晶状体过敏性眼内炎（Phacoanaphylactic Uveitis）
1. 什么是晶状体过敏性眼内炎
Section titled “1. 什么是晶状体过敏性眼内炎”晶状体过敏性眼内炎（Phacoanaphylactic Uveitis; phacoanaphylactic endophthalmitis）是由晶状体蛋白引起的Ⅲ型过敏反应（免疫复合物型）导致的迁延性肉芽肿性前部葡萄膜炎。常发生于外伤或手术导致晶状体囊破裂后，过熟期白内障自然破囊，或玻璃体内脱位的晶状体漏出晶状体蛋白引发的免疫反应。多在手术或外伤后1～14天发病。
英文文献中也称为“Phacoanaphylactic Endophthalmitis”“Phacoanaphylaxis”“Lens-induced Granulomatous Uveitis”。是晶状体源性眼内炎（lens-induced uveitis; LIU）的一种亚型1)。
白内障术后炎症可能迁延，美国IRIS注册研究（7,513,604例）显示白内障术后迁延性葡萄膜炎的发生率为1.68%3)。
晶状体源性眼内炎中本病的定位
Section titled “晶状体源性眼内炎中本病的定位”晶状体源性眼内炎（LIU）分为以下三种亚型：
- 晶状体过敏性葡萄膜炎（本病）：Ⅲ型过敏反应（免疫复合物型）。表现为严重的肉芽肿性前部葡萄膜炎，特征为羊脂状KP，可合并继发性青光眼。
- 晶状体溶解性葡萄膜炎：以巨噬细胞物理性阻塞为主。炎症表现相对较轻。非肉芽肿性至弱肉芽肿性。
- 残留晶状体物质引起的炎症：术后残留皮质引起的急性炎症。
本病的免疫机制和病理表现与晶状体溶解性葡萄膜炎根本不同。其特征为III型过敏反应（免疫复合物型）引起的强烈肉芽肿性炎症，有无猪脂样KP是重要的鉴别点。
- 单眼发病4)
- 无性别差异、无种族差异、无HLA相关性4)
- 自然溶解所致者多见于老年人4)
- 发病背景：外伤或手术后1～14天晶状体损伤、过熟期白内障自然囊膜破裂、玻璃体脱位晶状体
免疫机制根本不同。晶状体过敏性眼内炎是由Ⅲ型过敏反应（免疫复合物型）引起的强烈肉芽肿性炎症，以羊脂状KP为特征。而晶状体溶解性葡萄膜炎的机制是巨噬细胞吞噬游离晶状体蛋白，物理性阻塞小梁网，炎症为非肉芽肿性至弱肉芽肿性。临床上，羊脂状KP的存在是怀疑过敏性的重要所见。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”晶状体过敏性葡萄膜炎表现为睫状充血、羊脂状角膜后沉着物、前房闪辉和蛋白。以下对比晶状体过敏性与晶状体溶解性的临床特征。
| 特征 | 晶状体过敏性 | 晶状体溶解性 |
|---|---|---|
| 免疫机制 | Ⅲ型过敏反应（免疫复合物型） | 巨噬细胞吞噬·阻塞 |
| 角膜后沉着物 | 羊脂状KP（肉芽肿性） | 细小KP（非肉芽肿性） |
| 前房炎症 | 严重（伴纤维蛋白和积脓） | 轻度至中度 |
| 眼压升高机制 | 炎性小梁网阻塞 | 巨噬细胞和蛋白质引起的物理阻塞 |
| 发病时间 | 术后1～14天多见 | 过熟期白内障自然发病多见 |
其他主要临床所见：
- 羊脂状角膜后沉着物（mutton-fat KP）：肉芽肿性炎症的证据。本病的特征性所见4)
- 睫状充血·结膜充血（明显）4)
- 前房炎症（前房闪辉·蛋白增加）
- 纤维素渗出
- 虹膜后粘连
- 前房积脓（重症病例）4)
- 眼压升高（小梁网炎性阻塞导致的继发性青光眼）
- 玻璃体混浊（炎症严重时）
- 过熟期白内障时，前房内可见闪辉性物质4)
- 白内障术后，前房内可见残留的晶状体核和皮质4)
术后1～14天多见。也有迟发者，数周内发病。过熟期白内障自然破囊所致者发病时间不同。发病时间也取决于晶状体成分残留量和个体免疫反应性。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”正常情况下，晶状体蛋白作为“隔离抗原”存在。自胚胎期被包裹在晶状体囊内后，从未与免疫系统接触。晶状体囊破裂导致晶状体蛋白暴露于房水和玻璃体时，会引发Ⅲ型过敏反应（免疫复合物型）。
主要风险因素：
术后迁延性葡萄膜炎的风险因素包括糖尿病（IRR 1.87, 95% CI 1.84-1.90）和女性（IRR 1.14, 95% CI 1.12-1.15）3)。IPICS的诊断需排除残留晶状体碎片、IOL位置异常、疱疹性眼病等5)。
病理表现：以晶状体为中心的肉芽肿性炎症。类上皮细胞和多核巨细胞聚集在晶状体物质周围。这一病理表现是与晶状体溶解性葡萄膜炎的重要组织学鉴别点。
白内障术后葡萄膜炎的总患病率约为1.1%至1.8%，多数为一过性并消退。晶状体过敏性眼内炎的发生与个体的免疫敏感性及残留晶状体物质的量有关，因此并非所有病例都会发生。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”没有明确的诊断标准4)。如果在手术、外伤等晶状体囊破裂后数天至数周内出现虹膜睫状体炎表现，且存在残留晶状体成分，则可诊断为该病。晶状体成分暴露于前房和玻璃体中是诊断的重要依据4)。
- 裂隙灯显微镜检查: 确认羊脂状KP、纤维素、虹膜后粘连、残留晶状体物质
- 眼压测量: 评估继发性青光眼
- 房角镜检查: 确认青光眼机制（是否存在周边虹膜前粘连）
- 前房水及玻璃体液细菌学检查: 与感染性眼内炎鉴别。细菌培养、PCR4)
- 超声B型检查: 在眼底无法窥见时排除视网膜脱离、脓肿，并评估前部玻璃体混浊4)
- 前房水的病理组织学检查: 检测晶状体成分4)
- Western blot法: 前房水中晶状体特异性蛋白的检测可作为辅助诊断2)
- 全身检查: 白细胞计数、炎症标志物和血糖水平通常正常4)
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 细菌性眼内炎（术后急性型） | 术后数天内。前房积脓、玻璃体混浊严重。培养阳性 |
| P. acnes迟发性眼内炎 | 术后数周至数月。晶状体囊白色斑块。即使无法证明细菌存在也不能排除 |
| TASS | 术后24小时内。弥漫性角膜水肿。非感染性 |
| 交感性眼炎 | 穿孔性眼外伤后。双眼性。晚霞状眼底。眼底渗出性视网膜脱离 |
| 晶状体溶解性青光眼 | 炎症表现不明显，以眼压升高为主。由过熟期白内障引起 |
与交感性眼炎的鉴别中，单眼发病、眼底很少发生渗出性视网膜脱离是重要的鉴别点4)。
通过前房水、玻璃体的细菌培养和PCR进行鉴别。检测晶状体成分的病理学也有用。由痤疮丙酸杆菌引起的迟发性眼内炎仅凭临床所见往往难以判断。即使无法证明细菌存在，也不能完全排除感染，因此需要综合判断。若无法排除感染，应在培养取样后考虑使用抗菌药物。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”在炎症早期进行诊断并开始治疗最为重要。若残留大量晶状体成分，手术清除晶状体成分是必需且最有效的治疗方法。
外科治疗（根治性治疗）
Section titled “外科治疗（根治性治疗）”- 超声乳化吸除术（PEA）清除残留晶状体物质: 根治性治疗。大量残留时的首选
- 晶状体囊内摘除术（ICCE）＋前部玻璃体切除术: 过熟白内障时4)
- 前房冲洗+完全清除残留皮质: 眼压控制不良、抗炎药无效时4)
- 残留晶状体成分极少时，仅观察也可能自愈4)
术前抗炎（桥接治疗）与药物治疗
Section titled “术前抗炎（桥接治疗）与药物治疗”术前及保守治疗期间使用以下药物。
| 阶段 | 治疗内容 | 药物/操作 |
|---|---|---|
| 1. 术前抗炎 | 类固醇+散瞳药+降眼压药 | 0.1%倍他米松滴眼液（每日4-6次）、1%阿托品滴眼液（每日1-2次）、0.5%噻吗洛尔滴眼液（每日2次） |
| 2. 根治性治疗 | 残留晶状体物质的手术清除 | PEA 或 ICCE ± 前部玻璃体切除 |
| 3. 保守管理 | 少量残留、期待自然吸收时 | 局部使用类固醇（短期）。避免长期使用 |
| 4. 难治病例 | 抗炎、降压药无效时 | 前房冲洗 + 完全清除残留皮质 |
各药物的详细信息：
- 类固醇滴眼液：0.1%倍他米松磷酸钠滴眼液（每日4-6次）
- 类固醇结膜下注射：炎症严重时（地塞米松2mg等）
- 散瞳药：1%硫酸阿托品滴眼液（每日1-2次）或0.5%托吡卡胺滴眼液（预防虹膜后粘连、管理瞳孔）
- β受体阻滞剂滴眼液：0.5%马来酸噻吗洛尔（每日2次）
- 碳酸酐酶抑制剂：1%盐酸多佐胺滴眼液（每日3次）或口服（乙酰唑胺250mg，每日2-4次）
如果残留量少且预期可自然吸收，有时可通过局部使用类固醇进行观察。然而，当大量晶状体成分残留时，手术切除是根本治疗方法，仅使用类固醇是不够的。长期使用类固醇有眼压升高等副作用风险，因此如果效果不佳，应尽快考虑手术。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”晶状体蛋白在胚胎期被封入晶状体囊内，作为与免疫系统无接触的“隔离抗原”存在。晶状体囊破裂后，晶状体蛋白（主要是α-晶状体蛋白等）暴露于房水和玻璃体，从而启动发病机制。
病理过程：
- 晶状体囊破裂（外伤、手术、过熟期白内障的自然破裂）→ 晶状体蛋白暴露于房水和玻璃体
- 暴露的晶状体蛋白引发III型过敏反应（免疫复合物型反应）
- 免疫复合物在组织中沉积 → 补体激活 → 中性粒细胞浸润 → 组织损伤
- 迁延化时形成由上皮样细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿
- 肉芽肿性炎症波及小梁网 → 房水流出受阻 → 继发性青光眼（晶状体过敏性青光眼）
- 炎症持续 → 有形成睫状体炎性膜的风险 → 牵拉性视网膜脱离的危险
与晶状体溶解性青光眼的病理区别：溶解性反应是巨噬细胞吞噬游离晶状体蛋白并物理阻塞小梁网，并非III型过敏反应。过敏性肉芽肿性炎症更强烈，炎症迁延和慢性化的风险也更高。
本病为单眼性，眼底出现渗出性视网膜脱离的情况罕见4)。炎症局限于单眼是与双眼发病的交感性眼炎的重要鉴别点。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”- Western blot法检测前房水中的晶状体特异性蛋白已被报道可作为诊断辅助手段（Tanito et al. 2009）2)。在外伤后晶状体源性葡萄膜炎中，通过检测前房水中的α-晶状体蛋白和β-晶状体蛋白等晶状体特异性蛋白，可能实现客观的诊断辅助。
- 美国IRIS注册研究（7,513,604例）中白内障术后持续性葡萄膜炎（PUPPI）的大规模流行病学数据：发病率为1.68%。糖尿病（IRR 1.87, 95% CI 1.84-1.90）和女性（IRR 1.14, 95% CI 1.12-1.15）被确定为术后持续性葡萄膜炎的风险因素3)。需要注意的是，这些数据涵盖的是所有白内障术后葡萄膜炎，而非仅限于晶状体源性葡萄膜炎。
- 关于术后持续性虹膜炎（IPICS：白内障术后特发性持续性虹膜炎）的诊断和管理的报告提出了在排除残留晶状体碎片、IOL位置异常和疱疹性眼病史后的特发性持续性虹膜炎的概念5)。
- 术后慢性葡萄膜炎的发生率因报告而异，需注意定义和观察期的差异6)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
- Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
- Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
- Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.