التهاب عنبیه فاکوآنافیلاکتیک (Phacoanaphylactic Uveitis)

التهاب داخلی چشم ناشی از حساسیت به عدسی، یک یووئیت قدامی گرانولوماتوز مزمن ناشی از آلرژی نوع III (کمپلکس ایمنی) به پروتئین عدسی است.
معمولاً ۱ تا ۱۴ روز پس از آسیب، جراحی یا پارگی کپسول عدسی ناشی از آب مروارید پیشرفته رخ می‌دهد.
رسوبات خلفی قرنیه‌ای شبیه چربی خوک (mutton-fat KP) مشخصه هستند و نکته تمایز مهم با یووئیت فاکولیتیک محسوب می‌شوند.
به صورت یک طرفه بروز می‌کند و ارتباطی با جنسیت، نژاد یا HLA ندارد.
معیار تشخیصی قطعی وجود ندارد و بر اساس سابقه بیماری و یافته‌های یووئیت قدامی گرانولوماتوز تشخیص بالینی داده می‌شود.
برداشت جراحی اجزای عدسی درمان اساسی است و در صورت باقی‌ماندن مقدار کم، با تجویز موضعی استروئید مدیریت می‌شود.
باید به عارضه گلوکوم ثانویه (گلوکوم فاکوآنافیلاکتیک) توجه داشت.

1. اندوفتالمیت حساسیت به عدسی چیست؟

التهاب عنبیه فاکوآنافیلاکتیک (یووئیت فاکوآنافیلاکتیک؛ اندوفتالمیت فاکوآنافیلاکتیک) یک یووئیت قدامی گرانولوماتوز مزمن ناشی از آلرژی نوع III (کمپلکس ایمنی) به پروتئین عدسی است. این بیماری در پاسخ ایمنی به پروتئین عدسی که پس از آسیب کپسول عدسی ناشی از تروما یا جراحی، پارگی خودبه‌خودی آب‌مروارید پیری، یا عدسی دررفته به زجاجیه نشت می‌کند، ایجاد می‌شود. معمولاً 1 تا 14 روز پس از جراحی یا تروما بروز می‌کند.

در متون انگلیسی به عنوان «اندوفتالمیت فاکوآنافیلاکتیک»، «فاکوآنافیلاکسی» و «یووئیت گرانولوماتوز ناشی از عدسی» نیز شناخته می‌شود. این بیماری یکی از انواع یووئیت ناشی از عدسی (LIU) است ¹⁾.

التهاب ممکن است پس از جراحی آب‌مروارید ادامه یابد. در رجیستری IRIS ایالات متحده (7,513,604 مورد)، بروز یووئیت پایدار پس از جراحی آب‌مروارید 1.68٪ گزارش شده است ³⁾.

جایگاه این بیماری در یووئیت ناشی از عدسی

یووئیت ناشی از عدسی (LIU) به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شود:

یووئیت فاکوآنافیلاکتیک (بیماری حاضر): آلرژی نوع III (کمپلکس ایمنی). یووئیت قدامی گرانولوماتوز شدید. مشخصه آن رسوبات چربی‌مانند (mutton-fat KP) است. ممکن است با گلوکوم ثانویه همراه شود.
یووئیت فاکولیتیک: انسداد فیزیکی توسط ماکروفاژها غالب است. یافته‌های التهابی نسبتاً خفیف هستند. غیرگرانولوماتوز تا گرانولوماتوز ضعیف.
التهاب ناشی از مواد باقی‌مانده عدسی: التهاب حاد ناشی از باقی‌مانده قشر عدسی پس از جراحی.

این بیماری از نظر مکانیسم ایمنی و یافته‌های پاتولوژیک با یووئیت فاکولیتیک تفاوت اساسی دارد. التهاب گرانولوماتوز شدید ناشی از آلرژی نوع III (کمپلکس ایمنی) مشخصه آن است و وجود یا عدم وجود KP چربی‌مانند یک نکته افتراقی مهم است.

همه‌گیرشناسی

به صورت یک‌طرفه بروز می‌کند⁴⁾
بدون تفاوت جنسیتی، نژادی، یا ارتباط با HLA⁴⁾
علت ذوب خودبه‌خودی عمدتاً در افراد مسن شایع است⁴⁾
زمینه بروز: ۱ تا ۱۴ روز پس از آسیب عدسی ناشی از تروما یا جراحی، پارگی خودبه‌خودی کپسول در آب‌مروارید بیش از حد رسیده، عدسی دررفته به زجاجیه

Q تفاوت اندوفتالمیت فاکوآنافیلاکتیک و یووئیت فاکولیتیک چیست؟

مکانیسم ایمنی اساساً متفاوت است. اندوفتالمیت فاکوآنافیلاکتیک یک التهاب گرانولوماتوز شدید ناشی از آلرژی نوع III (کمپلکس ایمنی) است که با KP چربی‌مانند مشخص می‌شود. در مقابل، یووئیت فاکولیتیک به دلیل فاگوسیتوز پروتئین‌های آزاد عدسی توسط ماکروفاژها و انسداد فیزیکی ترابکولوم ایجاد می‌شود و التهاب غیرگرانولوماتوز تا گرانولوماتوز خفیف است. از نظر بالینی، وجود KP چربی‌مانند یافته مهمی برای شک به حساسیت است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

پرخونی مژگانی (قابل توجه)
درد چشم (همراه با افزایش فشار داخل چشم)
کاهش دید

یافته‌های بالینی

در یووئیت ناشی از حساسیت به عدسی، پرخونی مژگانی، رسوبات چربی‌مانند پشت قرنیه، ذرات ریز در اتاق قدامی و پروتئین مشاهده می‌شود. در زیر ویژگی‌های بالینی یووئیت ناشی از حساسیت به عدسی و یووئیت ناشی از حل شدن عدسی مقایسه شده است.

ویژگی	حساسیت به عدسی	حل شدن عدسی
مکانیسم ایمنی	آلرژی نوع III (کمپلکس ایمنی)	فاگوسیتوز و انسداد توسط ماکروفاژها
رسوبات پشت قرنیه	KP چربی مانند (گرانولوماتوز)	KP ریز (غیر گرانولوماتوز)
التهاب اتاق قدامی	شدید (همراه با فیبرین و چرک)	خفیف تا متوسط
مکانیسم افزایش فشار چشم	انسداد التهابی ترابکولار	انسداد فیزیکی توسط ماکروفاژها و پروتئین
زمان شروع	اغلب ۱ تا ۱۴ روز پس از جراحی	شروع خودبه‌خودی در آب مروارید بیش‌رس شایع است

سایر یافته‌های بالینی اصلی:

رسوبات چربی‌مانند پشت قرنیه (mutton-fat KP): نشانه التهاب گرانولوماتوز. یافته مشخصه این بیماری⁴⁾
پرخونی مژگانی و ملتحمه (قابل توجه)⁴⁾
التهاب اتاق قدامی (افزایش سلول‌ها و پروتئین در اتاق قدامی)
رسوب فیبرین
چسبندگی خلفی عنبیه
آمپیم اتاق قدامی (موارد شدید) ⁴⁾
افزایش فشار داخل چشم (گلوکوم ثانویه به دلیل انسداد التهابی ترابکول)
کدورت زجاجیه (در صورت التهاب شدید)
در آب مروارید بیش از حد رسیده، مواد درخشان در اتاق قدامی دیده می‌شود⁴⁾
پس از جراحی آب مروارید، هسته و قشر باقی‌مانده عدسی در اتاق قدامی مشاهده می‌شود⁴⁾

Q پس از جراحی آب مروارید، چه مدت طول می‌کشد تا بروز کند؟

بیشتر موارد ۱ تا ۱۴ روز پس از جراحی رخ می‌دهد. موارد دیررس نیز وجود دارد و ممکن است تا چند هفته پس از جراحی بروز کند. در مواردی که علت پارگی خودبه‌خودی کپسول عدسی در آب مروارید بیش از حد رسیده باشد، زمان بروز متفاوت است. زمان بروز به میزان باقی‌مانده اجزای عدسی و واکنش ایمنی فرد نیز بستگی دارد.

۳. علل و عوامل خطر

پروتئین عدسی به طور طبیعی به عنوان «آنتی‌ژن جدا شده» (sequestered antigen) از نظر ایمنی وجود دارد. از زمان محصور شدن در کپسول عدسی در دوران جنینی، با سیستم ایمنی تماس نداشته است. هنگامی که کپسول عدسی آسیب می‌بیند و پروتئین عدسی در معرض زلالیه و زجاجیه قرار می‌گیرد، واکنش آلرژیک نوع III (نوع کمپلکس ایمنی) ایجاد می‌شود.

عوامل خطر اصلی:

پارگی کپسول عدسی به دلیل ضربه (ترومای نافذ چشم)
بقایای کورتکس پس از جراحی آب مروارید (به ویژه در موارد باقی‌مانده زیاد) ⁴⁾
پارگی خودبه‌خودی و ذوب عدسی در آب مروارید بیش از حد رسیده
دررفتگی عدسی به داخل زجاجیه

عوامل خطر برای یووئیت مزمن پس از جراحی شامل دیابت (IRR 1.87، 95% CI 1.84-1.90) و جنسیت زن (IRR 1.14، 95% CI 1.12-1.15) گزارش شده است ³⁾. در تشخیص IPICS، باید قطعات باقی‌مانده عدسی، ناهنجاری موقعیت IOL و بیماری‌های هرپسی چشم را رد کرد ⁵⁾.

یافته‌های پاتولوژی: التهاب گرانولوماتوز متمرکز بر عدسی. سلول‌های اپیتلیوئید و سلول‌های غول‌پیکر چند هسته‌ای در اطراف مواد عدسی تجمع می‌یابند. این یافته پاتولوژیک یک نکته تمایز بافتی مهم با یووئیت ناشی از حل شدن عدسی است.

Q آیا پس از جراحی آب مروارید همیشه رخ می‌دهد؟

شیوع کلی یووئیت پس از جراحی آب مروارید حدود ۱.۱ تا ۱.۸٪ است و بسیاری از موارد گذرا بوده و برطرف می‌شوند. بروز اندوفتالمیت ناشی از حساسیت به عدسی به حساسیت ایمنی فرد و مقدار مواد عدسی باقی‌مانده بستگی دارد، بنابراین در همه موارد رخ نمی‌دهد.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیار تشخیصی قطعی وجود ندارد⁴⁾. اگر پس از پارگی کپسول عدسی ناشی از جراحی یا ضربه، طی چند روز تا چند هفته علائم ایریدوسیکلیت (التهاب عنبیه و جسم مژگانی) ایجاد شود و وجود مواد عدسی باقی‌مانده آشکار باشد، می‌توان این بیماری را تشخیص داد. قرار گرفتن مواد عدسی در اتاق قدامی و زجاجیه از نظر تشخیصی مهم است⁴⁾.

آزمایش‌های استاندارد

معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): تأیید وجود رسوبات چربی‌مانند (KP)، فیبرین، چسبندگی عنبیه به عدسی (سینشیای خلفی) و باقیمانده مواد عدسی
اندازه‌گیری فشار چشم: ارزیابی گلوکوم ثانویه
گونیوسکوپی: تأیید مکانیسم گلوکوم (وجود یا عدم وجود چسبندگی عنبیه به قرنیه)
بررسی باکتریولوژیک زلالیه و زجاجیه: افتراق از اندوفتالمیت عفونی. کشت باکتری و PCR⁴⁾
سونوگرافی مد B: در مواردی که نمای فوندوس قابل مشاهده نیست، برای رد جداشدگی شبکیه و آبسه و ارزیابی کدورت زجاجیه قدامی ⁴⁾
بررسی پاتولوژیک مایع اتاق قدامی: تشخیص اجزای عدسی ⁴⁾
روش وسترن بلات: تشخیص پروتئین اختصاصی عدسی در مایع اتاق قدامی می‌تواند به تشخیص کمک کند²⁾
معاینه سیستمیک: تعداد گلبول‌های سفید، نشانگرهای التهابی و قند خون معمولاً طبیعی هستند⁴⁾

تشخیص افتراقی

بیماری‌های افتراقی	نکات افتراقی
اندوفتالمیت باکتریایی (نوع حاد پس از جراحی)	طی چند روز پس از جراحی. آمپیم اتاق قدامی و کدورت زجاجیه شدید. کشت مثبت
اندوفتالمیت دیررس P. acnes	چند هفته تا چند ماه پس از جراحی. پلاک سفید کپسول عدسی. حتی در صورت عدم اثبات باکتری، نمی‌توان آن را رد کرد
TASS	ظرف ۲۴ ساعت پس از جراحی. ادم منتشر قرنیه. غیرعفونی
افتالمی سمپاتیک	پس از ترومای نافذ چشمی. دوطرفه. فوندوس غروب آفتابی. جداشدگی اگزوداتیو شبکیه در فوندوس
گلوکوم فاکولیتیک	افزایش فشار چشم با علائم التهابی کم. ناشی از آب‌مروارید بیش از حد رسیده

در افتراق از افتالمی سمپاتیک، یک طرفه بودن و نادر بودن ایجاد جداشدگی اگزوداتیو شبکیه در فوندوس نکات افتراقی مهمی هستند⁴⁾.

Q چگونه از اندوفتالمیت عفونی افتراق داده می‌شود؟

با کشت باکتریایی و PCR زجاجیه و مایع اتاق قدامی افتراق داده می‌شود. تشخیص پاتولوژیک اجزای عدسی نیز مفید است. اندوفتالمیت تأخیری ناشی از P. acnes اغلب تنها با یافته‌های بالینی قابل تشخیص نیست. حتی اگر باکتری اثبات نشود، عفونت را نمی‌توان به طور کامل رد کرد، بنابراین قضاوت جامع لازم است. در صورت عدم رد عفونت، پس از نمونه‌گیری برای کشت، آنتی‌بیوتیک نیز در نظر گرفته می‌شود.

5. روش‌های درمان استاندارد

تشخیص و شروع درمان در مراحل اولیه التهاب بسیار مهم است. اگر مقدار زیادی از اجزای عدسی باقی مانده باشد، برداشتن جراحی اجزای عدسی ضروری و مؤثرترین درمان است.

درمان جراحی (درمان ریشه‌ای)

برداشتن مواد باقی‌مانده عدسی با فیکوامولسیفیکاسیون (PEA): درمان ریشه‌ای. انتخاب اول در صورت باقی‌ماندن مقدار زیاد
استخراج داخل کپسولی عدسی (ICCE) + ویترکتومی قدامی: در موارد آب مروارید بیش از حد رسیده ⁴⁾
شستشوی اتاق قدامی + برداشتن کامل قشر باقی‌مانده: در صورت کنترل ضعیف فشار داخل چشم یا عدم پاسخ به داروهای ضدالتهاب ⁴⁾
در صورت باقی‌ماندن مقدار بسیار کمی از اجزای عدسی، ممکن است تنها با پیگیری بهبود یابد ⁴⁾

ضدالتهاب قبل از عمل (درمان پل) و درمان دارویی

موارد زیر در طول مدیریت قبل از عمل و محافظه‌کارانه استفاده می‌شوند.

مرحله	محتوای درمان	دارو/روش
1. ضدالتهاب قبل از عمل	استروئید + داروی گشادکننده مردمک + داروی کاهش‌دهنده فشار چشم	بتامتازون 0.1% قطره چشمی (4-6 بار در روز)، آتروپین 1% قطره چشمی (1-2 بار در روز)، تیمولول 0.5% قطره چشمی (2 بار در روز)
2. درمان قطعی	برداشتن جراحی مواد عدسی باقی‌مانده	PEA یا ICCE ± ویترکتومی قدامی
3. مدیریت محافظه‌کارانه	زمانی که مقدار کمی باقی‌مانده و انتظار جذب خودبه‌خودی می‌رود	تجویز موضعی استروئید (مدت کوتاه). از تجویز طولانی مدت خودداری کنید.
4. موارد مقاوم	عدم پاسخ به داروهای ضدالتهاب و کاهش‌دهنده فشار	شستشوی اتاق قدامی + برداشت کامل کورتکس باقی‌مانده

جزئیات هر دارو:

قطره استروئیدی: قطره چشمی بتامتازون سدیم فسفات 0.1% (4 تا 6 بار در روز)
تزریق زیر ملتحمه استروئید: در صورت التهاب شدید (دگزامتازون 2 میلی‌گرم و غیره)
داروهای میدریاتیک: قطره چشمی آتروپین سولفات ۱٪ (۱-۲ بار در روز) یا قطره چشمی تروپیکامید ۰٫۵٪ (برای جلوگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی و مدیریت مردمک)
قطره بتا بلوکر: تیمولول مالئات 0.5% (دو بار در روز)
مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز: قطره چشمی دورزولامید هیدروکلراید ۱٪ (۳ بار در روز) یا خوراکی (استازولامید ۲۵۰ میلی‌گرم ۲ تا ۴ بار در روز)

Q آیا با دارو به تنهایی قابل درمان است؟

در مواردی که مقدار باقیمانده کم است و جذب خودبه‌خودی انتظار می‌رود، می‌توان با تجویز موضعی استروئید بیمار را تحت نظر داشت. با این حال، اگر اجزای عدسی به مقدار زیاد باقی مانده باشند، درمان اساسی برداشت جراحی است و درمان تنها با استروئید کافی نیست. استفاده طولانی‌مدت از استروئید خطر عوارضی مانند افزایش فشار چشم را به همراه دارد، بنابراین در صورت عدم اثربخشی کافی، باید سریعاً جراحی در نظر گرفته شود.

۶. فیزیولوژی پاتولوژیک و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پروتئین عدسی در دوران جنینی درون کپسول عدسی محصور شده و به عنوان «آنتی‌ژن جدا شده» (sequestered antigen) وجود دارد که با سیستم ایمنی تماس ندارد. پس از آسیب به کپسول عدسی، پروتئین عدسی (عمدتاً آلفا کریستالین و غیره) در معرض زلالیه و زجاجیه قرار می‌گیرد و مکانیسم بروز بیماری آغاز می‌شود.

روند پاتولوژیک:

آسیب به کپسول عدسی (تروما، جراحی، پارگی خودبه‌خودی آب مروارید بیش از حد رسیده) ← قرار گرفتن پروتئین عدسی در معرض زلالیه و زجاجیه
در برابر پروتئین عدسی در معرض قرار گرفته، واکنش آلرژیک نوع III (واکنش کمپلکس ایمنی) ایجاد می‌شود.
رسوب کمپلکس‌های ایمنی در بافت → فعال شدن کمپلمان → نفوذ نوتروفیل‌ها → آسیب بافتی
در صورت تداوم، تشکیل گرانولوم توسط سلول‌های اپیتلیوئید و سلول‌های غول‌پیکر چند هسته‌ای
گسترش التهاب گرانولوماتوز به ترابکول → اختلال در خروج زلالیه → گلوکوم ثانویه (گلوکوم فاکوآنافیلاکتیک)
ادامه التهاب → خطر تشکیل غشای سیکلیتیک → خطر جداشدگی شبکیه کششی

تفاوت پاتوفیزیولوژیک با گلوکوم فاکولیتیک: در گلوکوم فاکولیتیک، ماکروفاژها پروتئین آزاد شده عدسی را فاگوسیتوز کرده و ترابکول را به صورت فیزیکی مسدود می‌کنند که یک واکنش آلرژیک نوع III نیست. التهاب گرانولوماتوز حساسیتی شدیدتر بوده و خطر تداوم و مزمن شدن التهاب بیشتر است.

این بیماری یک طرفه است و به ندرت باعث جداشدگی شبکیه اگزوداتیو در فوندوس می‌شود⁴⁾. یک طرفه ماندن التهاب یک نکته افتراقی مهم از افتالمی سمپاتیک است که دو طرفه رخ می‌دهد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

تشخیص پروتئین‌های اختصاصی عدسی در زلالیه با روش وسترن بلات به عنوان کمک تشخیصی گزارش شده است (Tanito et al. 2009)²⁾. در یووئیت ناشی از عدسی پس از ضربه، تشخیص پروتئین‌های اختصاصی عدسی مانند α-کریستالین و β-کریستالین در زلالیه می‌تواند به تشخیص عینی کمک کند.
داده‌های اپیدمیولوژیک بزرگ از رجیستری IRIS ایالات متحده (7,513,604 مورد) در مورد یووئیت پایدار پس از جراحی آب مروارید (PUPPI): میزان بروز 1.68% بود. دیابت (IRR 1.87, 95% CI 1.84-1.90) و جنسیت زن (IRR 1.14, 95% CI 1.12-1.15) به عنوان عوامل خطر برای یووئیت پایدار پس از جراحی شناسایی شدند³⁾. لازم به ذکر است که این داده‌ها محدود به یووئیت ناشی از عدسی نبوده و شامل تمام موارد یووئیت پس از جراحی آب مروارید می‌شود.
در گزارش‌های مربوط به تشخیص و مدیریت عنبیه پایدار پس از جراحی (IPICS: idiopathic persistent iritis after cataract surgery)، مفهوم عنبیه پایدار ایدیوپاتیک پس از رد قطعات باقی‌مانده عدسی، ناهنجاری موقعیت IOL و سابقه بیماری هرپسی چشم مطرح شده است⁵⁾.
فراوانی یووئیت مزمن پس از جراحی بسته به گزارش‌ها متفاوت است و باید به تفاوت‌های تعریف و دوره پیگیری توجه کرد ⁶⁾.

8. منابع

Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.