literaturverzeichnis

Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.