Факоанафилактический увеит (Phacoanaphylactic Uveitis)

Факоанафилактический увеит — это персистирующий гранулематозный передний увеит, вызванный аллергической реакцией III типа (иммунокомплексной) на белки хрусталика.
Заболевание обычно развивается через 1–14 дней после повреждения капсулы хрусталика вследствие травмы, операции или перезрелой катаракты.
Характерны сальные преципитаты на задней поверхности роговицы (mutton-fat KP), что является важным дифференциальным признаком от факолитического увеита.
Заболевание одностороннее, не связано с полом, расой или HLA.
Установленных диагностических критериев нет; диагноз ставится клинически на основании анамнеза и признаков гранулематозного переднего увеита.
Хирургическое удаление хрусталикового вещества является радикальным лечением; при небольшом количестве остатков возможно местное применение стероидов.
Необходимо обратить внимание на риск развития вторичной глаукомы (факоанафилактической глаукомы).

1. Что такое факоанафилактический эндофтальмит

Факоанафилактический увеит (Phacoanaphylactic Uveitis; факоанафилактический эндофтальмит) — это персистирующий гранулематозный передний увеит, обусловленный аллергической реакцией III типа (иммунокомплексной) на белки хрусталика. Заболевание развивается как иммунный ответ на белки хрусталика, высвобождающиеся после повреждения капсулы хрусталика вследствие травмы или операции, спонтанного разрыва капсулы при зрелой катаракте или вывиха хрусталика в стекловидное тело. Чаще всего возникает через 1–14 дней после операции или травмы.

В англоязычной литературе также используется термин «Phacoanaphylactic Endophthalmitis», «Phacoanaphylaxis» или «Lens-induced Granulomatous Uveitis». Это одна из форм хрусталик-индуцированного увеита (lens-induced uveitis; LIU)¹⁾.

После экстракции катаракты может наблюдаться персистирующее воспаление. Согласно данным американского регистра IRIS (7 513 604 случая), частота персистирующего увеита после экстракции катаракты составила 1,68%³⁾.

Место данного заболевания среди хрусталик-индуцированных увеитов

Хрусталик-индуцированный увеит (LIU) подразделяется на три формы:

Факоанафилактический увеит (данное заболевание): аллергическая реакция III типа (иммунокомплексная). Характеризуется выраженным гранулематозным передним увеитом. Отличительный признак — сальные преципитаты на эндотелии роговицы. Может осложняться вторичной глаукомой.
Факолитический увеит: преобладает физическая блокада макрофагами. Воспалительные проявления относительно легкие. Негранулематозный или слабый гранулематоз.
Воспаление из-за остаточного хрусталикового вещества: острое воспаление, вызванное остатками коры после операции.

Данное заболевание принципиально отличается от факолитического увеита по иммунному механизму и патологическим находкам. Характерно сильное гранулематозное воспаление по типу III аллергической реакции (иммунокомплексный тип), и важным дифференциальным признаком является наличие сальных преципитатов.

Эпидемиология

Одностороннее поражение⁴⁾
Нет половых или расовых различий, нет связи с HLA⁴⁾
При спонтанном рассасывании чаще встречается у пожилых⁴⁾
Фон развития: через 1–14 дней после травмы или хирургического повреждения хрусталика, спонтанный разрыв капсулы при перезрелой катаракте, вывих хрусталика в стекловидное тело

Q Чем отличается эндофтальмит, вызванный гиперчувствительностью к хрусталику, от факолитического увеита?

Иммунные механизмы принципиально различны. Эндофтальмит, вызванный гиперчувствительностью к хрусталику, представляет собой выраженное гранулематозное воспаление по III типу аллергии (иммунокомплексный тип), для которого характерны сальные преципитаты на роговице. Факолитический увеит, напротив, обусловлен фагоцитозом свободного хрусталикового белка макрофагами с физической обструкцией трабекулярной сети; воспаление негранулематозное или слабо гранулематозное. Клинически наличие сальных преципитатов является важным признаком, позволяющим заподозрить гиперчувствительность.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Выраженная цилиарная инъекция
Боль в глазу (связанная с повышением внутриглазного давления)
Снижение остроты зрения

Клинические признаки

При факогенном увеите наблюдаются цилиарная инъекция, сальные преципитаты на задней поверхности роговицы, клетки и флер в передней камере, а также белок. Ниже сравниваются клинические особенности факогенного и факолитического увеита.

Характеристика	Факогенный увеит	Факолитический увеит
Иммунный механизм	Аллергия III типа (иммунокомплексный)	Фагоцитоз макрофагами и обструкция
Преципитаты на задней поверхности роговицы	Сальные KP (гранулематозные)	Мелкие KP (негранулематозные)
Воспаление передней камеры	Сильное (также фибрин и гипопион)	Легкая или умеренная
Механизм повышения внутриглазного давления	Воспалительная блокада трабекулярной сети	Физическая блокада макрофагами и белком
Время начала	Чаще всего через 1–14 дней после операции	Чаще спонтанно при зрелой катаракте

Другие основные клинические признаки:

Сальные преципитаты на эндотелии роговицы (mutton-fat KP): признак гранулематозного воспаления. Характерный признак данного заболевания⁴⁾
Цилиарная и конъюнктивальная инъекция (выраженная)⁴⁾
Воспаление передней камеры (клетки, увеличение белка)
Выпадение фибрина
Задние синехии
Гипопион (в тяжелых случаях)⁴⁾
Повышение внутриглазного давления (вторичная глаукома вследствие воспалительной блокады трабекулярной сети)
Помутнение стекловидного тела (при сильном воспалении)
При зрелой катаракте в передней камере могут наблюдаться блестящие вещества ⁴⁾
После операции по удалению катаракты в передней камере могут наблюдаться остатки ядра и коры хрусталика ⁴⁾

Q Через какое время после операции катаракты развивается заболевание?

Чаще всего через 1–14 дней после операции. Возможны поздние случаи, развитие в течение нескольких недель. При естественном разрыве капсулы зрелой катаракты сроки развития отличаются. Время развития также зависит от количества остаточных компонентов хрусталика и иммунной реактивности организма.

3. Причины и факторы риска

В норме белки хрусталика существуют как «секвестрированные антигены» (sequestered antigen). С момента заключения в капсулу хрусталика в эмбриональном периоде они не контактируют с иммунной системой. При повреждении капсулы хрусталика белки попадают в водянистую влагу и стекловидное тело, что вызывает аллергическую реакцию III типа (иммунокомплексную).

Основные факторы риска:

Травматическое повреждение капсулы хрусталика (проникающая травма глаза)
Остатки кортикальных масс после операции катаракты (особенно при значительном остатке) ⁴⁾
Спонтанный разрыв капсулы и лизис перезрелой катаракты
Вывих хрусталика в стекловидное тело

В качестве факторов риска послеоперационного персистирующего увеита сообщается о сахарном диабете (IRR 1,87, 95% ДИ 1,84–1,90) и женском поле (IRR 1,14, 95% ДИ 1,12–1,15) ³⁾. При диагностике IPICS необходимо исключить остатки хрусталика, неправильное положение ИОЛ, герпетические заболевания глаз и др. ⁵⁾.

Патологическая картина: гранулематозное воспаление с центром в хрусталике. Эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки скапливаются вокруг вещества хрусталика. Эта патологическая картина является важным гистологическим дифференциальным признаком от факолитического увеита.

Q Всегда ли развивается после операции катаракты?

Общая распространенность увеита после операции катаракты составляет около 1,1–1,8%, в большинстве случаев он транзиторный и проходит. Развитие факогенного эндофтальмита зависит от индивидуальной иммунной восприимчивости и количества остаточного вещества хрусталика, поэтому он возникает не во всех случаях.

4. Диагностика и методы обследования

Четких диагностических критериев нет⁴⁾. Если признаки иридоциклита появляются в течение нескольких дней или недель после разрыва капсулы хрусталика (например, при операции или травме) и наличие остаточных компонентов хрусталика очевидно, можно диагностировать данное заболевание. Для диагностики важно выявление экспозиции компонентов хрусталика в переднюю камеру и стекловидное тело⁴⁾.

Стандартные обследования

Биомикроскопия с щелевой лампой: выявление сальных преципитатов, фибрина, задних синехий, остаточного вещества хрусталика
Тонометрия: оценка вторичной глаукомы
Гониоскопия: уточнение механизма глаукомы (наличие периферических передних синехий)
Бактериологическое исследование водянистой влаги и стекловидного тела: дифференциальная диагностика с инфекционным эндофтальмитом. Бактериальный посев, ПЦР⁴⁾
В-режим ультразвукового сканирования: исключение отслойки сетчатки и абсцесса, оценка помутнений переднего стекловидного тела при невозможности осмотра глазного дна⁴⁾
Гистопатологическое исследование водянистой влаги: обнаружение компонентов хрусталика⁴⁾
Вестерн-блоттинг: выявление хрусталик-специфичных белков в водянистой влаге может помочь в диагностике²⁾
Общее обследование: количество лейкоцитов, маркеры воспаления и уровень глюкозы в крови обычно в норме⁴⁾

Дифференциальная диагностика

Дифференцируемое заболевание	Ключевые отличия
Бактериальный эндофтальмит (острый послеоперационный)	В течение нескольких дней после операции. Выраженный гипопион и помутнение стекловидного тела. Положительный посев
P. acnes поздний эндофтальмит	Через несколько недель-месяцев после операции. Белая бляшка на капсуле хрусталика. Невозможно исключить даже при отсутствии бактериологического подтверждения
TASS	В течение 24 часов после операции. Диффузный отек роговицы. Неинфекционный
Симпатическая офтальмия	После проникающей травмы глаза. Двустороннее. Глазное дно в виде заката. Экссудативная отслойка сетчатки на глазном дне
Факолитическая глаукома	Воспалительные проявления слабо выражены, преобладает повышение внутриглазного давления. Развивается из зрелой катаракты

При дифференциальной диагностике с симпатической офтальмией важными отличительными признаками являются односторонность поражения и редкость возникновения экссудативной отслойки сетчатки на глазном дне⁴⁾.

Q Как отличить от инфекционного эндофтальмита?

Дифференциация проводится с помощью бактериологического посева и ПЦР влаги передней камеры и стекловидного тела. Патологическое выявление компонентов хрусталика также полезно. Поздний эндофтальмит, вызванный P. acnes, часто невозможно диагностировать только на основании клинических данных. Даже если бактерии не обнаружены, инфекцию нельзя полностью исключить, поэтому необходима комплексная оценка. Если инфекция не исключена, после взятия посева следует рассмотреть применение антибиотиков.

5. Стандартные методы лечения

Наиболее важно диагностировать и начать лечение на ранней стадии воспаления. При значительном остатке компонентов хрусталика хирургическое удаление этих компонентов является обязательным и наиболее эффективным методом лечения.

Хирургическое лечение (радикальное лечение)

Удаление остаточного вещества хрусталика с помощью факоэмульсификации (ФЭК): радикальное лечение. Первый выбор при значительном остатке
Интракапсулярная экстракция хрусталика (ИЭХ) + передняя витрэктомия: при зрелой катаракте⁴⁾
Промывание передней камеры + полное удаление остатков кортекса: при плохом контроле внутриглазного давления и неэффективности противовоспалительных препаратов⁴⁾
При очень малом количестве остаточных хрусталиковых масс возможно излечение только под наблюдением⁴⁾

Предоперационное противовоспалительное лечение (мостовая терапия) и медикаментозная терапия

В предоперационном периоде и при консервативном ведении применяют следующее.

Этап	Лечение	Препараты/методы
1. Предоперационное противовоспалительное лечение	Стероиды + мидриатики + гипотензивные препараты	Бетаметазон 0,1% глазные капли (4–6 раз в день), атропин 1% глазные капли (1–2 раза в день), тимолол 0,5% глазные капли (2 раза в день)
2. Радикальное лечение	Хирургическое удаление остатков хрусталика	PEA или ICCE ± передняя витрэктомия
3. Консервативное ведение	При небольшом остатке и ожидании спонтанного рассасывания	Местное применение стероидов (кратковременно). Избегать длительного применения
4. Рефрактерные случаи	При неэффективности противовоспалительных и гипотензивных препаратов	Промывание передней камеры + полное удаление остатков коры

Подробная информация о каждом препарате:

Стероидные глазные капли: 0,1% раствор бетаметазона натрия фосфата (4–6 раз в день)
Субконъюнктивальная инъекция стероидов: при сильном воспалении (дексаметазон 2 мг и т.д.)
Мидриатики: 1% раствор атропина сульфата (1–2 раза в день) или 0,5% раствор тропикамида (для предотвращения задних синехий и контроля зрачка)
Бета-блокаторы в виде глазных капель: 0,5% тимолола малеат (2 раза в день)
Ингибиторы карбоангидразы: 1% дорзоламида гидрохлорид в виде глазных капель (3 раза в день) или перорально (ацетазоламид 250 мг 2–4 раза в день)

Q Можно ли вылечить только лекарствами?

Если остаточное количество невелико и можно ожидать естественного рассасывания, иногда возможно наблюдение с местным применением стероидов. Однако при большом количестве остаточных хрусталиковых масс хирургическое удаление является основным методом лечения, и только стероиды недостаточны. Длительное применение стероидов несет риск побочных эффектов, таких как повышение внутриглазного давления, поэтому при недостаточной эффективности следует рассмотреть операцию.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Хрусталиковые белки в эмбриональном периоде заключены в капсулу хрусталика и существуют как «секвестрированные антигены», не контактирующие с иммунной системой. После повреждения капсулы хрусталика хрусталиковые белки (в основном α-кристаллин и др.) попадают в водянистую влагу и стекловидное тело, что запускает механизм развития.

Последовательность патологического процесса:

Повреждение капсулы хрусталика (травма, операция, спонтанный разрыв капсулы при зрелой катаракте) → попадание хрусталиковых белков в водянистую влагу и стекловидное тело
На попавшие хрусталиковые белки возникает аллергическая реакция III типа (иммунокомплексная реакция)
Отложение иммунных комплексов в тканях → активация комплемента → инфильтрация нейтрофилов → повреждение тканей
При хронизации образуются гранулемы из эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток
Распространение гранулематозного воспаления на трабекулярную сеть → нарушение оттока водянистой влаги → вторичная глаукома (факоанафилактическая глаукома)
Персистирующее воспаление → риск образования циклитической мембраны → опасность тракционной отслойки сетчатки

Различие в патогенезе с факолитической глаукомой: Факолитическая глаукома представляет собой реакцию, при которой макрофаги фагоцитируют свободный хрусталиковый белок и физически блокируют трабекулярную сеть, и не является аллергической реакцией III типа. Гиперчувствительное гранулематозное воспаление более выражено, и риск затяжного/хронического течения воспаления выше.

Данное заболевание является односторонним, и экссудативная отслойка сетчатки на глазном дне возникает редко⁴⁾. Тот факт, что воспаление остается односторонним, является важным дифференциально-диагностическим признаком от симпатической офтальмии, которая поражает оба глаза.

7. Новейшие исследования и перспективы

Обнаружение специфических для хрусталика белков в водянистой влаге передней камеры методом вестерн-блоттинга описано в качестве вспомогательного диагностического метода (Tanito et al. 2009)²⁾. При посттравматическом факогенном увеите обнаружение специфических для хрусталика белков, таких как α-кристаллин и β-кристаллин, в водянистой влаге может обеспечить объективную диагностическую поддержку.
Крупномасштабные эпидемиологические данные из реестра IRIS США (7 513 604 случая) по персистирующему послеоперационному увеиту после катаракты (PUPPI): частота составила 1,68%. Факторами риска персистирующего послеоперационного увеита были определены сахарный диабет (IRR 1,87, 95% ДИ 1,84–1,90) и женский пол (IRR 1,14, 95% ДИ 1,12–1,15)³⁾. Следует отметить, что эти данные относятся ко всем случаям послеоперационного увеита после катаракты, а не только к факогенному увеиту.
В отчете о диагностике и ведении персистирующего послеоперационного ирита (IPICS: идиопатический персистирующий ирит после операции катаракты) предложена концепция идиопатического персистирующего ирита после исключения остатков хрусталика, неправильного положения ИОЛ и герпетических заболеваний глаз в анамнезе⁵⁾.
Частота хронического послеоперационного увеита варьирует в зависимости от исследования, что требует внимания к различиям в определениях и периодах наблюдения⁶⁾.

8. Список литературы

Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.