Endoftalmite Facoanafilática (Uveíte Facoanafilática)
1. O que é endoftalmite facoanafilática
Seção intitulada “1. O que é endoftalmite facoanafilática”Endoftalmite facoanafilática (Uveíte facoanafilática; endoftalmite facoanafilática) é uma uveíte anterior granulomatosa persistente causada por uma reação de hipersensibilidade tipo III (complexo imune) às proteínas do cristalino. Ocorre após ruptura da cápsula do cristalino devido a trauma ou cirurgia, ruptura espontânea de catarata hipermadura, ou como reação imune a proteínas do cristalino extravasadas de um cristalino deslocado para o vítreo. Geralmente se desenvolve 1 a 14 dias após cirurgia ou trauma.
Na literatura em inglês, também é chamada de “Phacoanaphylactic Endophthalmitis”, “Phacoanaphylaxis” ou “Lens-induced Granulomatous Uveitis”. É um subtipo de uveíte induzida pelo cristalino (lens-induced uveitis; LIU)1).
A inflamação pode persistir após cirurgia de catarata. No registro IRIS dos EUA (7.513.604 casos), a incidência de uveíte persistente após cirurgia de catarata foi de 1,68%3).
Posicionamento desta doença dentro das uveítes induzidas pelo cristalino
Seção intitulada “Posicionamento desta doença dentro das uveítes induzidas pelo cristalino”A uveíte induzida pelo cristalino (LIU) é classificada em três subtipos:
- Uveíte facoanafilática (esta doença): Reação de hipersensibilidade tipo III (complexo imune). Uveíte anterior granulomatosa intensa. Caracterizada por precipitados ceráticos gordurosos (mutton-fat KP). Pode complicar com glaucoma secundário.
- Uveíte facolítica: obstrução física por macrófagos é o principal mecanismo. Os sinais inflamatórios são relativamente leves. Não granulomatosa a fracamente granulomatosa.
- Inflamação por material lenticular residual: inflamação aguda causada por córtex residual pós-cirúrgico.
Esta doença difere fundamentalmente da uveíte facolítica em termos de mecanismo imunológico e achados patológicos. É caracterizada por inflamação granulomatosa intensa do tipo III (imune complexa), e a presença ou ausência de precipitados ceráticos gordurosos é um ponto importante de diferenciação.
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”- Acometimento unilateral 4)
- Sem diferença de sexo, raça ou associação com HLA 4)
- Quando causada por liquefação espontânea, é mais comum em idosos 4)
- Contexto de início: 1 a 14 dias após lesão do cristalino por trauma ou cirurgia, ruptura espontânea da cápsula em catarata hipermadura, cristalino luxado para o vítreo
O mecanismo imunológico é fundamentalmente diferente. A endoftalmite facoanafilática é uma inflamação granulomatosa intensa do tipo III (complexo imune), caracterizada por precipitados ceráticos gordurosos (mutton-fat KP). Já a uveíte facolítica ocorre quando macrófagos fagocitam proteínas cristalinas livres e obstruem fisicamente a malha trabecular, resultando em inflamação não granulomatosa a fracamente granulomatosa. Clinicamente, a presença de precipitados ceráticos gordurosos é um achado importante para suspeitar de endoftalmite facoanafilática.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”- Hiperemia ciliar (acentuada)
- Dor ocular (associada ao aumento da pressão intraocular)
- Baixa acuidade visual
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”Na uveíte faco-anafilática, observam-se hiperemia ciliar, precipitados ceráticos gordurosos (mutton-fat KP), flare e células na câmara anterior. Abaixo, comparam-se as características clínicas da uveíte faco-anafilática e da uveíte facolítica.
| Característica | Uveíte faco-anafilática | Uveíte facolítica |
|---|---|---|
| Mecanismo imune | Alergia tipo III (complexo imune) | Fagocitose por macrófagos e obstrução |
| Precipitados ceráticos | KP gordurosos (granulomatoso) | KP finos (não granulomatoso) |
| Inflamação da câmara anterior | Intensa (com fibrina e hipópio) | Leve a moderada |
| Mecanismo de aumento da pressão intraocular | Obstrução inflamatória da malha trabecular | Obstrução física por macrófagos e proteínas |
| Período de início | Mais frequente 1 a 14 dias após a cirurgia | Mais frequente de início espontâneo em catarata hipermadura |
Outros achados clínicos principais:
- Precipitados ceráticos em gordura de porco (mutton-fat KP): evidência de inflamação granulomatosa. Achado característico desta doença4)
- Hiperemia ciliar e conjuntival (acentuada)4)
- Inflamação da câmara anterior (células e aumento de proteína no humor aquoso)
- Exsudação de fibrina
- Sinéquias posteriores da íris
- Hipópio (em casos graves)4)
- Aumento da pressão intraocular (glaucoma secundário por obstrução inflamatória da malha trabecular)
- Opacidade vítrea (se a inflamação for intensa)
- No caso de catarata hipermadura, substância cintilante na câmara anterior 4)
- Após cirurgia de catarata, núcleo e córtex residual do cristalino são observados na câmara anterior 4)
O início ocorre mais frequentemente entre 1 e 14 dias após a cirurgia. Casos tardios também podem ocorrer, com início dentro de algumas semanas. Quando causado pela ruptura espontânea da cápsula na catarata hipermadura, o momento do início é diferente. O momento do início também depende da quantidade de material residual do cristalino e da reatividade imunológica do indivíduo.
3. Causas e fatores de risco
Seção intitulada “3. Causas e fatores de risco”As proteínas do cristalino normalmente existem como “antígenos sequestrados” imunologicamente. Desde que são encapsuladas dentro da cápsula do cristalino durante o período embrionário, não há contato com o sistema imunológico. Quando a cápsula do cristalino é danificada, as proteínas do cristalino são expostas ao humor aquoso e ao vítreo, desencadeando uma reação alérgica tipo III (complexo imune).
Principais fatores de risco:
- Ruptura da cápsula do cristalino por trauma (trauma ocular penetrante)
- Córtex residual após cirurgia de catarata (especialmente em caso de grande quantidade residual) 4)
- Ruptura espontânea e liquefação da catarata hipermadura
- Luxação do cristalino para o vítreo
Diabetes (IRR 1,87, IC 95% 1,84-1,90) e sexo feminino (IRR 1,14, IC 95% 1,12-1,15) foram relatados como fatores de risco para uveíte persistente pós-operatória 3). No diagnóstico de IPICS, é necessário excluir fragmentos residuais do cristalino, mau posicionamento da LIO e doenças oculares herpéticas 5).
Achados patológicos: Inflamação granulomatosa centrada no cristalino. Células epitelioides e células gigantes multinucleadas se acumulam ao redor do material do cristalino. Esse achado patológico é um importante ponto de diferenciação histológica da uveíte facolítica.
A prevalência geral de uveíte após cirurgia de catarata é de cerca de 1,1 a 1,8%, e a maioria é transitória e regride. Como a ocorrência de endoftalmite facoalérgica depende da suscetibilidade imunológica do indivíduo e da quantidade de material residual do cristalino, não ocorre em todos os casos.
4. Diagnóstico e métodos de exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e métodos de exame”Não há critérios diagnósticos claros4). Se, após cirurgia ou trauma com ruptura da cápsula do cristalino, surgirem sinais de iridociclite dentro de dias a semanas, e a presença de restos de cristalino for evidente, o diagnóstico pode ser estabelecido. A exposição de componentes do cristalino na câmara anterior e no vítreo é importante para o diagnóstico4).
Exames padrão
Seção intitulada “Exames padrão”- Exame com lâmpada de fenda: Confirmação de precipitados ceráticos gordurosos, fibrina, sinéquias posteriores da íris e restos de cristalino
- Tonometria: Avaliação de glaucoma secundário
- Gonioscopia: Verificação do mecanismo do glaucoma (presença de sinéquias anteriores periféricas)
- Exame bacteriológico do humor aquoso e vítreo: Diferenciação de endoftalmite infecciosa. Cultura bacteriana e PCR4)
- Ultrassonografia modo B: Exclusão de descolamento de retina e abscesso, e avaliação de opacidade vítrea anterior em casos de fundo não visível4)
- Exame histopatológico do humor aquoso: detecção de componentes do cristalino4)
- Western blot: a detecção de proteínas específicas do cristalino no humor aquoso pode auxiliar no diagnóstico2)
- Exame sistêmico: contagem de leucócitos, marcadores inflamatórios e glicemia geralmente estão normais4)
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”| Doença diferencial | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Endoftalmite bacteriana (pós-operatória aguda) | Dentro de poucos dias após a cirurgia. Hipópio e turvação vítrea intensos. Cultura positiva |
| Endoftalmite tardia por P. acnes | Semanas a meses após a cirurgia. Placa branca no saco capsular. Não pode ser descartada mesmo se a bactéria não for detectada |
| TASS | Dentro de 24 horas após a cirurgia. Edema corneano difuso. Não infeccioso |
| Oftalmia simpática | Após trauma ocular penetrante. Bilateral. Fundo em pôr do sol. Descolamento exsudativo da retina no fundo |
| Glaucoma facolítico | Poucos sinais inflamatórios, com aumento da pressão intraocular como principal característica. Desenvolve-se a partir de catarata hipermadura |
Na diferenciação da oftalmia simpática, é importante notar que a doença é unilateral e raramente causa descolamento exsudativo da retina 4).
A diferenciação é feita por cultura bacteriana e PCR do humor aquoso e vítreo. A detecção patológica de componentes do cristalino também é útil. A endoftalmite tardia por P. acnes muitas vezes não pode ser distinguida apenas pelos achados clínicos. Mesmo que a bactéria não seja identificada, a infecção não pode ser completamente descartada, sendo necessária uma avaliação abrangente. Se a infecção não puder ser descartada, considere a coleta de cultura e o uso de antibióticos.
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”O mais importante é diagnosticar e iniciar o tratamento precocemente na inflamação. Se houver grande quantidade de material do cristalino remanescente, a remoção cirúrgica desse material é essencial e o tratamento mais eficaz.
Tratamento cirúrgico (curativo)
Seção intitulada “Tratamento cirúrgico (curativo)”- Remoção do material do cristalino remanescente por facoemulsificação (PEA): Tratamento curativo. Primeira escolha em caso de grande quantidade remanescente.
- Extração intracapsular do cristalino (EICC) + vitrectomia anterior: Em caso de catarata hipermadura 4).
- Lavagem da câmara anterior + remoção completa do córtex residual: quando o controle da pressão intraocular é insatisfatório e os anti-inflamatórios são ineficazes 4)
- Se a quantidade de componentes cristalinos residuais for muito pequena, a cura pode ocorrer apenas com observação 4)
Anti-inflamação pré-operatória (tratamento de ponte) e terapia medicamentosa
Seção intitulada “Anti-inflamação pré-operatória (tratamento de ponte) e terapia medicamentosa”Os seguintes são usados durante o manejo pré-operatório e conservador.
| Etapa | Tratamento | Medicamento/Técnica |
|---|---|---|
| 1. Anti-inflamação pré-operatória | Esteroides + midriáticos + redutores da pressão intraocular | Betametasona 0,1% colírio (4-6 vezes ao dia), Atropina 1% colírio (1-2 vezes ao dia), Timolol 0,5% colírio (2 vezes ao dia) |
| 2. Tratamento curativo | Remoção cirúrgica do material lenticular residual | PEA ou ICCE ± vitrectomia anterior |
| 3. Manejo conservador | Quando se espera pequena quantidade residual e reabsorção espontânea | Administração tópica de corticosteroides (curto prazo). Evitar uso prolongado |
| 4. Casos refratários | Quando anti-inflamatórios e hipotensores são ineficazes | Lavagem da câmara anterior + remoção completa do córtex residual |
Detalhes de cada medicamento:
- Colírio de corticosteroide: Colírio de betametasona fosfato sódico a 0,1% (4 a 6 vezes ao dia)
- Injeção subconjuntival de corticosteroide: Para inflamação intensa (dexametasona 2 mg, etc.)
- Midriáticos: Colírio de sulfato de atropina a 1% (1 a 2 vezes ao dia) ou colírio de tropicamida a 0,5% (prevenção de sinéquias posteriores e manejo pupilar)
- Colírio betabloqueador: Maleato de timolol a 0,5% (2 vezes ao dia)
- Inibidores da anidrase carbônica: Colírio de cloridrato de dorzolamida a 1% (3 vezes ao dia) ou oral (acetazolamida 250 mg, 2 a 4 vezes ao dia)
Se a quantidade residual for pequena e a absorção espontânea for esperada, a observação com administração tópica de esteroides pode ser possível. No entanto, se uma grande quantidade de material do cristalino permanecer, a remoção cirúrgica é o tratamento definitivo, e o tratamento apenas com esteroides é insuficiente. O uso prolongado de esteroides apresenta riscos de efeitos colaterais, como aumento da pressão intraocular; portanto, se o efeito for insuficiente, a cirurgia deve ser considerada prontamente.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento”As proteínas do cristalino são encapsuladas dentro da cápsula do cristalino durante o período embrionário e existem como ‘antígenos sequestrados’ sem contato com o sistema imunológico. Após a ruptura da cápsula do cristalino, as proteínas do cristalino (principalmente α-cristalina, etc.) são expostas ao humor aquoso e ao vítreo, iniciando o mecanismo de desenvolvimento.
Fluxo da patologia:
- Ruptura da cápsula do cristalino (trauma, cirurgia, ruptura espontânea de catarata hipermadura) → exposição das proteínas do cristalino ao humor aquoso e ao vítreo
- A proteína do cristalino exposta desencadeia uma reação alérgica tipo III (reação de imunocomplexos)
- Deposição tecidual de imunocomplexos → ativação do complemento → infiltração de neutrófilos → dano tecidual
- Se prolongado, formação de granuloma por células epitelioides e células gigantes multinucleadas
- Inflamação granulomatosa se espalha para o trabeculado → obstrução do fluxo do humor aquoso → glaucoma secundário (glaucoma facoanafilático)
- Inflamação persistente → risco de formação de membrana ciclítica → perigo de descolamento de retina por tração
Diferença fisiopatológica da facólise: A facólise é uma reação em que macrófagos fagocitam proteínas cristalinas livres e obstruem fisicamente o trabeculado, não sendo uma reação alérgica tipo III. A inflamação granulomatosa de hipersensibilidade é mais intensa, com maior risco de inflamação prolongada e cronificação.
Esta doença é unilateral, e raramente causa descolamento exsudativo da retina no fundo de olho4). O fato de a inflamação permanecer unilateral é um importante ponto de diferenciação da oftalmia simpática, que é bilateral.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras”- A detecção de proteínas específicas do cristalino no humor aquoso por Western blot foi relatada como auxílio diagnóstico (Tanito et al. 2009)2). Na uveíte induzida por cristalino pós-traumática, a detecção de proteínas específicas do cristalino, como α-cristalina e β-cristalina, no humor aquoso pode fornecer auxílio diagnóstico objetivo.
- Dados epidemiológicos em larga escala do registro IRIS dos EUA (7.513.604 casos) sobre uveíte persistente pós-cirurgia de catarata (PUPPI): a incidência foi de 1,68%. Diabetes (IRR 1,87, IC 95% 1,84-1,90) e sexo feminino (IRR 1,14, IC 95% 1,12-1,15) foram identificados como fatores de risco para uveíte persistente pós-operatória3). Esses dados abrangem uveíte pós-cirurgia de catarata em geral, não apenas uveíte induzida por cristalino.
- Em relatos sobre diagnóstico e manejo da irite persistente idiopática pós-cirurgia de catarata (IPICS), foi proposto o conceito de irite persistente idiopática após exclusão de fragmentos residuais de cristalino, mau posicionamento de LIO e histórico de doença herpética ocular5).
- A frequência de uveíte crônica pós-operatória varia entre os relatos, sendo necessário atentar para diferenças nas definições e períodos de observação6).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
- Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
- Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
- Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.