التهاب العنبية التحسسي للعدسة (Phacoanaphylactic Uveitis)

التهاب باطن العين التحسسي للعدسة هو التهاب عنبية أمامي حبيبي مزمن ناتج عن حساسية من النوع الثالث (مركب مناعي) تجاه بروتين العدسة.
غالبًا ما يحدث بعد 1-14 يومًا من تمزق محفظة العدسة بسبب الصدمة أو الجراحة أو الساد الناضج.
الترسبات الخلفية الشبيهة بشحم الخنزير (mutton-fat KP) هي سمة مميزة، وهي نقطة تفريق مهمة عن التهاب العنبية التحللي للعدسة.
يحدث في عين واحدة، ولا توجد علاقة بالجنس أو العرق أو HLA.
لا توجد معايير تشخيصية محددة، ويتم التشخيص السريري بناءً على التاريخ المرضي ونتائج التهاب العنبية الأمامي الحبيبي.
الإزالة الجراحية لمكونات العدسة هي العلاج الجذري، وفي حالة الكميات الصغيرة المتبقية يمكن إدارتها باستخدام الستيرويدات الموضعية.
يجب الانتباه إلى احتمالية حدوث زرق ثانوي (الزرق الناتج عن فرط الحساسية للعدسة).

1. ما هو التهاب العين الداخلي الناتج عن فرط الحساسية للعدسة؟

التهاب العين الداخلي الناتج عن فرط الحساسية للعدسة (Phacoanaphylactic Uveitis; phacoanaphylactic endophthalmitis) هو التهاب عنبي أمامي حبيبي مزمن ناتج عن تفاعل تحسسي من النوع الثالث (مركب مناعي) تجاه بروتين العدسة. يحدث بعد تمزق محفظة العدسة نتيجة إصابة أو جراحة، أو تمزق طبيعي لعدسة مفرطة النضج، أو كرد فعل مناعي تجاه بروتين العدسة المتسرب من عدسة منخلعة في الجسم الزجاجي. غالبًا ما يظهر بعد 1-14 يومًا من الجراحة أو الإصابة.

في الأدبيات الإنجليزية، يُسمى أيضًا “Phacoanaphylactic Endophthalmitis” و”Phacoanaphylaxis” و”Lens-induced Granulomatous Uveitis”. وهو أحد أنواع التهاب العين الناتج عن العدسة (lens-induced uveitis; LIU)¹⁾.

قد يستمر الالتهاب بعد جراحة إزالة المياه البيضاء، وفي سجل IRIS الأمريكي (7,513,604 حالة) بلغ معدل حدوث التهاب العنبية المستمر بعد جراحة إزالة المياه البيضاء 1.68%³⁾.

موقع هذا المرض ضمن التهاب العين الناتج عن العدسة

ينقسم التهاب العين الناتج عن العدسة (LIU) إلى ثلاثة أنواع:

التهاب العنبية الناتج عن فرط الحساسية للعدسة (هذا المرض): تفاعل تحسسي من النوع الثالث (مركب مناعي). التهاب عنبي أمامي حبيبي شديد. يتميز بوجود ترسبات قرنية دهنية تشبه شحم الخنزير. قد يترافق مع زرق ثانوي.
التهاب العنبية الحال للعدسة: يسود فيه الانسداد الفيزيائي بواسطة البلاعم. الالتهاب خفيف نسبيًا. غير ورامي حبيبي إلى ورامي حبيبي ضعيف.
التهاب ناتج عن بقايا مادة العدسة: التهاب حاد ناتج عن بقايا القشرة بعد الجراحة.

يختلف هذا المرض جوهريًا عن التهاب العنبية الحال للعدسة في الآلية المناعية والسمات المرضية. يتميز بالتهاب ورامي حبيبي شديد من النوع الثالث (النوع المعقد المناعي)، ووجود الترسبات القرنية الشبيهة بشحم الخنزير هو نقطة فارقة مهمة.

علم الأوبئة

يحدث في عين واحدة ⁴⁾
لا فروق بين الجنسين، ولا بين الأعراق، ولا ارتباط بـ HLA ⁴⁾
إذا كان السبب هو التحلل الطبيعي، فإنه يحدث غالبًا لدى كبار السن ⁴⁾
خلفية الحدوث: بعد تلف العدسة بسبب إصابة أو جراحة بـ 1-14 يومًا، تمزق كبسولة العدسة في الساد المفرط النضج، خلع العدسة في الجسم الزجاجي

Q ما الفرق بين التهاب باطن العين التحسسي للعدسة والتهاب العنبية التحللي للعدسة؟

تختلف الآلية المناعية اختلافًا جوهريًا. التهاب باطن العين التحسسي للعدسة هو التهاب حبيبي شديد ناتج عن فرط الحساسية من النوع الثالث (النوع المعقد المناعي)، ويتميز بوجود ترسبات دهنية على البطانة (KP). بينما التهاب العنبية التحللي للعدسة يحدث بسبب بلعمة البلاعم لبروتينات العدسة الحرة مما يسبب انسدادًا فيزيائيًا لشبكة التربيق، والالتهاب غير حبيبي إلى حبيبي خفيف. سريريًا، وجود الترسبات الدهنية على البطانة هو علامة مهمة للاشتباه في فرط الحساسية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

احتقان هدبي (شديد)
ألم العين (قد يترافق مع ارتفاع ضغط العين)
انخفاض حدة البصر

العلامات السريرية

في التهاب القزحية الناتج عن فرط الحساسية للعدسة، يُلاحظ احتقان هدبي، وترسبات خلف القرنية تشبه الدهن، وتوهج الخلط المائي، والبروتين. فيما يلي مقارنة بين الخصائص السريرية لفرط الحساسية للعدسة وانحلال العدسة.

الخاصية	فرط الحساسية للعدسة	انحلال العدسة
الآلية المناعية	الحساسية من النوع الثالث (نوع المركب المناعي)	البلعمة بواسطة الخلايا البلعمية والانسداد
الترسبات خلف القرنية	ترسبات دهنية (حبيبية)	ترسبات دقيقة (غير حبيبية)
التهاب الغرفة الأمامية	شديد (مع الفيبرين والقيح)	خفيف إلى متوسط
آلية ارتفاع ضغط العين	انسداد التربيق الالتهابي	انسداد مادي بالبلاعم والبروتينات
وقت الظهور	غالبًا بعد الجراحة من 1 إلى 14 يومًا	غالبًا ظهور تلقائي في إعتام عدسة العين الناضج

النتائج السريرية الرئيسية الأخرى:

الرواسب القرنية الدهنية (mutton-fat KP): دليل على الالتهاب الحبيبي. من النتائج المميزة لهذا المرض⁴⁾
احتقان هدبي واحتقان ملتحمي (شديد)⁴⁾
التهاب الغرفة الأمامية (خلايا وبروتين في الغرفة الأمامية)
ترسب الفيبرين
التصاقات القزحية الخلفية
تقيح الغرفة الأمامية (في الحالات الشديدة)⁴⁾
ارتفاع ضغط العين (الجلوكوما الثانوية بسبب انسداد التربيق الالتهابي)
عتامة زجاجية (في حالة الالتهاب الشديد)
في حالة إعتام عدسة العين المفرط النضج، توجد مواد متلألئة في الحجرة الأمامية ⁴⁾
بعد جراحة إعتام عدسة العين، تُلاحظ بقايا النواة والقشرة في الحجرة الأمامية ⁴⁾

Q ما هي المدة التي يستغرقها ظهور المرض بعد جراحة إعتام عدسة العين؟

غالبًا ما يحدث بعد 1-14 يومًا من الجراحة. قد تكون هناك حالات متأخرة، وقد يحدث في غضون أسابيع قليلة. في حالة تمزق المحفظة الطبيعية لإعتام عدسة العين المفرط النضج، يختلف وقت الظهور. يعتمد وقت الظهور أيضًا على كمية بقايا العدسة والاستجابة المناعية الفردية.

3. الأسباب وعوامل الخطر

بروتين العدسة يوجد عادةً كمستضد معزول مناعيًا. منذ أن تم احتجازه داخل محفظة العدسة خلال الفترة الجنينية، لم يتعرض للجهاز المناعي. عندما يتعرض بروتين العدسة للخلط المائي والجسم الزجاجي بسبب تلف محفظة العدسة، يتم تحفيز تفاعل تحسسي من النوع الثالث (نوع المركب المناعي).

عوامل الخطر الرئيسية:

تمزق محفظة العدسة بسبب الصدمة (إصابة العين النافذة)
بقايا القشرة بعد جراحة الساد (خاصة في حالة البقايا الكبيرة) ⁴⁾
تمزق المحفظة التلقائي وتحلل الساد المفرط النضج
خلع العدسة في الجسم الزجاجي

تشمل عوامل خطر التهاب العنبية المستمر بعد الجراحة: داء السكري (IRR 1.87، 95% CI 1.84-1.90) والجنس الأنثوي (IRR 1.14، 95% CI 1.12-1.15) ³⁾. في تشخيص IPICS، يجب استبعاد بقايا شظايا العدسة، ووضع العدسة داخل العين غير الطبيعي، وأمراض العين الهربسية ⁵⁾.

النتائج المرضية: التهاب حبيبي يتمحور حول العدسة. تتراكم الخلايا الظهارانية والخلايا العملاقة متعددة النوى حول مادة العدسة. هذه النتيجة المرضية هي نقطة التمييز النسيجي الهامة عن التهاب العنبية التحللي للعدسة.

Q هل يحدث بالضرورة بعد جراحة الساد؟

يبلغ معدل انتشار التهاب العنبية بعد جراحة الساد بشكل عام حوالي 1.1-1.8%، ومعظمها مؤقت ويختفي. نظرًا لأن تطور التهاب العين الداخلي التحسسي للعدسة يعتمد على الحساسية المناعية للفرد وكمية مادة العدسة المتبقية، فإنه لا يحدث في جميع الحالات.

4. طرق التشخيص والفحص

لا توجد معايير تشخيصية واضحة⁴⁾. إذا ظهرت علامات التهاب القزحية والجسم الهدبي في غضون أيام إلى أسابيع بعد جراحة أو إصابة تؤدي إلى تمزق محفظة العدسة، وكانت بقايا مكونات العدسة واضحة، يمكن تشخيص هذه الحالة. من المهم تشخيصيًا ملاحظة تعرض مكونات العدسة للغرفة الأمامية والجسم الزجاجي⁴⁾.

الفحوصات القياسية

فحص المصباح الشقي: تأكيد وجود ترسبات دهنية (KP)، الفيبرين، التصاقات القزحية الخلفية، وبقايا مادة العدسة
قياس ضغط العين: تقييم الجلوكوما الثانوية
فحص زاوية العين (غونيوسكوبي): تحديد آلية الجلوكوما (وجود التصاقات أمامية محيطية للقزحية)
الفحص البكتريولوجي لخلط الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي: التفريق بين التهاب باطن العين المعدي. زراعة بكتيرية وPCR⁴⁾
فحص الموجات فوق الصوتية (B-scan): استبعاد انفصال الشبكية والخراج في الحالات التي لا يمكن رؤية قاع العين، وتقييم عتامة الجسم الزجاجي الأمامي⁴⁾
الفحص النسيجي المرضي للخلط المائي: الكشف عن مكونات العدسة⁴⁾
طريقة ويسترن بلوت: يمكن أن يساعد الكشف عن البروتينات الخاصة بالعدسة في الخلط المائي في التشخيص²⁾
الفحص العام: غالبًا ما يكون عدد خلايا الدم البيضاء وعلامات الالتهاب ومستوى السكر في الدم طبيعيًا⁴⁾

التشخيص التفريقي

المرض التفريقي	نقاط التمييز
التهاب باطن العين الجرثومي (النوع الحاد بعد الجراحة)	في غضون أيام قليلة بعد الجراحة. تقيح في الغرفة الأمامية وعتامة زجاجية شديدة. زرع إيجابي
التهاب باطن العين المتأخر بالبروبيونيباكتريوم أكنس	بعد أسابيع إلى أشهر من الجراحة. لويحة بيضاء في كيس العدسة. لا يمكن استبعاده حتى لو لم تثبت الجراثيم
متلازمة تاس	خلال 24 ساعة بعد الجراحة. وذمة قرنية منتشرة. غير معدية
التهاب العين الودي	بعد إصابة العين النافذة. يصيب كلتا العينين. منظر قاع العين كغروب الشمس. انفصال الشبكية النضحي في قاع العين
الزرق حال العدسة	تكون علامات الالتهاب قليلة وارتفاع ضغط العين هو السائد. يحدث من الساد المفرط النضج

في التفريق بين التهاب القزحية الودي، من المهم ملاحظة أن المرض أحادي الجانب ونادرًا ما يسبب انفصال الشبكية النضحي، وهذه نقاط تفريق رئيسية⁴⁾.

Q كيف نفرق بين التهاب باطن العين المعدي؟

يتم التفريق عن طريق زرع البكتيريا وPCR لخلط الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي. كما أن الكشف المرضي لمكونات العدسة مفيد. غالبًا ما لا يمكن تشخيص التهاب باطن العين المتأخر الناجم عن P. acnes بناءً على النتائج السريرية فقط. حتى إذا لم يتم إثبات وجود البكتيريا، لا يمكن استبعاد العدوى تمامًا، لذا يلزم التقييم الشامل. إذا لم يمكن استبعاد العدوى، يتم أخذ عينة للزرع والنظر في استخدام المضادات الحيوية.

5. العلاج القياسي

أهم شيء هو التشخيص المبكر وبدء العلاج. إذا بقيت كمية كبيرة من مكونات العدسة، فإن الإزالة الجراحية لمكونات العدسة ضرورية وهي العلاج الأكثر فعالية.

العلاج الجراحي (العلاج الجذري)

إزالة مادة العدسة المتبقية عن طريق شفط العدسة بالموجات فوق الصوتية (PEA): علاج جذري، الخيار الأول في حالة البقاء بكمية كبيرة
استخراج العدسة داخل المحفظة (ICCE) + استئصال الزجاجية الأمامي: في حالة الساد الناضج⁴⁾
غسل الغرفة الأمامية + إزالة كاملة للقشرة المتبقية: عند ضعف التحكم في ضغط العين وعدم فعالية مضادات الالتهاب ⁴⁾
إذا كانت بقايا مكونات العدسة قليلة جدًا، فقد تلتئم بمجرد الملاحظة ⁴⁾

التخفيف من الالتهاب قبل الجراحة (العلاج المؤقت) والعلاج الدوائي

يُستخدم ما يلي قبل الجراحة وأثناء الإدارة التحفظية.

المرحلة	محتوى العلاج	الدواء/الإجراء
1. التخفيف من الالتهاب قبل الجراحة	ستيرويد + موسع حدقة + خافض لضغط العين	بيتاميثازون 0.1% قطرة (4-6 مرات يوميًا)، أتروبين 1% قطرة (1-2 مرات يوميًا)، تيمولول 0.5% قطرة (مرتين يوميًا)
2. العلاج الجذري	الإزالة الجراحية لبقايا العدسة	استخراج الساد خارج المحفظة أو استخراج الساد داخل المحفظة ± استئصال الزجاجية الأمامي
3. الإدارة التحفظية	عند توقع بقاء كمية صغيرة وامتصاص ذاتي	العلاج الموضعي بالستيرويدات (لفترة قصيرة). تجنب الاستخدام طويل الأمد
4. الحالات المقاومة	عند عدم استجابة مضادات الالتهاب وخافضات الضغط	غسل الحجرة الأمامية + إزالة كاملة للبقايا القشرية

تفاصيل كل دواء:

قطرات الستيرويد: محلول بيتاميثازون فوسفات الصوديوم 0.1% (4-6 مرات يوميًا)
حقن الستيرويد تحت الملتحمة: في حالات الالتهاب الشديد (ديكساميثازون 2 ملغ إلخ)
موسعات الحدقة: محلول أتروبين كبريتات 1% (1-2 مرات يوميًا) أو محلول تروبيكاميد 0.5% (لمنع التصاق القزحية الخلفي وإدارة الحدقة)
قطرات حاصرات بيتا: تيمولول ماليات 0.5% (مرتين يوميًا)
مثبطات الأنهيدراز الكربوني: دورزولاميد هيدروكلوريد 1% (3 مرات يوميًا) أو عن طريق الفم (أسيتازولاميد 250 ملغ 2-4 مرات يوميًا)

Q هل يمكن الشفاء بالأدوية فقط؟

إذا كانت الكمية المتبقية صغيرة ويمكن توقع الامتصاص الطبيعي، فقد يكون من الممكن المتابعة باستخدام الستيرويدات الموضعية. ومع ذلك، إذا بقيت كمية كبيرة من مكونات العدسة، فإن الإزالة الجراحية هي العلاج الأساسي، والعلاج بالستيرويدات فقط غير كافٍ. الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات يحمل مخاطر آثار جانبية مثل ارتفاع ضغط العين، لذا إذا كان التأثير غير كافٍ، يجب النظر في الجراحة فورًا.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

بروتينات العدسة محصورة داخل كبسولة العدسة خلال الفترة الجنينية وتوجد كمستضدات معزولة (sequestered antigens) لا تتلامس مع الجهاز المناعي. بعد تمزق كبسولة العدسة، تتعرض بروتينات العدسة (خاصة ألفا كريستالين وغيرها) للخلط المائي والجسم الزجاجي، مما يبدأ آلية الحدوث.

تسلسل الحالة المرضية:

تمزق كبسولة العدسة (نتيجة إصابة أو جراحة أو تمزق طبيعي لإعتام عدسة العين المفرط النضج) ← تعرض بروتينات العدسة للخلط المائي والجسم الزجاجي
يؤدي تعرض بروتينات العدسة إلى إثارة تفاعل تحسسي من النوع الثالث (تفاعل معقد مناعي)
ترسب المعقدات المناعية في الأنسجة ← تنشيط المتممة ← تسلل العدلات ← تلف الأنسجة
عند الإطالة، يتشكل ورم حبيبي بواسطة الخلايا الظهارانية والخلايا العملاقة متعددة النوى
انتشار الالتهاب الحبيبي إلى الشبكة التربيقية → إعاقة تدفق الخلط المائي → زرق ثانوي (زرق تأقي عدسي)
استمرار الالتهاب → خطر تشكل غشاء التهاب الجسم الهدبي → خطر انفصال الشبكية الجري

الفرق المرضي عن التحلل العدسي: التحلل العدسي هو تفاعل تبتلع فيه البلاعم بروتينات العدسة الحرة وتسد الشبكة التربيقية فيزيائيًا، وليس تفاعل تحسسي من النوع الثالث. الالتهاب الحبيبي التحسسي أقوى، وخطر الإطالة والمزمنة أعلى.

هذا المرض أحادي العين، ونادرًا ما يسبب انفصال الشبكية النضحي في قاع العين⁴⁾. بقاء الالتهاب في عين واحدة هو نقطة فارقة مهمة عن التهاب العين السمبثاوي الذي يصيب كلتا العينين.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

تم الإبلاغ عن الكشف عن بروتينات محددة للعدسة في الخلط المائي باستخدام طريقة Western blot كوسيلة تشخيصية مساعدة (Tanito et al. 2009)²⁾. في التهاب العنبية الناجم عن العدسة بعد الصدمة، يمكن أن يساعد الكشف عن بروتينات محددة للعدسة مثل ألفا كريستالين وبيتا كريستالين في الخلط المائي في تقديم تشخيص موضوعي مساعد.
البيانات الوبائية واسعة النطاق من سجل IRIS الأمريكي (7,513,604 حالة) حول التهاب العنبية المستمر بعد جراحة الساد (PUPPI): كان معدل الإصابة 1.68%. تم تحديد داء السكري (IRR 1.87, 95% CI 1.84-1.90) والجنس الأنثوي (IRR 1.14, 95% CI 1.12-1.15) كعوامل خطر لالتهاب العنبية المستمر بعد الجراحة³⁾. تجدر الإشارة إلى أن هذه البيانات تشمل جميع حالات التهاب العنبية بعد جراحة الساد وليس فقط تلك الناجمة عن العدسة.
في تقرير حول تشخيص وإدارة التهاب القزحية المستمر مجهول السبب بعد جراحة الساد (IPICS)، تم اقتراح مفهوم التهاب القزحية المستمر مجهول السبب بعد استبعاد بقايا العدسة، ووضع العدسة داخل العين غير الطبيعي، وتاريخ مرض العين الهربسي⁵⁾.
يختلف تواتر التهاب العنبية المزمن بعد الجراحة بين التقارير، ويجب الانتباه إلى الاختلافات في التعريفات وفترات المراقبة⁶⁾.

8. المراجع

Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.